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Control del dolor tras fractura de fémur en personas mayores

Control del dolor tras fractura de fémur en personas mayores

Autor principal: José Antonio del Fresno Guevara

Vol. XV; nº 8; 290

Control of pain after femur fracture in old people

Fecha de recepción: 20/03/2020

Fecha de aceptación: 20/04/2020

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 8 – Segunda quincena de Abril de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 8; 290

AUTORES: 

José Antonio del Fresno Guevara. Diplomado Universitario en Enfermería. Enfermero 061 Aragón.

Macarena Jiménez Martín. Diplomada Universitaria en Enfermería. Enfermera Quirófano Hospital Universitario Lozano Blesa.

Yolanda Manero Ansón. Diplomada Universitaria en Enfermería. Enfermera 061 Aragón.

Juan León Bonfil. Diplomado Universitario en Enfermería. Enfermero 061 Aragón.

Myriam Cerdán Escobar. Diplomada Universitaria en Enfermería. Enfermera 061 Aragón

Neus Martín Esteve. Diplomada Universitaria en Enfermería. Enfermera Hospital Universitario Miguel Servet.

RESUMEN

Una de las patologías más frecuentes en nuestro sistema sanitario en personas mayores de 65 años es la fractura de fémur, con una incidencia de 6,94 ±0,44 por cada 1000 habitantes/año. Junto al problema de la intervención quirúrgica se asocian el mal control y la escasa evaluación del dolor que se realiza en nuestros hospitales por el equipo de sanitarios durante el ingreso. En este tipo de pacientes se ha demostrado que la escala descriptiva del dolor es la mejor opción, aunque la escala visual analógica sea una de las más empleadas por su facilidad y aplicabilidad. Una vez medido de forma cuantitativa, debemos abordar el dolor desde diferentes terapias, tanto farmacológicas donde se incluyen fármacos de primer escalón como paracetamol, y posteriormente opioides menores y mayores. También se deben emplear medidas no farmacológicas como terapia complementaria. En la actualidad el bloqueo iliofascial o doble bloqueo de los nervios femorocutáneo y obturador está obteniendo muy buenos resultados en el manejo del dolor.

Un buen control de la analgesia produce efectos beneficiosos en el paciente a corto y largo plazo, disminuye la comorbilidad, la interacción entre fármacos, reduce los casos de cuadro confusional agudo y mejora la rehabilitación de una forma más precoz. Por todo lo anteriormente nombrado, creemos necesario la implicación de los sanitarios, y en especial el personal de enfermería, en la correcta observación y registro del dolor.

PALABRAS CLAVE

Fractura de fémur, fractura de cadera, dolor, control del dolor, evaluación del dolor.

ABSTRACT

One of the most common pathologies in our health system is the femur fracture in the elderly with an incidence of 6.94 +/- 0.44 per 1000 people/year. Not only the surgical intervention, but also the poor and bad pain assessment performed in our hospitals is associated to this problem during the patient admission by the health team. Is been proved in these types of patients that descriptive scale of pain is the best option. However, analogy visual scale is the most used due to its ease and applicability. Once the pain is assessed, it needs to be addressed with both pharmacological (including first-step drugs such as paracetamol, and later minor and major opioids) and non-pharmacological measurements should be used as complementary therapy. Nowadays nerve block (ileofascial, or double block) is getting good results in pain management.

A good control in the patient’s analgesia produce beneficial effects in the short and long term and reduces comorbidities, drugs interactions, acute confusion in patients and helps with further rehabilitation. For all the above we believe in the importance of the involvement in this pathology of the health workers and specially nursing staff.

KEYWORDS

Femur fracture, hip fracture, pain, pain control, pain assessment.

INTRODUCCIÓN

En España según datos del Instituto nacional de estadística (INE) en 2017 se produjeron 940.620 estancias de pacientes mayores de 65 años por fractura de fémur. Esta enfermedad representa un problema importante en nuestra sociedad con una incidencia de 6,94 ±0,44 por cada 1000 habitantes/año (1). El aumento de la esperanza de vida, ligado a la osteoporosis que acompaña al envejecimiento de la población sobre todo en mujeres, hacen que la incidencia de este problema esté creciendo exponencialmente; ligado al gasto socio sanitario que se asocia, representa uno de los mayores gastos del sistema sanitario español. Se estima una media de 9.936 euros, (entre 3.500 y 5.200 sin contar los gastos indirectos) por ingreso, con una estancia media de 14,27 días (2).

