Control del dolor postquirúrgico a través del bloqueo continuo de nervio periférico
Autora principal: Bárbara Esteban López
XVI; nº 19; 949
Post surgical pain control through continuous peripheral nerve blockage
Fecha de recepción: 24/08/2021
Fecha de aceptación: 01/10/2021
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 19 – Primera quincena de Octubre de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 19; 949
AUTORES:
Bárbara Esteban López (Graduada en enfermería)1
Beatriz Villa Capellán (Diplomada en enfermería)1
Lorena García Hernández (Diplomada en enfermería)1
María Casamián Cabero (Diplomada en enfermería)1
María Elisa Doncel Aguilera (Diplomada en enfermería)1
Miriam González Zarauza (Diplomada en enfermería)2
Rebeca Marzo Julián (Diplomada en enfermería)3
Centro de trabajo:
1 Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
2 Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
³Centro de Salud Las Fuentes Norte, Zaragoza, España.
Declaración de buenas prácticas:
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/
El manuscrito es original y no contiene plagio
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
RESUMEN
El dolor es una desagradable práctica sensorial o emocional, asociada a un real o potencial deterioro tisular. El dolor postquirúrgico es aquel que surge como resultado de una intervención quirúrgica. Cada día son más las técnicas utilizadas en el control el dolor y su combinación hace que disminuya el uso de fármacos y sus efectos tóxicos. Una de ellas es el bloqueo continuo del nervio periférico, el cual consiste en la inserción de un catéter y su colocación cercana a un nervio, a través del cual se administra medicación para el control del dolor. La medicación administrada son anestésicos locales y se realiza a través de bombas de PCA, las cuales además permiten al paciente administrarse la medicación ellos mismos.
PALABRAS CLAVE
dolor, bloqueo continuo, nervio periférico, PCA.
ABSTRACT
Pain is an unpleasant sensory or emotional experience, associated with actual or potential tissue damage. Post-surgical pain is that which appears as a consequence of a surgical intervention. Every day there are more techniques used to control pain and their combination reduces the use of drugs and their toxic effects. One of them is continuous peripheral nerve block, which consists of the insertion of a catheter and its placement around the nerve, through which pain control medication is administered. The medication administered is local anesthetics and is performed through PCA pumps, which also allow the patient to administer the medication themselves.
KEYWORDS
pain, continuous blockage, peripheral nerve, PCA.
INTRODUCCIÓN
Según la International Asociation for the Study of Pain (IASP), el dolor se define como una desagradable experiencia sensorial o emocional, asociada a un deterioro tisular real o potencial. Es un concepto subjetivo ya que depende de cada paciente.
El dolor agudo postoperatorio es aquel que aparece como consecuencia de una intervención quirúrgica y es un gran desafío en la práctica de anestesia. Entre el 75% y 80% de los pacientes operados presentan dolor en los días posteriores a la intervención. Por lo general, su máxima intensidad es a las 24h y va disminuyendo a lo largo de los días.
El no tratar el dolor postoperatorio hace que aumente la morbimortalidad postquirúrgica. El principal objetivo es disminuir ese dolor manejando de manera racional los fármacos para así optimizar su eficacia y minimizar la toxicidad de los mismos.
Cada día son más las terapias multimodales para el control del dolor. Estas combinan varias vías de administración y varios tipos de fármacos analgésicos para controlar el dolor. Esta combinación de varios tipos de fármacos hace que disminuyan los efectos adversos de los mismos al no precisar elevadas dosis y hace también que disminuyan las complicaciones que surgen del mal control del dolor agudo postoperatorio.
El dolor se puede clasificar en función de varios aspectos:
– Según su duración: agudo, cuando es limitado en el tiempo y crónico, cuando se mantiene de manera ilimitado en el tiempo.
– Según su patogenia: neuropático, cuando es producido por estímulo o lesión de vía nerviosa o sistema nervioso central, nocioceptivo neuropático y visceral, y psicógeno cuando es producido por un aspecto psico-social.
– Según su localización: puede ser somático por excitación anormal de nocioceptores somáticos, es más localizado y punzante; y visceral cuando se excitan nocioceptores viscerales y es más continuo, profundo y se localiza peor.
– Según su curso: puede ser continuo cuando persiste a lo largo del día e irruptivo cuando se alterna con periodos no dolorosos.
– Según su intensidad: leve cuando permite efectuar actividades frecuentes, moderado si interfiere en actividades habituales y severo cuando interfiere en el descanso.
