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¿Cómo influye el tipo de analgesia utilizado en cirugía mayor abdominal laparoscópica en el dolor agudo postoperatorio?; revisión sistemática y metanálisis en red

¿Cómo influye el tipo de analgesia utilizado en cirugía mayor abdominal laparoscópica en el dolor agudo postoperatorio?; revisión sistemática y metanálisis en red

Autora principal: Aurora Callau Calvo

Vol. XV; nº 8; 318

How does the type of analgesia used in major laparoscopic abdominal surgery influence acute postoperative pain?; systematic review and network meta-analysis

Fecha de recepción: 21/03/2020

Fecha de aceptación: 23/04/2020

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 8 –  Segunda quincena de Abril de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 8; 318

AUTORES:

Aurora Callau Calvo1, Patricia García-Consuegra Tirado1, María Badel Rubio2, Marta Pedraz Natalías2, Maranta Peiro Chamarro3, Victoria de Poo Rodríguez1, Salvador Bello Franco2

1 MIR Anestesiología y Reanimación Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza)

2 FEA Anestesiología y Reanimación Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza)

3 MIR Cuidados Intensivos Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza)

RESUMEN

Con este trabajo se ha pretendido valorar las diferencias en el dolor agudo postoperatorio después de una cirugía abdominal por vía laparoscópica, según la utilización como método analgésico de; catéter epidural, opioides intravenosos, bloqueo del plano transverso del abdomen, bloqueo oblicuo superior o infiltración de los puertos quirúrgicos con anestésico local. El objetivo primario del estudio ha sido la diferencia en el consumo de opiáceos en las primeras 24h postoperatorias. Como objetivo secundario se ha observado el dolor en reposo medido con la escala visual analógica (VAS) en distintos puntos del tiempo (0-2 horas, 3-6 horas, primeras 24 horas).

El metaanálisis incluye 26 ECA con un total de 1559 pacientes. En la diferencia en el consumo de opiáceos en las primeras 24h postoperatorias se observa que el único tratamiento para el que se encontraron diferencias estadísticamente significativas fue el catéter epidural [Diferencia de medias estandarizada (SMD) = -2.10, IC95% (-3.81; -0.39), P-Score 0.963]. En cuanto al dolor agudo postoperatorio, el catéter epidural torácico observó diferencias estadísticamente significativas respecto a placebo en los tres puntos del tiempo observados (0-2 horas, 3-6 horas, primeras 24 horas. Además, el bloqueo del oblicuo superior también presentó resultados en el VAS en las primeras 24 horas.

El catéter epidural torácico disminuye el consumo de opiáceos en 24 horas y el dolor agudo postoperatorio, siendo la alternativa más adecuada para el control analgésico postoperatorio en cirugía mayor abdominal laparoscópica.

PALABRAS CLAVE: consumo opioides, cirugía abdominal, laparoscopia

ABSTRACT

This article tries to assess the differences in acute postoperative pain after laparoscopic abdominal surgery, according to the use of the analgesic method of; epidural catheter, intravenous opioids, blockage of the transverse plane of the abdomen, superior oblique blockage, or infiltration of the surgical ports with local anesthetic. The primary outcome of the study was the difference in the consumption of opioids in the first 24 postoperative hours. As a secondary outcome, pain at rest measured with the visual analogue scale (VAS) was observed at different points in time (0-2 hours, 3-6 hours, first 24 hours).

This meta-analysis includes 26 randomized clinical trials (RCTs) with 1559 patients. In the difference in opioid consumption in the first 24 hours postoperatively, the only treatment for which statistically significant differences were found was the epidural catheter [Standardized mean difference (SMD) = -2.10, 95% CI (-3.81; – 0.39), P-Score 0.963]. Regarding postoperative acute pain, thoracic epidural catheter observed statistically significant differences with respect to placebo at the three observed time points (0-2 hours, 3-6 hours, first 24 hours. In addition, superior oblique subcostal transversus abdominal plane block also presented results in the VAS in the first 24 hours.

