Comportamiento de la CK-MB y la troponina T en el postoperatorio de Cirugía Cardiovascular
La necesidad de disponer de marcadores bioquímicos más precoces y de mayor especificidad y sensibilidad para la detección de lesiones miocárdicas reversibles ha impulsado la continua evaluación de métodos alternativos para estos diagnósticos.
Autor: Lic. Elizabeth Ramírez Rojas. Laboratorio clínico.
Tutor: Dr. Miguel Fabián González Torres. Especialista de primer Grado en Cirugía General y Cirugía Cardiovascular.
Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana. Hospital Hermanos Ameijeiras Laboratorio de Cirugía Cardiovascular
Año 2012
Debido a nuestro interés en el comportamiento de las enzimas miocárdicas durante el postoperatorio de cirugía cardiovascular se hace este trabajo, realizándose un estudio prospectivo en el Hospital Clínico Quirúrgico Hermanos Ameijeiras, Enero de 2011 a Enero de 2012, tomándose como muestra un total de 100 pacientes, todos operados en nuestro servicio por una afección cardiovascular, de los cuales 70 pacientes (70%) fueron hombres. El estudio se realizó mediante la revisión de las historias clínicas. Se encontró que el 68% de los pacientes tenían 2 o más factores de riesgo y que el 14% de nuestro universo tuvo infarto agudo de miocardio perioperatorio (IMAP).
El estudio enzimático mostró que tanto la CK-MB como la Troponina T se elevan desde las primeras horas en el infarto agudo de miocardio perioperatorio (IMAP), mientras que en los pacientes sin IMAP estas comienzan a decrecer desde la segunda muestra. Todos los pacientes fueron intervenidos electivamente. No hubo ningún fallecido.
Palabras clave: CK-MB, Troponina T, Cirugía Cardiovascular, infarto agudo de miocardio perioperatorio (IMAP).
Índice
1. Resumen
2. Índice
3. Introducción
4. Objetivos
5. Control Semántico
6. Material y Método
7. Resultados
8. Discusión
9. Conclusiones
10. Recomendaciones
11. Bibliografías
12. Referencias Bibliográficas
13. Anexos
14. Tablas y gráficos
INTRODUCCIÓN
La necesidad de disponer de marcadores bioquímicos más precoces y de mayor especificidad y sensibilidad para la detección de lesiones miocárdicas reversibles ha impulsado la continua evaluación de métodos alternativos para estos diagnósticos. (1)
Recientemente se ha propuesto la determinación en plasma o suero de la isoenzima CK-MB y troponina T (TnT) como posibles marcadores de daño miocárdico (1). Las concentraciones de troponina T, liberadas en el plasma, se han correlacionado con éxito con el tamaño de infarto. El complejo troponina lo forman tres moléculas, C, T e I, asociadas al filamento fino del miocito. Únicamente la troponina T y la troponina I tienen interés en el diagnóstico miocárdico, ya que están codificadas por genes diferentes a los que codifica la proteína en el músculo esquelético.
En estudios previos realizados se ha observado cómo episodios de isquemia muy breves (2 minutos) seguidos de reperfusiones de muy corta duración (3 min) y que podrían ser equivalentes a episodios de isquemia silente, son capaces de ocasionar aturdimiento miocárdico cuando son repetidos. (2)
El infarto de miocardio agudo perioperatorio (IMAP) es uno de los determinantes de la morbilidad y mortalidad postoperatoria en la cirugía cardiaca y es relativamente frecuente. Como consecuencia del mismo proceder quirúrgico los criterios clínicos, electrocardiográficos y enzimáticos clásicos pierden eficacia, por lo cual no pueden ser aplicados de la manera acostumbrada. Se revisa el comportamiento de los marcadores bioquímicos para esta complicación, sus valores y criterios de aplicación en este grupo poblacional particular (3).
