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Comparación entre analgesia postoperatoria multimodal sin opioides y con opioides en la histerectomía total abdominal

Comparación entre analgesia postoperatoria multimodal sin opioides y con opioides en la histerectomía total abdominal

Autora principal: Dra. Dayani Ramos Lujan

Vol. XVII; nº 9; 351

Comparison between multimodal postoperative analgesia without opioids and with opioids in total abdominal hysterectomy

Fecha de recepción: 22/03/2022

Fecha de aceptación: 09/05/2022

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 9 – Primera quincena de Mayo de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 9; 351

Autores:

Dra. Dayani Ramos Lujan1 Especialista de primer Grado en Anestesiología y Reanimación.

https://orcid.org/0000-0002-3257-715X

Dr. Carlos G. Nieto Monteagudo2 Especialista de Segundo Grado en Anestesiología y Reanimación. Profesor Auxiliar. https://orcid.org/0000-0002-8887-9085

MSc. Osmany Cruz García2   Especialista de primer Grado en Anestesiología y Reanimación.

Profesor Asistente. https://orcid.org/0000-0002-88887-9085

Dra. Tania Mejías Chao2 Especialista de Segundo Grado en Anestesiología y Reanimación. Profesor Auxiliar. https://orcid.org/0000-0002-8145-3612

MSc. Lester M. Álvarez Hurtado2 Especialista de primer Grado en Anestesiología y Reanimación.

Profesor Instructor. https://orcid.org/0000-0003-3403-7496

Dr. Marlon Cruz Hernández3 Residente de primer año Anestesiología y Reanimación

https://orcid.org/0000-0003-6868-8302

Dr. Yassel Cruz Hernández4 Especialista de primer Grado Medicina General Integral.

https://orcid.org/0000-00013-6978-2301

1Hospital Docente Clínico Quirúrgico “Manuel Fajardo Rivero” Santa Clara, Villa Clara, Cuba

2Hospital Universitario “Celestino Hernández Robau” Santa Clara, Villa Clara, Cuba

3Hospital Universitario “Arnaldo Milián Castro” Santa Clara, Villa Clara, Cuba

4Policlínico Universitario “Chiqui Gómez Lubian” Santa Clara, Villa Clara, Cuba

Resumen

Introducción: La analgesia multimodal sin opioides ha sido utilizada con éxito en el alivio del dolor postoperatorio de la cirugía abdominal. Objetivo: Determinar la efectividad de la analgesia postoperatoria multimodal sin opioides a través de una comparación con la analgesia multimodal con opioides en la histerectomía total abdominal. Diseño metodológico: Se realizó un estudio cuasi-experimental, en el servicio de Anestesiología y Reanimación del Hospital Docente Clínico-Quirúrgico “Manuel Fajardo Rivero” de Santa Clara, Villa Clara, en el periodo enero de 2018 – enero de 2020. La muestra quedó conformada por 50 pacientes asignadas a dos grupos de 25 pacientes cada uno. Al grupo 1 se le administró analgesia posoperatoria multimodal sin opioides y al grupo 2 analgesia posoperatoria multimodal con opioides. Se evaluó tensión arterial media, frecuencia cardiaca, SpO2, dimensión del dolor, nivel de sedación y efectos adversos. Resultados: El comportamiento hemodinámico y respiratorio y la puntuación en la escala analógica visual fue similar estadísticamente en ambos grupos con resultados superiores en el grupo 1. El comportamiento del nivel de sedación y la incidencia de efectos adversos fue más favorable en el grupo 1. Conclusiones: La analgesia multimodal sin opioides demostró su efectividad en la analgesia postoperatoria de la histerectomía total abdominal, aportando una adecuada estabilidad hemodinámica y respiratoria, niveles apropiados de sedación, puntuaciones bajas en la EVA, poca necesidad de analgesia de rescate y escasos efectos adversos, siendo superior a la analgesia multimodal con alcaloides opiáceos.

Palabras clave: analgesia, dolor postoperatorio, alcaloides opiáceos, dimensión del dolor

Abstract

Introduction: Multimodal analgesia without opioids has been successfully used to relieve postoperative pain after abdominal surgery. Objective: To determine the effectiveness of multimodal postoperative analgesia without opioids through a comparison with multimodal analgesia with opioids in total abdominal hysterectomy. Methodological design: A quasi-experimental study was carried out in the Anesthesiology and Resuscitation service of the «Manuel Fajardo Rivero» Clinical-Surgical Teaching Hospital in Santa Clara, Villa Clara, in the period January 2018 – January 2020. The sample was made up of 50 patients assigned to two groups of 25 patients each. Group 1 received multimodal postoperative analgesia without opioids and group 2 multimodal postoperative analgesia with opioids. Mean arterial pressure, heart rate, SpO2, pain dimension, sedation level and adverse effects were evaluated. Results: The hemodynamic and respiratory behavior and the visual analog scale score were statistically similar in both groups with higher results in group 1. The behavior of the level of sedation and the incidence of adverse effects were more favorable in group 1. Conclusions: Multimodal analgesia without opioids demonstrated its effectiveness in postoperative analgesia after total abdominal hysterectomy, providing adequate hemodynamic and respiratory stability, appropriate levels of sedation, low VAS scores, little need for rescue analgesia and few adverse effects, being superior to multimodal analgesia with opiate alkaloids.