Thoracic epidural catheter reduces opioid consumption in 24 hours and acute postoperative pain, being the most suitable alternative for postoperative analgesic control in major laparoscopic abdominal surgery.

KEY WORDS:  opioid consumption, abdominal surgery, laparoscopic

INTRODUCCIÓN

El objetivo del trabajo ha sido valorar, según la evidencia disponible en la literatura publicada hasta la fecha, si existe diferencia en el consumo de opiáceos en las primeras 24h postoperatorias según el método de analgesia utilizado (medido en bioequivalentes de morfina intravenosa), en cualquier cirugía mayor abdominal llevada a cabo por vía laparoscópica. Éste objetivo ha sido la variable primaria del estudio. Se consideró como variable secundaria el dolor en reposo medido con la escala visual analógica (VAS) en distintos puntos del tiempo (0-2 horas, 3-6 horas, primeras 24 horas), para así determinar cuál es el mejor método analgésico para este tipo de intervenciones.

            La hipótesis inicial a partir de la cual se ha realizado el estudio es la no existencia de diferencias significativas entre los distintos tratamientos utilizados (no placebo) para el consumo de opiáceos en las primeras 24 horas postoperatorias en cirugía mayor abdominal por vía laparoscópica.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se eligió el diseño de un metaanálisis en red ya que permite incorporar información procedente de comparaciones directas e indirectas. Estas comparaciones examinan los efectos de distintos tratamientos y permiten sintetizar la evidencia procedente de estudios disponibles sobre nuestro tema de interés en el marco de una revisión sistemática previa.

El estudio se desarrolló durante el periodo que transcurre desde septiembre del 2019 hasta enero de 2020. De acuerdo con la metodología PRISMA(1), se realizó una búsqueda bibliográfica en el mes de septiembre de 2019, que se completó en diciembre de ese mismo año para incorporar posibles nuevas publicaciones útiles para nuestro análisis.

En primer lugar, se realizó una revisión sistemática sobre distintas modalidades de analgesia en cirugía mayor abdominal por vía laparoscópica. Se siguieron las recomendaciones establecidas por PRISMA para la elaboración de metaanálisis y revisiones sistemáticas(1).

Se incluyeron los Ensayos Clínicos Aleatorizados (ECA) y las Revisiones Sistemáticas en los que se analizan distintos tipos de analgesia en cirugía mayor abdominal laparoscópica, o se analiza una intervención comparándola con placebo o no intervención.

No se realizó una evaluación del riesgo de sesgo de publicación en los estudios incluidos en la revisión debido a la falta de métodos para evaluar el riesgo de sesgo de publicación en los NMA.

Los criterios de inclusión no discriminaban en exceso la selección de trabajos. Todos los trabajos con pacientes adultos, sometidos a cirugía mayor abdominal por vía laparoscópica, fueron incorporados para nuestro estudio. No se tuvo en cuenta si se trataba de cirugía electiva o de urgencia o si la intervención se realizaba antes, durante o después de la cirugía. Se detallan más concretamente a continuación:

Criterios de inclusión

  • Pacientes >18 años.
  • Cirugía abdominal por vía laparoscópica.
  • No se limitaron los estudios en función del riesgo quirúrgico.
  • No se restringieron la búsqueda por fecha de publicación.
  • No se limitaron revistas por su idioma, factor de impacto o por situación en el cuartil.

Los estudios en los que se valoraba el efecto del TAP fueron aceptados fuera cual fuese el método usado para localizar el sitio de infiltración, el tipo de anestésico local, si era realizado antes o después de la cirugía, o si era efectuado por el anestesista o por el cirujano.

Los estudios en los que se valoraba el catéter epidural fueron aceptados también en independencia del fármaco utilizado y sus dosis, del nivel de localización del catéter y de tiempo de permanencia del mismo.

En cuanto a los trabajos sobre la analgesia por vía intravenosa se recogieron aquellos estudios que la administraban mediante un dispositivo de analgesia controlada por paciente (PCA) y los que la administraban de forma sistemática o a demanda por el anestesista o el personal de enfermería.