La evaluación del dolor se realiza mediante diferentes escalas y cuestionarios específicos para ello. Entre las escalas de evaluación del dolor más utilizadas, podemos encontrar:
– Escala analógica visual (EVA): consiste en una línea de 10cm en cuyos extremos se localizan los valores extremos del dolor. En el lado izquierdo se ubica la ausencia de dolor y en el derecho el máximo dolor. En función de la puntuación que el paciente asigne al síntoma, se diferenciara en dolor leve (puntuación entre 1 y 3), dolor moderado (puntuación entre 4 y 6) y dolor severo (puntuación entre 7 y 10).
– Escala numérica (EN): consiste en valorar del 0 al 10 el dolor, siendo 0 la ausencia del dolor y 10 la mayor intensidad.
– Escala categórica: el paciente expresa la intensidad del síntoma en cuatro categorías. Nada de dolor, poco, bastante o mucho.
Previamente al uso de estas escalas es necesario explicar al paciente el significado y contenido de la escala y su importancia a la hora de evaluar el dolor. El lenguaje utilizado para explicarlo debe estar acorde con el nivel cultural del paciente.
METODOLOGÍA
Se ha realiza una revisión bibliográfica de carácter científico, para contrastar diferente información sobre del control del dolor postoperatorio a través del bloqueo de nervios periféricos.
En la actualidad, cada día aumenta el uso de la analgesia combinada, lo que conlleva el aumento también de diferentes técnicas de control del dolor. Una de ellas es la colocación de un catéter perineural para poder administrar fármacos de manera continua cercanos al nervio y así controlar el dolor de las zonas irradiadas por dicho nervio. Esta técnica es muy utilizada para controlar el dolor en cirugías asociadas a intenso dolor postoperatorio como cirugía ortopédica mayor, osteotomías, malformaciones de pie o mano, amputaciones…
A continuación, se va a exponer el manejo y funcionamiento del bloqueo continuo del nervio periférico para el control del dolor.
RESULTADOS
El bloqueo continuo del nervio periférico consiste en la inserción de un catéter contiguo a un nervio o tronco nervioso. A través de dicho catéter se y administra un anestésico local para conseguir analgesia o anestesia de la zona inervada por ese nervio. La localización de ese nervio o tronco nervioso se realiza a través de la neuroestimulación o de la ecografía.
Este tipo de catéteres está indicado en pacientes que se espera que presenten dolor postoperatorio moderado o severo. Algunas de las ventajas que se observan en su utilización son:
– Se pueden mantener en el tiempo y así extender la duración de la analgesia.
– Disminuye el uso de opioides y sus efectos indeseados.
– Ayuda a la realización de técnicas de rehabilitación.
– Disminuyen la estancia en el hospital de los pacientes.
– Aumenta la satisfacción de los pacientes.
Por el contrario, este tipo de catéteres está contraindicada su colocación en zonas en las que haya infección o en pacientes alérgicos a anestésicos locales.
Algunas de las complicaciones que pueden surgir y se deben comentar con los pacientes son:
– Riesgo de lesión: debido a posibles daños derivados del bloqueo sensitivo como caídas o contacto con superficies muy frías o calientes.
– Lesión nerviosa: debido a la proximidad de la aguja al nervio al colocar el catéter.
– Infección: vigilar el punto de punción por posible infección.
– Desplazamiento de los catéteres: si el catéter se desplaza o migra puede haber una disminución de la eficacia.
– Toxicidad sistémica: existe riesgo de toxicidad por anestésicos locales. La sintomatología de la toxicidad puede variar desde ansiedad, sabor metálico, taquicardia, hasta convulsiones, coma y colapso cardiaco.
– Punción vascular: el riesgo de punción vascular se ve disminuido al realizar la técnica bajo visión ecográfica.
Este tipo de analgesia se puede realizar mediante la colocación de catéteres no estimulantes o estimulantes. Los más utilizados son los estimulantes, debido a que gracias a la neuroestimulación podemos comprobar si la colocación del catéter es correcta. La ecografía también es de gran ayuda a la hora de colocar el catéter. Gracias a la ecografía podemos ver exactamente donde se coloca el catéter, la visualización del anestésico local durante la inyección y podemos evitar complicaciones secundarias graves como la inyección intravascular.
A la hora de colocar el catéter es necesario que el paciente lea y firme el consentimiento informado y que sea colaborador. La técnica de colocación debe ser estéril y el material necesario para la colocación del catéter es el siguiente:
– Paños estériles
– Gasas estériles
– Guantes estériles y no estériles
– Jeringa de 20ml para infundir el anestésico local
– Equipo de catéter perineural
– Apósito para fijación del catéter
– Neuroestimulador
– Electrodo para conectar el neuroestimulador
– Antiséptico
– Anestésico local (dosis bolo inicial)
– Funda de ecógrafo (en el caso de que la colocación del catéter sea eco guiada).