Keywords: analgesia, pain postoperative, opiate alkaloids, pain measurement

Introducción

El tratamiento del dolor es una de las áreas de la medicina que ha experimentado un mayor incremento de actividad en los últimos años y particularmente en el ámbito de los servicios de Anestesiología y tratamiento del dolor, donde un número creciente de pacientes reciben técnicas especializadas de analgesia postoperatoria.1-3 Este aumento en los procedimientos realizados para el alivio del dolor agudo es debido tanto a una mayor exigencia por parte de la población como por los esfuerzos de la administración sanitaria que promueve el desarrollo de programas institucionales dirigidos a mejorar el control del mismo en todos los niveles asistenciales, en los que es utilizado como indicador de buena práctica clínica y calidad asistencial.1-5

El dolor postoperatorio continúa siendo uno de los factores que más influye en la morbimortalidad de los pacientes quirúrgicos, interfiriendo en su recuperación y generando diversas complicaciones cardiovasculares, respiratorias, endocrino metabólicas e inmunológicas. Los opioides han sido la piedra angular en el tratamiento del dolor severo postoperatorio y su uso se ha acompañado de efectos adversos como la depresión respiratoria, sedación postoperatoria, náuseas y vómitos, íleo postoperatorio, retención urinaria, prurito e hiperalgesia entre otros, lo cual ha contribuido a la prolongación de la estadía hospitalaria. Para atenuar esta situación se han empleado varias alternativas como la combinación de diferentes fármacos con diferentes mecanismos de acción y el uso de las técnicas multimodales sin la utilización de opiáceos que han demostrado reducción de estos efectos, además de permitir lograr estabilidad hemodinámica, supresión de la respuesta simpática y analgesia, por lo que son considerados actualmente como pilares fundamentales en el manejo del dolor postoperatorio.1-3

Diseño metodológico

Con el objetivo de determinar la efectividad de la analgesia postoperatoria multimodal sin opioides a través de una comparación con la analgesia multimodal con opioides en la histerectomía total abdominal, se realizó un estudio cuasi-experimental en el servicio de Anestesiología y Reanimación del Hospital Docente Clínico-Quirúrgico “Manuel Fajardo Rivero” de Santa Clara en Villa Clara, en el periodo enero de 2018 – enero de 2020. El universo de estudio estuvo conformado por la totalidad de pacientes a las que se le realizó histerectomía total abdominal y la muestra quedó conformada por 50 pacientes asignadas a dos grupos iguales numéricamente, mediante muestreo no probabilístico que cumplieron los siguientes criterios:

Criterios de inclusión:

– Pacientes sometidas a histerectomía total abdominal por cirugía electiva con edades comprendidas entre 20 y 70 años.

– Clasificación del estado físico I, II y III según la American Society of Anesthesiology (ASA).

– Extensión del consentimiento informado para participar en el estudio.

Criterios de exclusión:

– Dificultad en la evaluación del dolor por parte de la paciente, debido a la falta de comprensión de las escalas de valoración, disfunción cognitiva, demencia, alteraciones psicológicas o déficit auditivo o visual.

– Presencia de enfermedades concomitantes que cursan con dolor crónico y que precisan tratamientos que pueden interferir con los fármacos empleados en el control del dolor postoperatorio.

– Obesidad mórbida (IMC ≥ 40 kg/m2).

– Antecedentes alérgicos relacionados con los fármacos anestésicos y analgésicos que fueron empleados en la anestesia.

– Afectados con insuficiencia renal, insuficiencia hepática, glaucoma.

Se conformaron dos grupos de 25 pacientes cada uno:

Grupo 1: analgesia multimodal sin opioides

Grupo 2: analgesia multimodal con opioides

Las pacientes fueron vistas en la consulta anestésica preoperatoria donde se les asignó su estado físico según la clasificación de la ASA y se indicó la medicación preanestésica con midazolam a razón de 0.05 mg/kg sin pasar de 2.5 mg como dosis total.

Todas las dolientes se trasladaron en la mañana de la cirugía a la unidad quirúrgica y en su sala de preoperatorio se procedió a la canalización de una vena periférica con cánula intravenosa número 16, iniciándose hidratación con solución salina al 0.9 % a razón de 10 ml/kg y se administró la medicación preanestésica.

Una vez en el quirófano se estableció la medición no invasiva de la tensión arterial, monitorización electrocardiográfica continua y determinación de SpO2 por pulsioximetría.

En la inducción anestésica se administró lidocaína 1.5 mg/kg, propofol 1.5 mg/kg, fentanil 5 mcg/Kg y vecuronio 0.1 mg/kg. Durante la inducción las pacientes fueron ventiladas con oxígeno por máscara facial a una FiO2 de 1 durante 3 minutos antes de proceder a la realización de la laringoscopia y la intubación endotraqueal.