Uno de los principales determinantes de la morbilidad y mortalidad posoperatoria en la cirugía cardíaca es el infarto de miocardio agudo perioperatorio (IMAP). Su prevalencia es del 9,4% en la cirugía cardiovascular en general y del 16,9% en la revascularización miocárdica con puentes con los criterios diagnósticos que se utilizan en nuestro servicio. (4)
Los criterios diagnósticos bioquímicos no son ajenos a las interferencias que produce el acto quirúrgico. En circunstancias normales, los marcadores enzimáticos para el diagnóstico del infarto agudo de miocardio (IMA) no constituyen un gran problema. En el contexto de la cirugía cardíaca y especialmente en la de revascularización miocárdica, su interpretación es mucho más difícil, pues además del daño miocárdico que puede ser producido por un proceso isquémico per se, existe daño miocárdico y no miocárdico secundarios a la manipulación quirúrgica. El mero hecho de ser sometido a una circulación extracorpórea produce un aumento de los marcadores bioquímicos cardíacos a la media hora de la reperfusión. Durante la cirugía de revascularización miocárdica hay liberación de marcadores miocárdicos. Esta liberación tiene un significado funcional, estrechamente relacionado con el tiempo de isquemia y refleja la demora en la recuperación de la función ventricular izquierda y del metabolismo oxidativo, o sea, demuestran daño miocárdico que puede ser reversible. Muchos de los marcadores bioquímicos propuestos para detectar el daño miocárdico también son liberados por otras estructuras, como el músculo esquelético. (5)
Enzimas
Creatinkinasa (CK)
No es específica del miocardio, también la libera el músculo esquelético. Se utilizan las medidas de la CK total, la de CK-MB y el porcentaje CK-MB/CK. Son de uso común.
La eficacia diagnóstica puede ser interferida por factores diversos: macrocinasas, adenilatocinasa, la isoenzima CK-MM y la cirugía que implica escisión muscular. La medición por cromatografía de columna es superior a la realizada por inmunoinhibición, inmunoprecipitación o electroforesis.
Una manera de aumentar la especificidad de esta enzima es el índice de CK-¬MB masa sobre la actividad de la CK. El límite superior puede considerarse en el 3,3%, aunque en dependencia de las técnicas usadas puede llegar al 10%. El aumento de la CK-MB masa no predice mortalidad.
Proteínas no enzimáticas
Troponinas
Las troponinas están presentes en el miocardio y el músculo esquelético. Es un complejo de proteínas formado por 3 subunidades que regulan el proceso contráctil del músculo estriado. La troponina C que liga el calcio (Ca++), la troponina I (TnI) que regula la interacción actina-miosina y la inhibe y la troponina T (TnT) que la liga a la tropomiosina. Las isoformas T e I tienen diferente estructura proteica y son específicas del corazón. Ambas han mostrado alta especificidad y sensibilidad para el diagnóstico de infarto agudo de miocardio (IMA). En la cirugía cardíaca sus concentraciones se relacionan con el tiempo de pinzamiento aórtico.
Las troponinas cardíacas tienen una pequeña fracción disuelta en el citoplasma de los cardiomiocitos (el 8% de troponina T (TnT) en humanos); este hecho, junto a su pequeño tamaño molecular y a su especificidad tisular, otorga a esta proteína el papel de un buen candidato para la detección muy precoz de lesiones celulares reversibles (isquemia) o irreversibles (necrosis).
La troponina T (TnT) es una proteína del complejo tropomiosina. En pacientes no infartados hay un pico sobre las 48 horas. En casos con infarto de miocardio agudo perioperatorio (IMAP) el pico máximo ocurre a las 18 horas después de la intervención y al cuarto o quinto día hay otro pico. El aumento del primer día parece corresponder básicamente a la liberación de la troponina T (TnT) citoplasmática y no estructuralmente ligada y que puede liberarse al plasma incluso cuando hay cambios mínimos y reversibles en los miocitos.
Cifras altas en días posteriores corresponden a la liberación de troponina T (TnT) que forma parte de los complejos de tropomiosina que aparecen circulantes solo cuando hay daño severo e irreversible de las células miocárdicas.