– Bomba PCA
– Equipo de bomba de PCA
– Medicación para perfusión con la bomba.
Para la colocación del catéter: comprobar que se ha firmado el consentimiento informado y el paciente ha sido informado de la técnica que se va a realizar. Una vez comprobado, se colocará al paciente en la posición adecuada según el lugar donde se vaya a insertar el catéter. El paciente deberá de estar monitorizado y portar una vía periférica. Se desinfecta la zona con antiséptico local y se colocan los paños estériles alrededor de la zona de punción. Una vez localizado el nervio con la ayuda del ecógrafo, se inserta la aguja hasta aproximarse al nervio. Si es necesario se comprobará con el neuroestimulador si estamos en el lugar adecuado y se procederá a la inserción del catéter a través de la camisa de la aguja. También se puede comprobar la colocación administrando anestésico local y comprobando su infusión con el ecógrafo. Una vez introducido el catéter, se retira la aguja, se coloca el filtro y se fija el catéter. Una vez fijado, ya está listo el catéter para ser utilizado.
La posición del paciente varía en función del lugar donde se va a colocar el catéter:
- Bloqueo femoral: paciente en decúbito supino con la pierna a realizar el bloqueo un poco en rotación externa.
- Bloqueo del nervio ciático por acceso poplíteo: paciente en decúbito supino con ligera flexión de la pierna.
- Bloqueo del nervio ciático por vía posterior: posición de sim.
- Bloqueo axilar: decúbito supino con brazo abierto extendido a 90-100 grados.
- Bloqueo interescalenico: decúbito supino con la cabeza ladeada de forma contralateral al lado de punción. Brazo longitudinal pegado al cuerpo.
- Bloqueo supraclavicular: decúbito supino con la cabeza ladeada de forma contralateral al lado de punción. Intentaremos que el paciente toque la rodilla con la mano del mismo lado para que la clavícula descienda un poco.
La medicación utilizada para la analgesia son anestésicos locales. Su infusión se puede realizar de diferentes maneras: infusión manual a bolos o infusión a través de una bomba.
Las bombas utilizadas para la analgesia continua del nervio periférico son bombas de analgesia controlada por el paciente. Este tipo de bombas permite su programación de forma que el paciente también participe en su funcionamiento cuando lo necesite.
Las bombas de PCA tienen varias modalidades de perfusión:
– Perfusión continua: la bomba continuamente administra una dosis de fármaco al ritmo que programemos. El paciente no tiene la posibilidad de administrarse ninguna dosis.
– Bolos intermitentes: la bomba administra bolos de fármaco espaciados en el tiempo al ritmo que los programemos.
– PCA: la bomba solo administra medicación cuando el paciente pulsa el botón de “dosis”.
– Perfusión continua + PCA: la bomba administra el fármaco al ritmo que programamos y el paciente además tiene la posibilidad de administrarse dosis extras.
– Bolos intermitentes + PCA: la bomba administra bolos de fármaco espaciados en el tiempo al ritmo que los programemos y además el paciente se puede administrar dosis extras.
Parámetros programables en las bombas:
– Tasa continua: administración continua de medicación a la velocidad programada.
– Dosis PCA: dosis de medicación que el paciente se administrará al pulsar el botón.
– Bloqueo de PCA: tiempo mínimo que debe transcurrir entre el inicio de un bolo intermitente y el momento en que está disponible la siguiente PCA.
– Bolo intermitente: volumen de fármaco que se administrará en cada bolo programado.
– Intervalo de bolo: espacio de tiempo que discurre entre un bolo intermitente y otro.
– Siguiente bolo: tiempo que transcurre desde el momento en que la bomba es iniciada hasta que se administra el primer bolo intermitente.
– Volumen de depósito: volumen de fármaco restante en el depósito.
Una vez programada y purgada la bomba se conectará al catéter y se iniciará su funcionamiento.
Los pacientes portadores de este tipo de catéteres deben ser informados en todo momento de la técnica que se le va a realizar y del funcionamiento y manejo de la PCA. Es muy importante su seguimiento y su vigilancia, deben ser visitados al menos una vez al día para comprobar el buen funcionamiento del catéter, evaluar el dolor y solucionar posibles dudas que le surjan al paciente. En las visitas a los pacientes se debe valorar el dolor en reposo y en movimiento, efectos adversos que puedan tener y vigilar el punto de punción para evitar infecciones.
La retirada del catéter se realizará cuando el dolor postoperatorio ya vaya en descenso y se hayan podido disminuir las dosis de fármacos administradas por el catéter. Para retirar el catéter se realizará de manera estéril y nunca cortando el catéter.
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