Criterios de exclusión

  • Comparación de dosis diferentes de un fármaco para una misma intervención (si compara dos dosis distintas de opioides entre sí, o si compara dos dosis distintas de cualquier tipo de analgesia a estudio).
  • Cirugía mayor abdominal abierta.
  • Se asumió la vía de abordaje abierta cuando el trabajo no lo especificaba.
  • Comparación de alternativas analgésicas en cirugía abierta versus laparoscópica.
  • Estudios que usaban la analgesia para el control del dolor crónico a raíz de un postoperatorio.

Tipos de intervenciones (TAP, Catéter, Opioides) y comparador

Se evalúa la analgesia en cirugía mayor abdominal por vía laparoscópica donde se compara el uso de diferentes alternativas para la analgesia intraoperatoria, entre las que se incluyen opioides intravenosos, bloqueo del plano transverso del abdomen (TAP), catéter epidural torácico, infiltración de puertos, etc., así como la no intervención o placebo.

  • TAP versus placebo/no intervención
  • TAP versus catéter epidural
  • TAP versus analgesia intravenosa sistémica
  • Catéter epidural versus analgesia intravenosa sistémica
  • Catéter epidural versus placebo/no intervención
  • Analgesia sistémica intravenosa versus placebo/no intervención

Tipos de medidas

            Los datos fueron recogidos de manera distinta según el criterio de cada autor, por lo que se han llevado a cabo diversas técnicas de unificación de los distintos parámetros para poder realizar el estudio estadístico como por ejemplo la utilización de tablas de bioequivalencias de opioides(2). Los métodos de recogida de datos utilizados en las diversas publicaciones analizadas que han sido incluidos en el presente estudio son los siguientes:

  • Consumo de opioides postoperatorios, por vía oral o intravenosa, durante un período de tiempo determinado (24-48 horas) en el postoperatorio inmediato.
  • Número de participantes que usaron/no usaron analgesia opioidea adicional en el postoperatorio.
  • Puntuaciones según la escala EVA del dolor en reposo, según lo definido por los autores en el estudio, y en distintos intervalos de tiempo.
  • Cuando se realizaba la intervención antes de la cirugía; consumo total de opioides intraoperatorios.
  • Duración de la analgesia postoperatoria, medida como el tiempo hasta el primer rescate adicional de analgesia.

Se llevaron a cabo búsquedas en US NATIONAL LIBRARY OF MEDICINE DATABASE (Medline), PubMed, Embase, y la Cochrane Library. Se realizaron diferentes estrategias de búsqueda para identificar los estudios que cumplieran los criterios de inclusión.

En la primera búsqueda se usó una combinación de los siguientes términos [Analgesia] (Mesh) AND [Abdominal Surgery] (Mesh) AND [Laparoscopic] (Mesh) obteniendo 351 resultados con fecha de septiembre de 2019.  Una última actualización se realizó en febrero del 2020 con éstos mismos términos (494 resultados) para incorporar nuevos artículos de interés. Además de eso, se usaron los siguientes términos Mesh “postoperative pain” y “laparoscopic surgery” para completar la búsqueda. Sólo los Ensayos Clínicos Aleatorizados (ECA) y Revisiones sistemáticas fueron seleccionados.

También se realizó un examen manual de las referencias bibliográficas de los artículos seleccionados, y se revisaron los títulos propuestos por PubMed como artículos similares para identificar las posibles publicaciones de interés.

Para analizar la eficacia analgésica, cada estudio extraía los datos de una manera distinta. Las formas más frecuentes de análisis de los mismos fueron: Escala Visual Analgésica del Dolor, número de rescates de opioides que necesitaba el paciente tanto a demanda como con un dispositivo de analgesia controlada por paciente (PCA). Además de esto, los datos en las primeras 24 horas del postoperatorio estaban recogidos en distintos puntos del tiempo, y se mostraban valores del dolor tanto en reposo como en movimiento. Por este motivo, los datos han tenido que ser analizados; o bien por separado según la forma en la que estaban reflejados, agrupándolos o utilizando tablas de conversión para incurrir así en los mínimos sesgos posibles a la hora de extraer nuestros resultados y conclusiones.