La troponina T predice mortalidad. Permanece elevada hasta por 2 semanas. En el mercado existen pruebas cualitativas que también son efectivas en pacientes quirúrgicos. (5-6)
En pacientes sometidos a trasplantes cardíacos, la liberación de troponina T (TnT) no se relaciona con el tiempo de isquemia quirúrgica ni las funciones renal o hepática de los casos. En casos que presentan rechazo severo al trasplante ocurre un aumento significativo de la troponina T (TnT) hasta 13 días antes de su detección histológica. (7)
La finalidad del presente trabajo es conocer la utilidad de las determinaciones de CK-MB y de Troponina T para detectar posibles procesos de isquemia miocárdica después de la cirugía cardiaca.
OBJETIVOS
2.1- General:
Describir el comportamiento de la CK-MB y la Troponina T en los pacientes operados en Cirugía Cardiovascular.
2.2- Específicos:
1. Definir los niveles de la CK-MB y la Troponina T en las primeras 6 horas, a las 12 horas y a las 24 horas del postoperatorio.
2. Caracterizar los niveles de CK-MB y la Troponina T en los pacientes con Infarto perioperatorio.
3. Determinar la utilidad de las determinaciones de CK-MB y de Troponina en el postoperatorio de Cirugía Cardiaca.
CONTROL SEMÁNTICO
• Infarto del Miocardio Agudo Perioperatorio (IMAP): Es el infarto que se desarrolla durante la inducción anestésica, en el transoperatorio o en el postoperatorio inmediato
• Revascularización Miocárdica (RVM): Aporte de sangre oxigenada al árbol coronario arterial mediante puentes venosos aortocoronarios por la vía quirúrgica.
• Mixoma: Tumor de cavidades cardíacas generalmente benigno.
• Marcadores bioquímicos: Enzimas vertidas al torrente sanguíneo después procesos de isquemia o necrosis miocárdica
• Reperfusión: Reinicio del flujo sanguíneo después de un tiempo de Isquemia.
MÉTODOS
Se realizó un estudio prospectivo y aleatorio de pacientes operados en nuestro Cardiocentro en el período comprendido entre Enero de 2011 a Enero de 2012. A estos se les realizó un estudio enzimático de CK-MB y Troponina T en el postoperatorio de Cirugía Cardiovascular (CCV) para determinar el comportamiento de estas enzimas en este estadio. El análisis de las mismas se efectuó en las primeras 6 horas, 12 horas y a las 24 horas de operados; lo cual nos permitió lograr el objetivo propuesto. Los datos fueron recogidos de las historias clínicas, de donde se tomaron las variables que se relacionan en el anexo 1.
A) Variables Los pacientes operados se someterán a un protocolo que incluye:
Edad
Sexo
Antecedentes
Diagnóstico
Tipo de operación realizada
Cirugía electiva – Cirugía urgente
CEC: Si No Tiempo
Clampaje Aórtico: Si No Tiempo
Valor de CK-MB:
Primeras 6 horas – Después de 12 horas – Después de 24 horas
Valor de Troponina T: Primeras 6 horas – Después de 12 horas – Después de 24 horas
Infarto agudo de miocardio (IMA) perioperatorio: Si No
Técnicas y procedimientos
Se llenó el formulario diseñado al revisar la totalidad de las historias clínicas en el archivo del hospital. Para el análisis de los datos se utilizaron medidas descriptivas de resumen: de tendencia central (media, mediana y moda), de dispersión (desviación estándar, mínimo y máximo). Se confeccionó una base de datos en Microsoft Excel, que fue procesada por medio del paquete estadístico SPSS versión 10.0. Las variables fueron resumidas en tablas y gráficos para su análisis.
RESULTADOS
Durante el estudio de 100 pacientes operados en el Servicio de Cirugía Cardiovascular encontramos que 70 pacientes (70%) eran del sexo masculino y 30 (30%) eran del sexo femenino (gráfico 1).
