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Revisión de principios éticos y de los conflictos entre el principio de autonomía y el de no maleficiencia, a propósito de un caso clínico

Revisión de principios éticos y de los conflictos entre el principio de autonomía y el de no maleficiencia, a propósito de un caso clínico

El pensamiento ético parece introducir un pequeño cambio en el nivel consciente de las personas aportando un plus de sentido a la existencia. Por otro lado, la reflexión entre valores no siempre se guía por sistemas compartidos y comienza la divergencia entre los valores del médico, paciente e institución.

Revisión de principios éticos y de los conflictos entre el principio de autonomía y el de no maleficiencia, a propósito de un caso clínico

Autores:

Mª de la Luz Mariscal Lliteras. Médico de Familia. DCCU Puente Genil. Córdoba.

Isabel Ortiz Ramírez. DUE HU Reina Sofia. Córdoba.

Eva Mª Castro Rizos. DUE HU Reina Sofia. Córdoba.

RESUMEN

La solución de estos conflictos es una de las actividades específicas de la bioética. El deontologismo relaciona normas de obligado cumplimiento, mientras que la ética configura el carácter de las personas, profesionales y organizaciones humanas.

La bioética de principios es un elemento fundamental para analizar conflictos bioéticos y el mejor punto de inicio de a la hora de discutir cualquier tema entre distintos profesionales ante temas cada vez más frecuentes en esta sociedad en evolución constante. Ejemplos de estos temas son los trasplantes de órganos, el estudio del genoma humano y sus posibles modificaciones, la investigación con nuevos fármacos, la asistencia a enfermos terminales… ¿Cómo funcionan los principios en la solución de los problemas morales? ¿Qué hacer en caso de choque entre principios?

La eutanasia (ilegal en nuestro país) es el centro del conflicto inicial que surgió en mi cabeza al atender a un paciente hace unos años en un pueblo cordobés.

PALABRAS CLAVE

Principios éticos, autonomía, no maleficencia, código deontológico, ética profesional

INTRODUCCIÓN

En el campo profesional sanitario se engloban ocupaciones que requieren un conocimiento profundo y un grado de comprensión adquirido tras un largo proceso de adiestramiento y educación formal. El acceso a estos puestos de trabajo queda limitado a los profesionales que acrediten haber alcanzado el grado de conocimientos y habilidades necesarios para cumplir unos estándares establecidos.

La sociedad nos delega un papel a desarrollar como sanitarios. Para ejercer este papel y practicar nuestra profesión hemos de seguir unas normas. En todas las profesiones podemos hablar de ética; en nuestro caso consistiría en aplicar criterios de equidad con los que la sociedad percibe el desempeño de nuestra profesión según unos resultados esperados

El enfoque descriptivo de nuestra profesión define en qué consiste nuestros actos profesionales. El enfoque normativo se refiere a lo que debe ser; las normas, reglas, principios o valores compartidos que deben observar sus miembros… Aquí estaría la ética. Sería deseable que todos los profesionales desarrollaran un carácter moral, pero no ocurre siempre.

OBJETIVOS

  • Principios éticos, importancia del orden de aplicación.
  • Autonomía del paciente.

CASO CLÍNICO

Lugar: Centro de Salud Rural de Córdoba.

Fecha: Primavera del 2009.

Recibo una llamada del Centro Coordinador de Urgencias y Emergencias que nos comunica que hay un paciente desvanecido en la calle con disminución del nivel de conciencia tras una posible convulsión. No pueden ofrecernos antecedentes personales, pues se encuentra solo y no habla con claridad. Nos dirigimos médico, enfermera y Técnico/conductor de ambulancia a la dirección en cuestión, en la vía pública. Los testigos allí presentes, personal sanitario entre ellos, describen el episodio como: “Se había dejado caer sobre la pared, se derrumbó bruscamente, realizó unas convulsiones tónico-clónicas y quedó inconsciente dos minutos, tras los cuales abrió los ojos y no hablaba” No era conocido por nadie, creían que no era del pueblo.

Nos lo encontramos tumbado en decúbito supino con nivel de conciencia conservado, colaborador, respondedor a preguntas básicas y auscultación cardiorrespiratoria normal. Su única manifestación era epigastralgia intensa. No presentaba otros síntomas. Lo subimos a la ambulancia en camilla y lo trasladamos al Centro de Salud.