Para unificar las diferentes unidades utilizadas se han tenido que convertir (por ejemplo, microgramos a miligramos) para poder utilizar esos datos y que fueran incluidos en los cálculos para extraer conclusiones. El consumo de opioides se veía reflejado en multitud de formatos distintos, por lo que se ha requerido la utilización de tablas de conversión para la unificación de los datos y la posterior comparación. Así mismo, para valorar el dolor postoperatorio con la escala VAS, cada autor recogía los valores en diferentes puntos del tiempo a lo largo de esas primeras 24 horas postoperatorias. Para poder comparar de manera adecuada entre sí los resultados de cada estudio se agruparon los valores de VAS en 3 grupos; VAS 1 (valores entre las 0 y 2 horas postoperatorias), VAS 4 (entre las 3-6 horas), VAS 24 (las primeras 24 horas).

OBJETIVOS DEL ESTUDIO

El outcome primario ha sido la diferencia en el consumo de opiáceos en las primeras 24h postoperatorias (medido en bioequivalentes de morfina intravenosa) según el método de analgesia utilizado, en cualquier cirugía mayor abdominal llevada a cabo por vía laparoscópica.

Se consideró como variable secundaria el dolor postoperatorio evaluado en reposo medido con la escala visual analógica (VAS) en distintos puntos del tiempo (0-2 horas, 3-6 horas, primeras 24 horas).

ANÁLISIS ESTADÍSTICO

Se realizó el análisis del consumo de opiáceos en las primeras 24h postoperatorias (medido en bioequivalentes de morfina intravenosa) según el tipo de intervención llevada a cabo en distintas cirugías abdominales por vía laparoscópica, incluyendo: tipo de cirugía, tipo de intervención (catéter epidural, TAP, TAP oblicuo superior, opioides intravenosos, infiltración de puertos), tipo de fármaco, dosis utilizada y analgesia suplementaria administrada. Para abordar el objetivo de este estudio, se realizó un NMA para comparar los resultados del consumo de opiáceos en las primeras 24h postoperatorias como variable primaria y el dolor en las primeras 24h del postoperatorio como variable secundaria, según la intervención realizada.

Se presupuso normalidad en la distribución de los resultados de los ensayos. El cálculo matemático se realizó mediante los paquetes de distribución “netmeta”(3) y “metafor”(4), bajo entorno R (versiones 0.9-2, 1.9-9 y 3.3.1 respectivamente). Se tomó como medida la diferencia estandarizada de medias en las variables continuas.

Posteriormente, se procedió a realizar un NMA por agrupación según el tipo de analgesia utilizado (catéter epidural, TAP, opioides intravenosos, infiltración de puertos, TAP oblicuo superior). Cada uno de los resultados primarios se midió en múltiples puntos de tiempo.

Se tomó en primer lugar el placebo como tratamiento de referencia en todos los análisis. Posteriormente se realizó otro análisis cogiendo como referencia el que había resultado ser la mejor opción respecto a placebo si existían diferencias estadísticamente significativas. Se realizó el análisis a través de la diferencia media estandarizada, calculándose los efectos del tratamiento de las intervenciones competitivas con un intervalo de confianza del 95%.

La heterogeneidad estadística se evaluó mediante el estadístico inconsistencia (I2). En aquellos casos donde I2 fue <15 se utilizó para el cálculo inferencial un modelo de efectos fijos de Maentel-Hanzel, reservándose para el resto de los casos el modelo aleatorio de Dersimoniard-Laird.

Se determinó como diferencia estadísticamente significativa aquellas diferencias medias estandarizadas cuyo intervalo de confianza no incluyó 0, es decir, cuando el nivel de significación p resultó ser p<0,05. Para todos los resultados, se calculó la efectividad relativa entre todos los pares de intervenciones y se presentan en tablas de clasificación.