Una vez intubadas, fueron ventiladas en modalidad de volumen control con un volumen tidal de 7 ml/kg, frecuencia respiratoria de 12 respiraciones por minuto y una mezcla de oxígeno y aire a una FiO2 de 0.4. Se completó la monitorización con medición de diuresis y capnometría. El mantenimiento de la anestesia se realizó con infusiones de propofol a 150 mcg/kg/minuto y fentanil a 0.1 mcg/kg/minuto. Las infusiones se redujeron a un 85% por cada hora. La relajación muscular se mantuvo con vecuronio a 0.03 mg/kg cada 35 minutos, se administró ondansetrón 1 mg/kg, 15 minutos antes de terminar la intervención quirúrgica y una vez finalizada la misma se revirtió el bloqueo neuromuscular con neostigmina a 0.04 mg/kg más atropina a 0.01 mg/kg.

Las pacientes pertenecientes al grupo 1 recibieron infiltración local de la herida quirúrgica al término de la cirugía con bupivacaina 50 mg al 0.25%, ketamina en bolo 0.1 mg/kg seguida de infusión a 0,1 mg/kg/h, lidocaína al 2% en bolo 1 mg/kg seguida de infusión a 1 mg/kg/h las primeras 12 horas, para continuar las próximas horas a razón de 0,5 mg/kg/h, sulfato de magnesio en bolo 5 mg/kg seguido de infusion a 5 mg/kg/h durante 12 horas y diclofenaco de sodio 1 ámpula de 75 mg intravenosa cada 12 horas.

Las pacientes del grupo 2 recibieron infiltración local de la herida quirúrgica al término de la cirugía con bupivacaina 50 mg al 0.25%, morfina a dosis de carga de 0,075 mg/kg seguida de infusión a razón de 0,018 mg/kg/hora durante 24 horas y diclofenaco de sodio 1 ámpula de 75 mg intravenosa cada 12 horas.

Se estableció una analgesia de rescate con ketamina en bolo al 0,1 mg/kg por vía intravenosa y como segundo rescate dipirona 1.2 g por vía intramuscular en las pacientes del grupo 1 y morfina en bolo de 1 mg por vía intravenosa y como segundo rescate dipirona 1.2 g por vía intramuscular para las pacientes del grupo 2.

A la llegada a la Unidad de Cuidados postanestesica (UCPA), se realizó medición de tensión arterial sistólica, diastólica y media, SpO2 por pulsioximetría y frecuencia cardiaca por electrocardiografía continua. Se determinó la intensidad del dolor según la escala analógica visual (EVA) y el nivel de sedación según la escala de Ramsay. Todas estas determinaciones se consideraron valores basales o del tiempo 0. Las siguientes determinaciones se realizaron a las 2, 4, 8, 12, 16, 20 y 24 horas del postoperatorio, siendo representados como valores del tiempo 1, 2, 3, 4, 5, 6 y 7 respectivamente. Se determinó la aparición de efectos adversos atribuidos a las técnicas analgésicas utilizadas.

Las variables edad, índice de masa corporal (IMC), tiempo quirúrgico, tensión arterial media (TAM), frecuencia cardiaca (FC), saturación pulsátil de oxigeno (SpO2), intensidad del dolor según la EVA y nivel de sedación se representaron en valores medios y desviación standard, mientras que las variables estado físico y efectos adversos se representaron en número y por ciento.

Para evaluar la dimensión del dolor postoperatorio se aplicó la escala analógica visual, la cual consta de 10 puntos según las características del dolor (0 sin dolor, 1 a 3 dolor ligero, 4 a 6 dolor moderado, 7 a 9 dolor intenso, y 10 dolor insoportable). Puntuaciones iguales o mayor de 4 justificaron la utilización de analgesia de rescate. El nivel de sedación según la escala de Ramsay fue estimado en los siguientes niveles:

  1. Paciente despierto, agitado, ansioso
  2. Paciente despierto, colaborador, tranquilo
  3. Paciente somnoliento
  4. Paciente dormido, fácilmente despertable
  5. Paciente dormido, difícilmente despertable
  6. Paciente dormido, no despertable

El nivel 1 fue considerado como sedación insuficiente y los niveles 5 y 6 como sedación excesiva.

Los datos fueron introducidos en una base de datos, siendo computados y procesados mediante el paquete de programas estadísticos computacional SPSS versión 8.0 para Windows, los que fueron resumidos en tablas y gráficos estadísticos. Se determinaron frecuencias absolutas (número de casos) y relativas (porcentajes) en las distribuciones de frecuencia conformadas.

Para el análisis e interpretación de los resultados se utilizaron técnicas estadísticas acordes al diseño de un estudio cuasi-experimental, las que incluyeron tablas de contingencias para demostrar asociaciones entre variables cualitativas, análisis porcentual, media aritmética, desviación estándar, análisis de varianza y otras pruebas estadísticas inferenciales.