Gráfico Nº1. Distribución de la frecuencia según sexos
La edad promedio fue de 59,7 años con una edad mínima de 34 años y una máxima de 75 años. La distribución según las edades fue de la siguiente forma: el 44% correspondió a 60 – 69 años, el 32% 50 – 59 años, un 12% tenían 70 años o más, el 10% tenía 40 – 49 años y el 2% a las edades de 30 – 39 años.
Gráfico Nº2. Distribución de la muestra según edades
Tabla Nº1. Distribución de la muestra según edades
De las 100 intervenciones realizadas se realizó cirugía de revascularización miocárdica en 54 pacientes (54%); de ellos, 40 pacientes (40%) con circulación extracorpórea y 14 pacientes (14%) sin circulación extracorpórea. La cirugía valvular se realizó en 42 pacientes (42%), todos con circulación extracorpórea. También se realizó otras cirugías: 2 exéresis de un mixoma (2%) y 2 cierre de una Comunicación Interauricular (2%). (Gráfico 3)
Grafico Nº3. Distribución de tipos de cirugías
Todos los pacientes (100%) se operaron electivamente.
Mediante los datos recogidos de la historia clínica encontramos que el 68% (68 pacientes) tenían en sus antecedentes 2 o más factores de riesgo como diabetes mellitus, dislipidemia, hipertensión arterial, habito de fumar y obesidad. El otro 34% (34 pacientes) no tenían ningún factor de riesgo.
El tiempo promedio de circulación extracorpórea fue de 126,5 minutos, mientras que el tiempo de isquemia promedio fue de 91,9 minutos.
De los 100 pacientes se halló que 14 de ellos (14%) hicieron un infarto de miocardio perioperatorio y de ellos sólo 2 paciente (2%) tenía 70 años o más. Debemos también señalar que dentro de los pacientes infartados todos (100%) eran portadores de antecedentes de riesgo. (Grafico 4)
Gráfico Nº4. Distribución de frecuencia de infarto de miocardio agudo perioperatorio (IMAP)
14% con infarto de miocardio agudo perioperatorio (IMAP)
86% sin infarto de miocardio agudo perioperatorio (IMAP)
En cuanto al estudio enzimático realizado se encontró que la CK-MB se comportó de la siguiente forma:
En los pacientes con infarto de miocardio agudo perioperatorio (IMAP) en las primeras 6 horas fue de 147,10 nanogramos (ng); a las 12 horas fue de 164,75 ng y a las 24 horas fue de 203,62 ng. En los pacientes sin infarto de miocardio agudo perioperatorio (IMAP) fue de 43,65 ng en las primeras 6 horas, 11,06 ng a las 12 horas y de 3,50 ng a las 24 horas. (Tabla 2).
Gráfico Nº5 Comportamiento de la CK-MB
Tabla Nº2
Fuente. Datos de la Historia Clínica
En el caso de la Troponina T el comportamiento fue el siguiente:
En los pacientes con infarto de miocardio agudo perioperatorio (IMAP) en las primeras 6 horas fue de 3,16 ng; a las 12 horas fue de 5,97 ng y a las 24 horas fue de 9,93 ng. En los pacientes que no hicieron un infarto de miocardio agudo perioperatorio (IMAP) fue de 1,509 ng en las primeras 6 horas; 0,089 ng a las 12 horas y de 0,004 ng a las 24 horas. (Tabla 3):
Grafico Nº 6. Comportamiento de la Troponina T
En nuestro estudio todos los pacientes fueron egresados vivos.
