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El consentimiento informado en la cirugía vascular

con vocación de convertirse en un procedimiento de toma de decisiones (6).

Este procedimiento consta de varios pasos y a partir de ellos se elabora un método analítico para cuestiones éticas en la práctica clínica.

PROCEDIMIENTO DE TOMA DE DECISIONES EN ÉTICA MÉDICA.-

1.- Sistema de Referencia Moral.-

Premisa Ontológica à El hombre es persona, tiene dignidad y no precio.

Premisa Ética à Todos los hombres son iguales y merecen igual consideración y respeto.

2.- Momento Deontológico del Juicio Moral.-

Nivel 1: No-maleficencia y Justicia.

Nivel 2: Autonomía y Beneficencia.

3.- Momento Teológico del Juicio Moral.-

Evaluación de las consecuencias objetivas o de nivel 1.

Evaluación de las consecuencias subjetivas o de nivel 2.

4.- Juicio Moral.-

Contraste del caso con la “regla”, como se encuentra expresada en el punto 2.

Evaluación de las consecuencias del acto, para determinar si es necesario hacer una “excepción a la regla” , de acuerdo con el punto 3.

Contraste de la decisión tomada con el sistema de referencia en el punto 1.

Toma de Decisión Final.

Para ello aconsejamos utilizar la historia clínica por problemas (4). Primero se realiza el estudio clínico del caso y luego el problema ético.

Por ejemplo, para un trasplante cardiaco se precisa la muerte clínica y cerebral y después se decide la toma de los órganos. Recordamos que en toda historia clínica se identifican no sólo los problemas biológicos, sino también los éticos.

Cada problema moral debe someterse al mismo proceso analítico. Primero hay que constatar el caso con los principios deontológicos, tanto de nivel 1 como de nivel 2. La relación clínica es siempre y por principio de nivel 2.

El principio ético que hace presente el enfermo en la relación es el de autonomía, y el del médico es el de beneficencia. Lo que ambos quieren es llegar a un acuerdo privado, en el que converjan la autonomía del paciente con la beneficencia técnica del médico. El modo de lograrlo es mediante la puesta en práctica del consentimiento informado. Si el paciente no es competente para decidir entonces deberán hacerlo en su lugar sus familiares y en último caso el juez. A continuación presento el modelo de evaluación de competencia propuesto por Gracia en 1991 (4).

MODELO DE EVALUACIÓN DE LA COMPETENCIA.-

Categoría No.1.-Pacientes con nivel de competencia mínimo.-

Criterios de competencia:

1.-Conciencia básica de la propia situación.

2.-Asentimiento explícito o implícito a las opciones que se le proponen.

Son competentes en esta categoría:

Niños, retrasados mentales, dementes seniles moderados.

Son incompetentes en esta categoría:

Inconscientes, comatosos, individuos en estado vegetativo permanente, autistas.

Decisiones Médicas que se pueden tomar:

a).- Consentir tratamientos eficaces.

b).- Rechazar tratamientos ineficaces.

Categoría No.2.-Pacientes con nivel de competencia mediano.-

Criterios de competencia:

1.-Comprensión de la situación médica y del tratamiento médico.

2.- Capacidad de elección basada en las expectativas médicas.

Son competentes en esta categoría:

Adolescentes mayores de 12 años, retrasados mentales leves, ciertos trastornos de la personalidad.

Son incompetentes en esta categoría:

Trastornos emocionales graves, fobia al tratamiento, alteraciones cognitivas.

Decisiones Médicas que se pueden tomar:

a).-Consentir tratamientos de eficacia dudosa.

b).-Rechazar tratamientos de eficacia dudosa.

Categoría No.3.-Pacientes con nivel de competencia elevado.-

Criterios de competencia:

1.-Comprensión reflexiva y crítica de la enfermedad y el tratamiento.

2.-Decisión racional basada en consideraciones relevantes que incluyen creencias y valores sistematizados.

Son competentes en esta categoría:

Adultos con mayoría de edad legal, enfermos reflexivos y autocríticos, poseedores de mecanismos maduros de compensación.

Son incompetentes en esta categoría:

Enfermos indecisos, cambiantes o ambivalentes, histéricos con defensas neuróticas.

Decisiones Médicas que se pueden tomar:

a).-Consentir tratamientos ineficaces.

b).-Rechazar tratamientos eficaces.

El médico nunca debe tomar la decisión, salvo en los casos de extrema urgencia. Debemos recordar que la libertad de la relación médico-paciente es de gran importancia sobre todo legal