Para determinar si existían relaciones significativas entre las variables se aplicó test de Chi Cuadrado, mostrándose como resultado del mismo, el valor del estadígrafo X2 y su asociación asociada p.  Se utilizaron los siguientes criterios:

Si p ˂ 0.05 y ≥ 0.01 la relación es significativa.

Si p ˂ 0.01 la relación es altamente significativa.

Si p ≥ 0.05 no existe relación significativa.

Para comparar las medias del tiempo de analgesia de los dos grupos estudiados se utilizó el análisis de varianza de un solo factor, mostrándose como resultado del mismo el valor del estadígrafo F y su significación asociada p. Para hacer las comparaciones post hoc (comparaciones 2 a 2) se utilizó el test de Scheffé, fijando como nivel de significación de 0.05.

Todos los análisis realizados permitieron llegar a conclusiones y ofrecer recomendaciones.

Resultados

La tabla 1 representa el comportamiento de las variables edad, IMC, tiempo quirúrgico y estado físico y en ella podemos observar que la edad media de las pacientes del grupo 1 y 2 fue de 47.84 años y 47.10 años respectivamente, no existiendo diferencias estadísticas significativas (p= 0.671). El IMC de las pacientes del grupo 1 y 2 fue de 29.45 kg/m2 y 29.47 kg/m2 respectivamente no existiendo diferencias estadísticas significativas (p= 0.923). El tiempo quirúrgico medio en las pacientes del grupo 1 fue de 132.12 minutos y en las pacientes del grupo 2 fue de 135,16 minutos, sin existir diferencias estadísticas significativas (p= 0.472). Se encontró un predominio de las pacientes ASA II con un 72% y 80% para las pacientes del grupo 1 y 2 respectivamente sin demostrar diferencias estadísticas significativas (p= 0.427).

El comportamiento estadístico de la TAM se representa en la tabla 2, donde se puede apreciar una tendencia a la disminución de este parámetro en todos los momentos del estudio en ambos grupos. Las cifras medias de TAM que partieron de valores basales similares estadísticamente se comportaron de manera similar, al no existir diferencias estadísticas significativas entre los grupos en los diferentes momentos del estudio. Los valores de este parámetro siempre fueron ligeramente inferiores en las pacientes del grupo 1.

La tabla 3 muestra el comportamiento estadístico de la frecuencia cardiaca y podemos apreciar que esta variable presentó un comportamiento clínico y estadístico similar en ambos grupos al no existir diferencias estadísticas significativas entre los diferentes momentos establecidos para el estudio. Los valores medios para la frecuencia cardiaca en el estudio fueron ligeramente inferiores en el grupo 1.

La tabla 4 muestra el comportamiento estadístico de la SpO2 en los diferentes momentos del estudio en ambos grupos. Los valores medios de este parámetro mostraron un comportamiento clínico y estadístico similar en las pacientes del grupo 1 y 2, no existiendo diferencias estadísticas significativas en 7 momentos del estudio y solamente en el momento 5 se pudo demostrar la existencia de diferencias estadísticas significativas (p= 0.043). Los valores medios de SpO2 siempre fueron superiores en las pacientes del grupo 1.

Los valores medios y sus respectivas desviaciones standard de la intensidad del dolor estimada a través de la EVA se representan en la tabla 5, donde podemos apreciar que estos valores medios siempre se mantuvieron en un rango de dolor ligero. Al analizar el comportamiento de esta variable en los diferentes momentos del estudio se pudo apreciar que los valores medios de intensidad del dolor siempre fueron ligeramente inferiores en el grupo 1, pero sin existir diferencias estadísticas significativas.

En la tabla 6, encontramos el comportamiento estadístico del nivel de sedación estimado según la escala de Ramsay y en la misma observamos que los niveles de sedación fueron similares desde el punto de vista estadístico en los momentos 0, 1 y 2. A partir del momento 3 y hasta el momento 8 las pacientes del grupo 2 presentaron un mayor nivel de sedación en relación a las pacientes del grupo 1 existiendo diferencias estadísticas significativas.

Las reacciones adversas atribuibles a los fármacos analgésicos utilizados en la investigación se representan en la tabla 7. En el grupo 1, no presentaron efectos adversos 23 pacientes para un 92%, mientras que en el grupo 2, esta condición la cumplieron 20 pacientes para un 80%, existiendo diferencias altamente significativas. La hipertensión arterial, taquicardia y sedación insuficiente fueron los efectos adversos más frecuentemente encontrados en las pacientes del grupo 1, mientras que las náuseas, hipertensión arterial, taquicardia y sedación insuficiente predominaron en el grupo 2, siguiéndole en orden de frecuencia descendente los vómitos, la hipotensión arterial y la sedación excesiva.

Discusión

Las pacientes del grupo 1 y 2 de esta investigación presentaron edad media, índice de masa corporal medio, estado físico según la clasificación de la ASA y tiempos quirúrgicos similares, por lo que consideramos que ambos grupos son homogéneos en relación a estas variables y perfectamente comparables, para cumplir los objetivos de la investigación.