DISCUSIÓN
Con el objetivo de analizar el comportamiento de las enzimas CK-MB y Troponina T en el postoperatorio de Cirugía Cardiaca se realizó este trabajo observando que, al igual que en otros estudios revisados, la mayoría de los pacientes operados en Cirugía Cardiaca pertenecen al sexo masculino (3)
En semejanzas con otras bibliografías revisadas, encontramos, que la mayor parte de la intervenciones realizadas fueron de revascularización miocárdica (4)
En esta revisión se halló que el 68% de los pacientes operados tenían 2 o más factores de riesgo en sus antecedentes, y que la totalidad de los pacientes que hicieron infarto de miocardio agudo perioperatorio (IMAP) se encontraban en este grupo; por lo que podemos afirmar que en nuestro estudio los antecedentes de riesgo fueron un factor importante como predictor de infarto de miocardio agudo perioperatorio (IMAP) (5-6).
Debemos señalar que en nuestro trabajo no existió relación significativa entre el tiempo de isquemia (TI) y el desarrollo de IMAP ya que ninguno de los pacientes que presentaron esta afección tuvo un TI superior a 100 minutos (7)
Los pacientes que desarrollaron infarto de miocardio agudo perioperatorio (IMAP) ya desde las primeras horas tuvieron cifras muy elevadas de CK-MB, las cuales se incrementaron a las 12 horas. En la evaluación que se realizó a las 24 horas ya estas cifras se encontraban en valores máximos que sobrepasaron los 200 ng.
No ocurrió así en los pacientes sin IMAP, donde el estudio de las primeras 6 horas se halló ligeramente elevado; pero ya desde la muestra de las 12 horas se observa un notable descenso de estos valores que a las 24 horas de operados muestran cifras de CK-MB totalmente normales. (6-8)
En cuanto al comportamiento de la Troponina T en los pacientes ocurrió otro tanto; pues en el caso de los pacientes con infarto de miocardio agudo perioperatorio (IMAP) en las primeras 6 horas esta enzima se encontraba en niveles altos, que se hicieron superiores a las 12 horas y a las 24 horas.
Respecto a la Troponina T en los pacientes que no desarrollaron IMAP vemos que en las primeras horas tenían cifras elevadas que disminuyeron durante las 12 horas siguientes llegando a ser mínimas a las 24 horas. (7-8)
Este comportamiento de ambas enzimas coincide con los trabajos consultados y realizados por autores nacionales e internacionales (8)
CONCLUSIONES
En los pacientes sin infarto agudo de miocardio perioperatorio (IMAP) los valores de CK-MB y Troponina T en el postoperatorio de Cirugía Cardiaca son decrecientes desde la segunda determinación.
La CK-MB y la Troponina T en el infarto agudo de miocardio perioperatorio (IMAP) se elevan significativamente desde la primera determinación en comparación con los que no desarrollan IMA Perioperatorio.
En nuestro universo de estudio la frecuencia de infarto agudo de miocardio perioperatorio (IMAP) en Cirugía Cardiovascular fue de un 12%.
Las determinaciones de CK-MB y Troponina T en el postoperatorio de Cirugía Cardiovascular nos permiten detectar procesos de isquemia transitoria o permanente con ausencia o no de necrosis.
RECOMENDACIONES
Determinar y estabilizar en el preoperatorio todos los factores de riesgo en aquellos pacientes que se someterán a una intervención por Cirugía Cardiaca.
Realizar determinación de CK-MB y Troponina T el postoperatorio de Cirugía Cardiaca a todos los pacientes con 2 o más factores de riesgo para infarto agudo de miocardio perioperatorio (IMAP).
ANEXOS
Planilla de Recolección de datos
Nombre: _____________________________________________
Edad: _____
Sexo: _____
Antecedentes:
Diabetes Mellitus ___
Dislipidemia ___
Cardiopatía congénita ___
Obesidad ___
HTA ___
EPOC ___
Fumador ___
Diagnóstico:
Tipo de operación realizada:
Cirugía electiva ___ Cirugía urgente ___
CEC: Si___ No ___ Tiempo _______
Clamp Aórtico: Si ___ No ___ Tiempo ______
Valor de CK-MB: 1ras 6 horas ____ Después de 12 horas ____ 24 horas ___
Valor de Troponina T: 1ras 6 horas ___ Después de 12 horas ___ 24 horas___
IMA perioperatorio: Si ____ No ____
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