Los tamaños del efecto agrupados en diferentes puntos de tiempo para cada modalidad se sintetizaron adicionalmente para obtener un promedio ponderado global usando la variable P-SCORE. Por lo tanto, el cálculo de P-SCORE se utilizó para la valoración global de la efectividad de cada tratamiento respecto al resto. El estadístico P-SCORE se define como la media aritmética de la resta de 1 menos el valor p de un tratamiento determinado con respecto a cada uno de los demás, expresado en la ecuación:

∑−1 1 − ó un tratamiento otro tratamiento alternativo/n−1

Los valores de P-SCORE muestran el porcentaje de efectividad que cada intervención logra en comparación con una mejor intervención imaginaria, que sería siempre la mejor sin incertidumbre y tendría un P-SCORE de 1. Generalmente los valores de P-SCORE son interpretados como probabilidades y cuanta mayor sea la probabilidad, mejor será el tratamiento. Aquí consideramos que no existían diferencias entre los tratamientos cuando su P-SCORE se encontraba entre 0.25 y 0.75, que el tratamiento podría ser beneficioso cuando la P-SCORE se encontraba entre 0.75 – 0.95 y que el tratamiento tenía grandes posibilidades de ser beneficioso o perjudicial cuando era mayor de 0.95.

Analizamos los datos de los participantes de todos los estudios seleccionados mediante un análisis por intención de tratar, es decir, con los datos disponibles en el grupo al que fueron asignados, independientemente de si recibieron o no la intervención asignada.

RESULTADOS

Se obtuvieron 351 resultados con la búsqueda inicial en MEDLINE y PubMed usando la combinación de términos MESH explicada con anterioridad, de los que solamente fueron incluidos 38 para estudio. Aparte de esto, seleccionamos 30 artículos más realizando una búsqueda manual en las bibliografías, y se revisaron los títulos propuestos por PubMed como artículos similares, donde incorporamos finalmente 10 trabajos más.

Se reunieron un total de 78 artículos para revisión de los cuales, 52 fueron excluidos; por no cumplir criterios de inclusión, por ser trabajos en cirugía abierta o bien por no especificar esa misma característica.

Finalmente, 26 ECA que incluían los criterios de inclusión predefinidos fueron utilizados para el Metaanálisis en red, incluyendo a un total de 1559 pacientes.

De los 26 ECA analizados, 21 eran referidos a cirugía digestiva(5)(6)(7)(8)(9)(10)(11)(12)(13)(14)(15)(16)(17)(18)(19)(20)(21)(22)(23)(24)(25), 3 a cirugía ginecológica (26–28) y 2 a cirugía urológica (29,30).

Los resultados de la búsqueda reflejaron una mayoría de artículos que usaban como uno de los tratamientos a comparar el TAP, sobre el que se obtuvieron un total de 19 resultados (5–8,14,16–26,28–30). Encontramos 8 ECA que incluían en su estudio el catéter epidural torácico (9–13,15,22,27), 8 usaban opioides iv (8–10,12,14,18,25,27), 3 infiltración de puertos con anestésico local (17,21,26) y 1 sólo ECA que comparaba con OSTAP (23).

Diferencia en el consumo de opiáceos en las primeras 24 horas postoperatorias (medido en bioequivalentes de morfina iv)

De los 26 ECA seleccionados para el NMA, se incluyeron en el análisis 15 estudios (6,8,9,11,13–15,21–25,28–30), con 31 brazos de tratamiento, que recogían el consumo de opiáceos en las primeras 24 horas, en los que se acumulaba un total de 588 pacientes. El meta-análisis presentó un valor I2 de 94.4%.

En la Figura 1 se observa el diagrama en red del NMA para el consumo de opiáceos 24h. Al comparar los diferentes tipos de analgesia para este objetivo primario, y tomando como referencia placebo, se observa que el único tratamiento para el que se encontraron diferencias estadísticamente significativas fue el catéter epidural [Diferencia de medias estandarizada (SMD) = -2.10, IC95% (-3.81; -0.39), P-Score 0.963] (Figura 2).