En el presente estudio se pudo constatar que las variables hemodinámicas (TAM y FC) fueron similares en ambos grupos de estudio sin mostrar diferencias estadísticas significativas, observándose estabilidad hemodinámica, efectividad analgésica y escasa incidencia de hipertensión arterial y taquicardia, complicaciones que derivan de la activación de la respuesta neuroendocrina al stress, produciéndose liberación de catecolaminas de las terminaciones nerviosas simpáticas y de la médula suprarrenal, de aldosterona y cortisol de la corteza suprarrenal y ADH del hipotálamo, así como la activación del sistema renina angiotensina que desencadenan efectos cardiovasculares típicos del dolor. La angiotensina II causa una vasoconstricción generalizada, mientras que las catecolaminas aumentan la frecuencia cardiaca, ambos efectos ocasionan hipertensión, taquicardia y arritmias.6 Varios estudios y guías clínicas avalan el empleo de la analgesia multimodal, con su objetivo del control del dolor agudo postoperatorio y de la respuesta hemodinámica al mismo, aunque dependiendo de la técnica quirúrgica, los resultados y beneficios pueden ser controvertidos.7-9

En el caso de la SpO2, este parámetro mostró una tendencia a la disminución en el grupo que recibió analgesia multimodal con opioides. Los resultados encontrados en la presente investigación encuentran respaldo en los efectos de los opioides sobre el sistema respiratorio, que producen depresión respiratoria dosis dependiente por acción directa sobre el centro respiratorio, con disminución de la frecuencia respiratoria, pero no necesariamente afectando a la amplitud de la misma. Los opioides producen una disminución de la respuesta del estímulo respiratorio a la retención de anhídrido carbónico e hipoxia, disminuyen la capacidad de respuesta de los quimiorreceptores del cuerpo carotideo a la hipoxia e hipercapnia, reducen el movimiento bronco ciliar y aumentan las resistencias de las vías aéreas, mientras que sus acciones  cardiovasculares pueden ocasionar hipotensión por liberación de histamina, disminución del tono simpático, bradicardia de origen vagal, vasodilatación venosa y arterial y secuestro de sangre en el lecho esplácnico.10

El dolor postoperatorio es uno de los principales problemas encontrados en las (UCPA), con una incidencia de hasta 60% en pacientes intervenidos quirúrgicamente y dicho síntoma requiere control inmediato por las implicaciones clínicas que esto produce como son: crisis hipertensivas, hipoventilación con retención de CO2, y mayor incidencia de complicaciones respiratorias postquirúrgicas, por lo que el control satisfactorio del dolor postoperatorio es uno de los retos más importantes para el anestesiólogo.7 La lesión quirúrgica del tejido produce una respuesta de neuroendocrina al stress,  en la cual intervienen múltiples mediadores locales de la inflamación y que posteriormente actúan de forma sistémica.8

Atendiendo a la variable intensidad del dolor los resultados que se obtienen en la presente investigación no mostraron variaciones significativas, alcanzando la media más alta en ambos grupos a las 4 horas con valores medios en la EVA de 2.84 ± 2,0 y 2.91 ± 2,0 respectivamente, lo que se corresponde con las publicaciones consultadas.11-14

Durante las últimas dos décadas, el control eficaz del dolor postoperatorio se ha convertido en una parte esencial de los cuidados perioperatorios, ya que existe una evidencia cada vez mayor de que su adecuado control, junto a otros factores como la movilización y nutrición precoces, no sólo aumenta el confort y la satisfacción de los pacientes, sino que además contribuye a disminuir la morbilidad postoperatoria, principalmente complicaciones cardiovasculares y respiratorias y en muchos casos, reducir la estancia hospitalaria.11 Es debido a la repercusión del dolor en la recuperación del paciente, que en el decursar de los años se han realizado diferentes estudios acerca del manejo del dolor postoperatorio, ya sea con el desarrollo de nuevas técnicas de analgesia y/o con la introducción de nuevos agentes farmacológicos más potentes.12-14

Diferentes estudios experimentales y clínicos han demostrado la eficacia de la combinación de distintas clases de analgésicos en el control óptimo del dolor postoperatorio8 y la mayor parte de estos estudios han demostrado una disminución de las puntuaciones en las escalas del dolor o de las necesidades de analgésicos postquirúrgicos, mejor recuperación funcional y disminución de los costos hospitalarios.9

Soto y Nodal 8 utiliza la analgesia multimodal en pacientes histerectomizadas con ketamina, diclofenaco de sodio y sulfato de magnesio, observando excelentes resultados en la casuística estudiada, correspondiendo con el hecho de que las combinaciones de agentes analgésicos con diferentes mecanismos de acción proporcionan una significativa mejoría en el dolor posoperatorio con menor incidencia de efectos colaterales, resultados que coinciden con este estudio.