En la actualidad uno de los principales temas a abordar es poder alcanzar el grado óptimo de analgesia postoperatoria para aliviar el sufrimiento, favorecer el descanso nocturno, la movilización y el inicio precoz de la rehabilitación funcional de la cadera. Así se conseguirá una disminución de la patología asociada al proceso, posibles complicaciones postoperatorias en pacientes normalmente pluripatológicos y un alta hospitalaria precoz, lo que supondría un menor gasto de recursos sanitarios y se alcanzaría de forma más temprana la independencia funcional del paciente.

Consecuentes con esta situación, se debe abordar este problema desde un punto de vista multidisciplinar desde cirujanos, fisioterapeutas, enfermería y la propia familia o cuidador principal, ya que a parte de la fase aguda donde se requiere la intervención quirúrgica por parte del equipo de traumatología, también son de gran importancia los cuidados postoperatorios para favorecer la recuperación, y aquellos que se deberán de dar en el propio hogar o centro de estancia media ortogeriátrico.

El dolor es una experiencia desagradable subjetiva vivida por el paciente que, desde enfermería, se debe de abordar como elemento clave. Varios autores coinciden en que un buen manejo y alivio del dolor postoperatorio de fractura de fémur se asocia a una disminución de la morbilidad cardiovascular, respiratoria y gastrointestinal, así como a la prevención del síndrome confusional agudo en el paciente geriátrico (2–4).

OBJETIVOS

El objetivo principal de nuestra revisión es conocer las herramientas disponibles para la evaluación del dolor post intervención quirúrgica de fractura de cadera en pacientes mayores de 65 años y las alternativas disponibles para su control tanto farmacológico como no, basándonos en la evidencia científica existente.

METODOLOGÍA

Se realizó una búsqueda bibliográfica en las siguientes bases de datos Pubmed, Medline, ScienceDIrect y Cuiden con los siguientes términos: dolor postoperatorio (pain postoperative) manejo del dolor (pain management) fractura osteoporótica de fémur (Osteoporotic femoral fractures) implantación de prótesis de cadera (Hip Prosthesis Implantation). En las revistas de escritura hispana se emplearon los términos en castellano para la búsqueda, mientras que en las revistas con contenido en inglés se emplearon los términos Mesh. Como criterios de inclusión se emplearon los últimos 10 años, idioma castellano e inglés y en aquel buscador que lo permitiese, edad mayor a 65 años.

Se debe comentar que tres artículos que no se incluían por fecha de publicación fueron utilizados por ser buenas guías de actuación, y aportaron información importante para el desarrollo del trabajo.

EVALUACIÓN DEL DOLOR

Resulta imprescindible una evaluación exhaustiva del dolor que siente el paciente, de esta forma conseguiremos mejorar su bienestar y calidad de vida favoreciendo una rápida recuperación funcional. Es necesario el uso de herramientas para la valoración del dolor, ya que facilitan su objetivación de una forma cuantitativa y nos hace posible la comparación en el tiempo. La elección de la herramienta de medida dependerá del paciente, de su estado general, capacidad de expresión y estado cognitivo.

Con un alto nivel de evidencia, Ramírez G. et al concluyeron en su estudio “Manejo anestésico y analgésico del paciente ortogeriátrico” que en pacientes mayores de 65 años la escala descriptiva del dolor es la mejor opción, sin restar importancia a la escala visual del dolor (EVA) siendo también muy efectiva (5). En cambio, para pacientes con demencia, otros ensayos clínicos aconsejan usar la escala de evaluación del dolor PAINAD (6-7).

De forma que se asegure una buena evaluación del dolor, este deberá ser medido y evaluado de forma periódica, y en cada nuevo brote o cambio de características que sufra el paciente. Este procedimiento se desarrolla dentro de los planes de atención de enfermería de muchos hospitales, ofertando una asistencia integral e individualizada (4,8,9). En los pacientes con deterioro cognitivo avanzado o delirium relacionado con el ingreso, la evaluación del dolor es un proceso más arduo, ya que su percepción del dolor está alterada tendiendo un umbral del dolor más elevado, por lo que están infra analgesiados, situación que favorece la aparición de trastornos mentales orgánicos (10).

Un estudio de Diez Álvarez y Alba Machado demostró que entre un 51,4- 54% de los pacientes intervenidos manifestaron dolor en el postoperatorio a las 24 horas, por lo que es de vital importancia una evaluación precoz del dolor en estos pacientes, para adelantarnos y poder suministrar la analgesia necesaria. Una evaluación a las dos horas de la llega del paciente, es buen momento para poder predecir quienes son subsidiarios de necesitar mayor analgesia (11). La movilización de los pacientes encamados por el personal sanitario y la situación de vulnerabilidad de ancianos que están en centros residenciales u ortogeriátricos, son dos situaciones las cuales hacen difícil el manejo del dolor debido a la falta de individualización de tratamiento según su pluripatología y la polifarmacia en este tipo de pacientes (12).