Al utilizar como referencia el mejor tratamiento que ha resultado de la anterior comparación (en este caso epidural) se observan diferencias estadísticamente significativas con opioides iv y placebo [SMD = 3,08, IC95% (1.71; 4.45), P-Score 0.122] y [SMD = 2.10, IC95% (0.39; 3.81) P-Score 0.412 respectivamente (Figura 3).

VAS en determinados puntos del tiempo en reposo

Para evaluar el dolor postoperatorio se usó la escala visual analógica (VAS) en reposo, en determinados puntos del tiempo; 0-2horas (VAS 1), 3-6 horas (VAS 4), primeras 24 horas (VAS 24).

VAS 1

De los 26 ECA seleccionados para el NMA, se incluyeron 6 estudios (7,14,23,25–27) que recogían el VAS de 0-2 horas, con un total de 13 brazos y 366 pacientes. El meta-análisis presentó un valor I2 de 94.4%.

El diagrama en red del NMA para VAS 1 corresponde a la Figura 4. Se observa como el tratamiento “infiltración de puertos” sólo se compara con el bloqueo TAP. No hay estudios que trabajen con opioides iv frente a placebo. En el estudio del VAS se puede observar un tipo de analgesia adicional que no intervenía en otros análisis anteriores, el OSTAP.

Al comparar los diferentes tipos de analgesia tomando como referencia placebo, vemos que hay diferencias estadísticamente significativas con la epidural [SMD -2.10 IC95% (-3.81; -0.39), P-Score 0.963] (Figura 5).

En cambio, si tomamos como referencia el catéter epidural vemos diferencias estadísticamente significativas tanto para los opioides iv [SMD 3.08, IC95% (1.71;0.45), P-Score 0.122] como para placebo [SMD 2.10, IC95% (0.39; 3.81), P-Score 0.412] (Figura 6).

VAS 4

De los 26 ECA con los que hemos elaborado el NMA, 7 estudios (7,9,14,23,25–27) recogían el VAS en las 3-6 horas.  Consistían en 15 brazos de intervención y aglutinaban un total de 404 pacientes. El meta-análisis presentó un valor I2 de 90.4%.

En la Figura 7 se observa el diagrama en red del NMA para el VAS 4 donde se vuelve a reflejar que la infiltración de puertos sólo se compara con TAP y que no se incorporaron estudios que usaran el placebo como referencia frente a los opioides iv. Vemos que aquí también participa el OSTAP comparado con opioides iv y TAP.

Existen diferencias estadísticamente significativas tomando como referencia placebo con el TEA [SMD -4.20, IC95% (-6.20; -2.19), P-Score 0.999] (Figura 8).

Si el análisis lo realizamos con el TEA como referencia se observan diferencias estadísticamente significativas en todos los tratamientos incorporados para este análisis.  Infiltración de puertos [SMD 4.63, IC95% (1.59;7.67), P-Score 0.418], opioides iv [SMD 5.72, IC95% (3.49;7.95), P-Score 0.084], placebo [SMD 4.20, IC95% (2.19;6.20), P-Score 0.570], TAP [SMD 4.63, IC95% (2.45; 6.81), P-Score 0.419], OSTAP [SMD 4.34, IC95% (1.52;7.17), P-Score 0.509]  (Figura 9).

VAS 24

Para el VAS en las primeras 24h postoperatorias (VAS 24), se introdujeron en el análisis 9 estudios (6,7,9,12,14,23,25,26,30) de los 26 ECA seleccionados para el NMA. Esto reúne un total de 1060 pacientes con 19 brazos de tratamiento. El meta-análisis presentó un valor I2 de 79.1%.

En la Figura 10 se observa el diagrama en red del NMA para el VAS 24, en el que podemos ver, aparte de muchas similitudes con los anteriores, que el placebo sólo se ha utilizado como comparativa en estudios que evaluaban el efecto del TAP.