Lin y Jia 11 comparan la ketamina en monoterapia preventiva con la analgesia multimodal con ketamina y coadyuvantes, en procederes ginecológicos presentando esta última modalidad resultados superiores en el alivio del dolor visceral postoperatorio, con incidencia similar de efectos adversos, resultados que se corresponden con los reportados en esta investigación. Rafiq y coadjutores12 comparan la analgesia multimodal con la tradicional analgesia endovenosa con opioides y la modalidad multimodal ofreció excelentes resultados, con mejor control del dolor postoperatorio y menor incidencia de efectos colaterales, mientras que Chen y colaboradores13 comparan cuatro formas de analgesia multimodal para pacientes histerectomizadas, concluyendo que esta disminuye significativamente la respuesta neuroendocrina e inflamatoria al estrés, siendo una posibilidad para el control del dolor en el futuro.

Wick y copartícipes 15 optan por el uso de fármacos no opioides en la analgesia postoperatoria, mientras que otros autores defienden el uso de algunos agentes antiinflamatorios no esteroideos como eficaces en casos de dolor moderado, evitando efectos secundarios graves y precisando menores medidas de vigilancia, en relación a la analgesia con opioides.6

Existen autores que en el postoperatorio inmediato y mediato, establecen recomendaciones para utilización de opioides, pues consideran que son los medicamentos que han demostrado una mayor eficacia en el tratamiento del dolor. Otros investigadores enfatizan el riesgo de íleo postoperatorio, náuseas y vómitos, retención urinaria, liberación de histamina, prurito, sedación extrema y depresión respiratoria, abogando por la utilización de analgesia multimodal sin opioides con la intención de alcanzar un alivio postoperatorio del dolor efectivo descartando los efectos adversos atribuibles a los opioides.16, 17

A criterio de los autores de la presente investigación, la analgesia multimodal sin opioides produce el alivio óptimo del dolor, pues la combinación de técnicas y fármacos analgésicos tiene un efecto sinérgico o aditivo, disminuye las necesidades de medicación individual y, por lo tanto, se reduce la incidencia de efectos secundarios.

García Cid y adjuntos 14 realizan un estudio utilizando ketamina en infusión continua para la analgesia postoperatoria en la cirugía de colon y consiguieron disminución del dolor postoperatorio, disminución de las dosis de analgesia de rescate y menor incidencia de efectos adversos. Los requerimientos de analgesia de rescate se disminuyen con la estrategia multimodal, presentándose así diferencias estadísticamente significativas en la intensidad del dolor con respecto a otras modalidades, resultados que coinciden con los reportados en esta investigación, donde el 92% de los pacientes que recibieron analgesia multimodal sin opioides no requirieron analgesia de rescate en comparación a 88% de los pacientes que fueron tratados con analgesia multimodal con opioides.

Wick15 y copartícipes, confirman que la analgesia multimodal es superior al resto de las modalidades analgésicas, aunque existen estudios que ponen en dudas las bondades de la analgesia multimodal sin opioides, al no poder demostrar la disminución de la intensidad del dolor, la minimización de la analgesia de rescate y la menor incidencia de efectos colaterales.13, 18, 19, 20

Los estudios farmacológicos han explicado la interacción sinérgica y han validado la efectividad clínica de los opioides, anestésicos locales y agonistas adrenérgicos alfa-2 sistémicos y neuroaxiales, además de AINES y antagonistas del receptor NMDA por vía sistémica, en sus diferentes combinaciones. 21, 22

Las reacciones adversas atribuibles al grupo que recibió analgesia multimodal con opioides fueron más frecuentes que en el grupo donde no se utilizaron, lo que ratifica los principios de utilización de la analgesia multimodal sin los mismos, lográndose alcanzar efectividad analgésica con menor incidencia de efectos colaterales, resultados acordes con la literatura revisada. 13-22

Fukuda 23 señala que los pacientes que reciben terapia analgésica con opioides, además de los efectos adversos inherentes a los mismos, tienden a estar quietos el mayor tiempo posible, situación que va en contra de los objetivos de los modelos actuales de la rehabilitación postoperatoria tras cirugía mayor, los cuales persiguen la movilización temprana del paciente.  Harkouk 24 muestra que la incidencia de náuseas y vómitos postoperatorios esperados con la morfina puede llegar a ser hasta de un 74%, resultados superiores comparados con los encontrados en el presente artículo, aunque cabe consignar que el uso de ondansetrón como terapia antiemética preventiva puede justificar las diferencias en relación a este resultado.

Mata Loredo 25 evidencia en su estudio una incidencia de náuseas y vómitos postoperatorios de 25% y prurito 60%, resultados superiores a los reportados en la vigente investigación. La retención urinaria fue reportada en el 24% de la muestra, resultado que difiere del presente trabajo donde no se reporta esta complicación en virtud del uso mandatorio de  sonda uretral para este tipo de cirugía. El modo de administración de los fármacos, las dosis utilizadas y el riguroso sistema de vigilancia y control fueron los determinantes de la no existencia de depresión respiratoria en la investigación que nos ocupa.