En el camino me facilitó su nombre y apellidos, M. R. C. y su edad, 55 años. Sus constantes eran estables. El abdomen ofrecía resistencia a la palpación bastante dolorosa. En el centro y tras introducir sus datos en el ordenador accedí a su historia. En sus antecedentes constaban varias intervenciones urgentes por perforación gástrica, alcoholismo activo, asistencia a urgencias de la provincia de Córdoba y Jaén en varias ocasiones y petición de alta voluntaria o escapadas de los servicios de urgencias varias veces. M. nos contó que vivía en la calle y en ocasiones dormía en albergues. Lo más alarmante fue que ese mismo día había pedido el Alta Voluntaria en el Hospital Universitario Reina Sofía (de referencia en Córdoba) tras estar ingresado en el Servicio de Observación de Urgencias a la espera de la analítica para la preanestesia. Iba a intervenirse de forma urgente por nueva perforación. Le pautaron analgesia en observación y como “no le dolía ya” solicitó el alta voluntaria y se marchó.

La exploración en la camilla de nuestra consulta de pacientes críticos del centro de salud ofrecía como novedad abdomen en tabla. Se negaba a recibir medicación, a que accediéramos a una vía venosa periférica… Solo pedía que lo dejáramos marchar andando a un albergue en un pueblo situado a unos 15 Km. Le expliqué que si hacía eso podría fallecer por el camino sufriendo dolores intensísimos, presentando una posible hemorragia digestiva… Igualmente le aconsejé volver al hospital. Se negó rotundamente.

Me facilitó el móvil de un familiar, el cual me dijo que “hiciéramos que se interviniera” y que “no puedo ir porque estoy muy lejos…” Estaba en Cataluña. Le dije a la familia que nosotros también opinábamos que debía ser intervenido, pero que en primer lugar lo tenía que querer él, y por ahora se estaba negando.

Vinieron dos agentes de la Guardia Civil al Centro de Salud; también fueron avisados por los testigos. Uno de ellos, ante la gran presión de la situación se ofreció a trasladarlo en su vehículo, el otro se reía ante la posibilidad de hacer esto (ninguno de los allí presentes conocíamos antecedentes de que hubieran trasladado paciente alguno sin equipo médico)

Otro médico de guardia, me decía que ella le daría el alta voluntaria y lo dejaría marchar. Esa opción era para mí similar a colaborar en su fatal desenlace… El paciente intentó saltar de la camilla y viendo que a los mínimos movimientos presentaba dolores severos con nauseas que le imposibilitaban su deseo nos comunicó que accedía a que lo trasladara la Guardia Civil al Hospital y no el Equipo Médico, de nuevo se negó a recibir tratamiento alguno… Así fue.

ARTÍCULOS DEL CÓDIGO DEONTOLÓGICO IMPLICADOS.

La historia y el grado de autorregulación ética de la profesión médica difieren de un país a otro. Puede decirse que gracias al siguiente pacto social nace la Deontología Codificada: La sociedad entrega la responsabilidad de adjudicar licencias para práctica de la Medicina a la corporación médica mientras que los propios Colegios establecen reglas éticas. Es una guía de conducta profesional que contiene los compromisos éticos contraídos públicamente por los médicos garantizando a la sociedad un adecuado nivel de calidad de sus servicios profesionales. Analizando los artículos implicados en este caso profundizamos en los principios éticos que posteriormente trataremos.

Artículo 5.1. La profesión médica está al servicio del hombre y de la sociedad. Respetar la vida humana, la dignidad de la persona y el cuidado de la salud del individuo y de la comunidad son los deberes primordiales del médico.

El trabajo profesional del médico es un servicio que consiste en la unión de disponibilidad, competencia y respeto. Debe ser altruista pero jamás puede degenerar es servilismo, es decir, en una sumisión ciega a las órdenes de otros (ya sean políticos, burócratas o los propios pacientes que piensan que el médico es un técnico cualificado que ejecuta los encargos que se le ordenan)

En este último punto incurriría mi actuación si hubiera accedido a las “órdenes de dar la alta