Al comparar los diferentes tipos de analgesia y tomando en primer lugar como referencia placebo, vemos que tanto el TEA como el OSTAP presentan diferencias estadísticamente significativas [SMD -3.00, IC95% (-4.45; -1.56), P-Score 0.898] y [SMD -3.02, IC95% (-4.60; -1.45), P-Score 0.901] respectivamente (Figura 11).

Al compararlo usando epidural como referencia se observan diferencias estadísticamente significativas en todos los tratamientos exceptuando OSTAP. Infiltración de puertos [SMD 2.69, IC95% (0.96;4.42), P-Score 0.345], opioides iv [SMD 2.78, IC95% (1.76; 3.81), P-Score 0.304], placebo [SMD 3.00, IC95% (1.56; 4.45), P-Score 0.172], TAP [SMD 2.69, IC95% (1.44; 3.94), P-Score 0.380] (Figura 12).

DISCUSIÓN

      El objetivo principal de este NMA era analizar la diferencia en el consumo de opiáceos en las primeras 24 horas postoperatorias (medido en bioequivalentes de morfina iv). El análisis estadístico realizado reflejó que el TEA disminuía de manera notable el consumo de este tipo de fármacos [SMD -2.10, IC95% (-3.81; -0.39), P-Score 0.963]. En nuestra revisión, la TEA no sólo demostró reducir el consumo de opiáceos en las primeras 24 horas, sino que también mostró una reducción en el dolor sufrido por el paciente en las mediciones seriadas del VAS. En las 0-2 horas postoperatorias (VAS 1), la TEA obtuvo unos valores de [SMD -2.10, IC95% (-3.81; -0.39), P-Score 0.963]. Así mismo, en las siguientes 3-6 horas postoperatorias (VAS 4), se mejoraron los valores de VAS [SMD -4.20, IC95% (-6.20; -2.19), P-Score 0.999]. Llama la atención los excelentes valores que resultan del estadístico P-Score en estos dos supuestos (P-Score 0.963 y P-Score 0.999 para VAS 1 y VAS 4 respectivamente).

      Esto reflejaría que la intervención “TEA” lograría un 96.3% y un 99.9% de efectividad en comparación con la mejor intervención posible que sería P-Score 1 (el 100%). Así, existe una gran probabilidad de que el tratamiento “catéter epidural torácico” resulte la alternativa analgésica más beneficiosa para la cirugía mediante abordaje laparoscópico.

            Pero no sólo debemos analizar la implementación de la TEA desde el punto de vista del estado analgésico postoperatorio, sino que también la TEA podría aportar un beneficio en el estado de salud del paciente. Popping et al halló en una revisión sistemática de 125 trabajos y 9044 individuos, que los pacientes que habían sido sometidos a cateterización epidural para la realización de una cirugía mayor reducían su mortalidad absoluta en un 1.4% (de 4,9% al 3.1%), frente aquellos que habían recibido exclusivamente opioides sistémicos (31). Además, el riesgo de sufrir complicaciones cardiovasculares o pulmonares era mucho menor en el grupo en el que se había implementado la epidural (32). Algo similar encontramos según lo reflejado por Hong et al, que demostró que los pacientes que tenían patología pulmonar asociada se podrían beneficiar de la analgesia epidural (33).

Sin embargo, es importante resaltar que en muchos ECA incluidos en el NMA no se estudiaban las complicaciones derivadas de cada técnica. Este punto de estudio es clave por varios motivos. En primer lugar, señalar que la tasa de error del TEA ronda el 6% (31), es decir, se trata de una técnica que se prevé que fracase en 1 de cada 20 pacientes, lo que obliga a tener alternativas analgésicas seguras para los pacientes en los cuales no es efectiva. Por otro lado, la colocación de un catéter epidural no está exenta de riesgo, aunque éste sea bajo, existiendo la posibilidad de que aparezcan complicaciones graves, como el hematoma epidural (34). La suma de ambos factores unido a la curva de aprendizaje necesaria para implementar la técnica de forma adecuada es responsable de que el profesional en Anestesiología y Reanimación sea reticente a utilizar la cateterización epidural como método analgésico.