Los niveles de analgesia y sedación encontrados con ambos métodos, la estabilidad cardiorespiratoria, la escasa incidencia de efectos colaterales y sobre todo la escasa presentación de efectos adversos de mayor envergadura, generan resultados alentadores en virtud del control del dolor y del confort aportado en el postoperatorio de las pacientes. Es necesario volver a resaltar los mejores resultados de conjunto alcanzados con la analgesia multimodal sin opioides pero ambos métodos demostraron un control hemodinámico y respiratorio adecuado que permite inferir una regulación correcta del dolor, confirmada con la evaluación del mismo mediante la EVA y una modulación satisfactoria de la respuesta simpática al estrés.

Autores como Wick15 y White16 en virtud de la evidencia clínica y del vasto conocimiento alcanzado en estrategias analgésicas, sobre todo de la multimodal, revelan que es una técnica superior, pero no podemos perder de vista que el tratamiento adecuado del dolor agudo postoperatorio es un fenómeno multifactorial y complejo, donde intervienen muchos factores, siendo uno de ellos la escala con que se mide, ya sea unidimensional o multidimensional, teniendo como limitación que la expresión del dolor es subjetiva y depende estrictamente de la interpretación del paciente. El modelo analgésico propuesto alcanza la efectividad sobre la base de la obtención de un efecto analgésico por mecanismos tanto sobre los receptores N-metil-D-aspartato como de opioides a nivel central y segmentario, que favorece el bloqueo del mecanismo de desarrollo de la sensibilización central y logra así una significativa disminución del dolor posoperatorio. La evidencia encontrada hasta el momento concuerda en catalogarla como una modalidad con potente efecto analgésico.

La ketamina ha sido utilizada como agente analgésico tanto en el periodo intraoperatorio como en el postoperatorio en diversos tipos de intervenciones quirúrgicas, solo que la nueva forma de su administración nos ha puesto prácticamente ante un “medicamento nuevo”.

La ketamina interactúa con el receptor NMDA, produciendo un antagonismo no competitivo e inhibiendo la actividad del glutamato y aspartato, considerados neurotransmisores excitatorios, bloquea la producción de óxido nítrico e inhibe la liberación intracelular de GMPc.26

Tras la introducción de la ketamina en la práctica clínica, en el momento de pensar en su elección para su uso en anestesia, saltaban cuatro preocupaciones fundamentales dependientes de su farmacocinética y farmacodinamia, las cuales eran: 27

– Efectos hemodinámicos como hipertensión arterial y taquicardia.

– Efectos sobre el sistema nervioso central, particularmente el aumento de la presión intracraneana.

– La calidad del despertar, fundamentalmente por los efectos psicotrópicos acompañantes.

– Su uso como droga recreativa.

La forma de utilización, manejando la ketamina con dosis subhipnóticas, ha permitido el resurgir de este fármaco y dicha condición obviamente ha estado relacionada con la desaparición de sus efectos más desagradables.

La ketamina en dosis bajas ha demostrado su utilidad en anestesia, en las unidades de cuidados intensivos y UCPA, en el tratamiento del dolor agudo y crónico y esto ha permitido estudiar y destacar interesantes propiedades de este versátil fármaco, tales como: 27, 28

– Disminución de la adhesión de leucocitos y plaquetas.

– Antagonismo no competitivo de los receptores NMDA.

– Reducción de la liberación presináptica de glutamato y aspartato.

– Antagonismos de los receptores muscarínicos y nicotínicos de la acetilcolina.

– Inhibición de la formación de factor de crecimiento neural.

– Inhibición de la formación de óxido nítrico.

– Disminución de la recaptación de catecolaminas.

– Disminuye la activación de los granulocitos.

– Supresión de la producción de citoquinas pro inflamatorias.

– Inhibición de reflejos polisinápticos espinales.

– Efecto discutido sobre los receptores GABA.

La ketamina tiene su ventana terapéutica, solo que dicha ventana, a diferentes concentraciones pondrá de manifiesto diferentes efectos, los cuales transitan por cuatro zonas diferentes:

– Zona muda o sin efecto.

– Zona de analgesia o de efecto pseudonarcótico.

– Zona de anestesia disociativa.

– Zona de saturación.

Este fenómeno farmacocinético expresado en términos de concentraciones plasmáticas (Cp) sería la no producción de efectos por parte de la ketamina con una Cp por debajo de 0.1mcg/ml, solo la producción de analgesia cuando esta se encuentra entre 0.1 mcg/ml y 0.35 mcg/ml, la aparición del efecto disociativo con niveles entre 0.36 mcg/ml y 0.49 mcg/ml y de 0.5 mcg/ml en adelante comienza la zona de saturación donde se observan los impactos sobre la tensión arterial, frecuencia cardiaca y delirios postoperatorios. 27

En la vigente investigación no se encontró que la ketamina a las dosis utilizadas se asociara a efectos hiperdinámicos cardiovasculares, existiendo una tendencia a la estabilidad y normalidad clínica de la tensión arterial y de la frecuencia cardiaca, lo cual se explica por el efecto analgésico obtenido. Las dosis de ketamina administradas se encuentran en el rango de “analgésicas”, en donde las concentraciones plasmáticas alcanzadas a partir de esta dosificación se enmarcan entre 0.1mcg/ml y 0.35 mcg/ml, las cuales se sitúan en la ventana terapéutica analgésica o zona de analgesia, en la cual son escasos las relaciones adversas derivados de la administración de este fármaco. Los efectos cardiovasculares clínicamente significativos relacionados con la ketamina se obtienen con dosis mayores, para las cuales se alcanzan concentraciones plasmáticas superiores a 0.35 mcg/ml consiguiendo efectos disociativos, hemodinámicos y neurológicos de significación. 27

En este estudio la ketamina demostró sus excelentes posibilidades en la analgesia postoperatoria, pues además de aportar un adecuado control del dolor postoperatorio, su utilización se acompañó de escasos efectos colaterales. Fan Ye 29, Lee 30, Allen 31, Stuit 32 y sus respectivos colaboradores reportan resultados formidables con el uso de la misma en la analgesia postoperatoria. Martínez Sánchez y copartícipes 33 señalan una buena analgesia postoperatoria con el uso de la ketamina, mientras que Jain 34 hace referencia a la utilidad de ella en el alivio del dolor postoperatorio solo cuando es utilizada de forma preventiva.

El magnesio es el cuarto catión más común en el cuerpo humano, es un bloqueador de los canales de calcio y se le reconoce como un regulador del calcio intracelular. El mecanismo analgésico del magnesio no es totalmente comprendido, pero se piensa que la regulación del calcio y el bloqueo del receptor NMDA juegan un papel fundamental. Una posible explicación en los efectos analgésicos del magnesio radica en el antagonismo fisiológico del calcio a través del bloqueo de los receptores NMDA. Estos receptores están involucrados en la transmisión del dolor y la habilidad del magnesio para bloquear los mismos ha creado interés por su uso potencial en el tratamiento del dolor postoperatorio. El glutamato es un neurotransmisor que facilita las señales de la transmisión nociceptiva en el dolor agudo y crónico. En la propagación del dolor el glutamato se une al receptor NMDA, activándolo, y permitiendo el flujo subsecuente de calcio y la consiguiente despolarización de la membrana. Los impulsos nociceptivos son transmitidos desde el asta dorsal de la médula espinal a través de las vías ascendentes al cerebro donde se percibe el dolor.35

Los bloqueadores del receptor NMDA han demostrado ser efectivos en reducir el dolor agudo y neuropático en modelos animales. La ketamina, otro antagonista de dicho receptor, funciona de una forma similar y junto al magnesio ha demostrado ser beneficioso en el tratamiento del dolor postoperatorio, en la reducción del uso de opiodes postoperatorios y en el control de la hiperalgesia y tolerancia inducidas por los opiodes.35

Otra proposición razonable para el uso del magnesio por vía intravenosa es que la elevación de las concentraciones del magnesio extracelular inhibe la respuesta inflamatoria por reducción de las citoquinas inflamatorias. A través del antagonismo fisiológico del ion calcio y la inhibición de la respuesta inflamatoria por reducción de las citoquinas proinflamatorias, se considera que el magnesio limita la percepción y duración del dolor.36

La utilización de los antagonistas del receptor NMDA ha demostrado su utilidad en la analgesia postoperatoria y en este sentido el sulfato de magnesio ha sido un fármaco utilizado como coadyuvante que ha aportado excelentes resultados. Flores 37, Fuentes Díaz 38, Mugabure 39 Hernández Lugo 40 y colaboradores han señalado la utilidad del mismo en la analgesia postoperatoria.

La lidocaína por vía intravenosa disminuye la liberación de citoquinas pro inflamatorias como la interleukinas 6 y 8, produce una regulación a la baja modulada por el factor nuclear a nivel del RNAm, inhibe los receptores NMDA, evita una respuesta inflamatoria exagerada y disminuye la respuesta neuroendocrina al estrés, condicionales que le han conferido un papel importante en el manejo del dolor trans y postoperatorio. 36, 41  

En Cuba a pesar de lo ya abordado y de saber que el dolor constituye un problema importante para cada paciente que es intervenido quirúrgicamente, adolecemos en muchos servicios de protocolos para estandarizar la analgesia y por supuesto de Unidades de Dolor Agudo (UDA), a pesar de que en la actualización de las Guías de Prácticas Clínicas de la “American Society of Anesthesiologists” para el manejo del dolor agudo postoperatorio se recomienda la implantación de Unidades de Dolor Agudo, con la participación activa de los Servicios de Anestesiología y la disponibilidad de anestesiólogos las 24 horas del día, lo que posibilita la evaluación de los resultados y contribuyen a la mejora de la seguridad y efectividad de los tratamientos.

Conclusiones.

La analgesia multimodal sin opioides demostró su efectividad en la analgesia postoperatoria de la histerectomía total abdominal, aportando una adecuada estabilidad hemodinámica y respiratoria, niveles apropiados de sedación, puntuaciones bajas en la EVA y escasos efectos adversos. La analgesia multimodal con opioides también fue un método efectivo, aunque mostró resultados inferiores y mayor incidencia de efectos adversos en relación a la analgesia multimodal sin opioides.

Ver anexo

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