No existen hasta la fecha estudios que compare la seguridad entre estas técnicas analgésicas. Por supuesto, la elección de la TEA conlleva un riesgo a tener en cuenta, pero el resto de procedimientos no están libres de efectos adversos. La superioridad analgésica de la cateterización epidural frente la utilización de opiáceos intravenosos está más que demostrada(31). Aunque en nuestro trabajo se halló evidencia indirecta de mayor efectividad de TEA sobre TAP, sólo un trabajo(22) había comparado de forma directa ambas alternativas y no había hallado diferencias estadísticamente significativas ni en consumo de opiáceos ni en el VAS postoperatorio.

Además, hay dos aspectos relevantes que dan protagonismo al TAP. Por un lado, la implementación del mismo está más exenta de riesgos que la del TEA, hecho que podría conducirlo a ser el tratamiento de referencia a pesar de que pudiera tener un perfil analgésico moderadamente inferior.

Tampoco podemos dejar de evaluar la posibilidad de que el punto de punción del TAP pueda tener influencia en la calidad de analgesia final. Se han descrito variaciones a la técnica clásica, como el TAP en oblicuo subcostal o superior (OSTAP)(23). Tan sólo un ECA con OSTAP como intervención fue incluido en nuestro análisis(23). En él se aleatorizaron 3 cohortes de 15 pacientes cada una (control con analgesia convencional, TAP, OSTAP). En ambos brazos (TAP y OSTAP) se inyectaron 20ml de ropivacaína al 0.375%, y se utilizó el mismo transductor de ultrasonidos y el mismo tipo de aguja. Para intentar explicar los buenos resultados obtenidos en la variable VAS 24 de OSTAP [SMD -3.02, IC95% (-4.60; -1.45), P-Score 0.901] frente a TAP, la única diferencia encontrada entre las dos cohortes fue el punto de entrada de la aguja para cada intervención. Sin embargo, aunque pueda existir según nuestro trabajo evidencia indirecta de que el OSTAP es similar en cuanto potencia analgésica a medio plazo (VAS 24 horas) que TEA (Figura 12), no existe ningún ensayo clínico aleatorizado que compare ambos tratamientos entre sí. Existen otro tipo de técnicas que a pesar de no haber sido randomizadas, podrían mejorar la analgesia postoperatoria como por ejemplo el bloqueo de las ramas cutáneas laterales de los nervios intercostales (BRILMA).

La inclusión de cohortes sin randomización en las revisiones sistemáticas para una síntesis cuantitativa puede incurrir en el riesgo de aumentar la heterogeneidad de un metaanálisis. Si a eso añadimos que ya nuestro trabajo tiene un alto grado de heterogeneidad, consideramos que añadir este tipo de estudios empeoraría la calidad final de la síntesis de evidencia hallada, aun perdiendo datos que podrían modificar el mismo. Hemos encontrado aquí una limitación importante a la hora de realizar nuestro NMA. Existen guías sobre cómo actuar en estos casos en meta-análisis de comparación directa(35), no ocurre así para NMA.

Como resumen final, parece ser que el método más adecuado para la analgesia en cirugía mayor laparoscópica es el catéter epidural torácico, pero se desconoce cuál es el grado de complicaciones que la utilización rutinaria del mismo podría provocar.

CONCLUSIONES

  1. El catéter epidural torácico disminuye el consumo de opiáceos en 24 horas y el dolor agudo postoperatorio, siendo la alternativa más adecuada para el control analgésico postoperatorio en cirugía mayor abdominal laparoscópica.
  1. No existen estudios que comparen la seguridad de las técnicas analgésicas utilizadas en cirugía mayor abdominal laparoscópica, siendo necesarias futuras investigaciones sobre la misma.
  2. Sería necesario diseñar ensayos clínicos aleatorizados que evalúen directamente la efectividad analgésica del TEA frente a otras alternativas analgésicas libres de opiáceos.

Dolor-postoperatorio

BIBLIOGRAFÍA

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