La infravaloración del dolor puede suponer un problema de agitación y confusión mental, así como asociarse a múltiples complicaciones post operatorias, así como un retraso en el inicio de la rehabilitación.

CONTROL DEL DOLOR FARMACOLÓGICO

La indicación y manejo terapéutico de la analgesia, es un proceso individualizado, debiendo ajustar la dosis tras la evaluación de la respuesta al fármaco, valorando si es la esperada o la adecuada, teniendo en cuenta el tipo de dolor, su intensidad, posible interacción con otros fármacos y sexo, ya que los hombres tienen mayor tolerancia al dolor frente a las mujeres. Las características individuales en cuanto a respuesta previa de tratamientos, costes para el paciente, comorbilidad, así como el entorno y apoyo familiar también son ítems para tener en cuenta en nuestra valoración del dolor.

La analgesia se inicia en un primer escalón, siendo el fármaco de elección el paracetamol intravenoso frente al metamizol y los antiinflamatorios no esteroideos por presentar menos complicaciones secundarias al tratamiento. Si tras la evaluación de la eficacia se corrobora que es suficiente, habrá que ajustar la posología y cambiar la vía de administración a vía oral. Si no se controla, se debe administrar un fármaco del segundo escalón (opioides menores como tramadol), y si fuese necesario se subirá un escalón más administrándose opioides mayores como morfina o petidina, evaluando en estos pacientes la etiología de la elevada intensidad del dolor, y teniendo en cuenta siempre las posibles interacciones con otros fármacos, así como los posibles efectos secundarios, entre los más comunes podríamos citar delirios o cuadro confusionales. Se debe tener en cuenta la alternativa de analgesia epidural desde el postoperatorio inmediato (2,13).

La mayoría de los pacientes en edad avanzada están polimedicados e incluso ya son tomadores habituales de analgesia, por lo que el manejo del dolor con fármacos intravenosos se complica, así como la existencia de una alta probabilidad de interacciones farmacológicas entre ellos. De ahí surge la necesidad de abordar el dolor con anestésicos locorregionales. Esta terapia aporta una serie de ventajas frente al tratamiento farmacológico intravenoso como mejorar la calidad en el manejo del dolor lo que supone de forma directa una mejoría precoz en la rehabilitación, menor morbilidad y estrés quirúrgico.

La cadera está inervada por el plexo lumbar que da lugar a tres nervios: el crural, el femorocutáneo y el obturador. En un estudio realizado por M.I. Segado en 2010 “Abordaje de la analgesia postoperatoria en cirugía de cadera : comparativa de 3 técnicas “ no se llegaron a detectar diferencias significativas entre un bloqueo iliofascial o doble bloqueo de los nervios femorocutáneo y obturador, aunque sí que se demostró que el grado de satisfacción fue mucho mayor con estas técnicas frente a la terapia intravenosa, lo que además supuso una disminución en el coste farmacéutico y una mejora en la rehabilitación más precoz (14).

CONTROL DEL DOLOR NO FARMACOLÓGICO

Las medidas no farmacológicas influyen en factores tanto físicos como psicológicos, no son sustitutas de la terapia farmacológica, sino que su uso debe ser un conjunto para conseguir un efecto óptimo. Existen una serie de métodos que, en pacientes operados de cadera, nos pueden ayudar al control y disminución de sensación de dolor:

Técnicas de masaje y el uso de termoterapia de forma localizada pueden reducir el dolor, así como la producción de analgésicos naturales liberados por la glándula hipófisis, las endorfinas, que se consiguen estimulando puntos gatillo con la acupuntura. Equipos de electroterapia transcutánea de baja frecuencia, intentan bloquear las fibras nerviosas que conducen el dolor hasta la médula, modificando así su percepción

Terapia cognitivo conductual, usar técnicas de relajación, mindfulness, hipnosis son algunas de las herramientas descritas para poder mejorar o aumentar el umbral de dolor de tipo crónico. La aplicación de musicoterapia e imágenes nos ayuda a focalizar nuestra atención en otro punto, disminuyendo la sensación de dolor (15).

CONCLUSIÓN

Las personas mayores que sufren una fractura de cadera, a su vez padecen una gran afectación en su calidad de vida y funcionalidad siendo dependiente para las actividades básicas de la vida diaria, lo que conlleva una afectación en su estado emocional. Por ello está recomendado el manejo del dolor desde el post operatorio más inmediato para poder realizar rehabilitación de una forma temprana e intensiva con la colaboración del equipo multidisciplinar. Además, se disminuirán de forma drástica las posibles complicaciones postoperatorias con la movilización precoz, y por consecuencia se reducirán los días de estancia hospitalaria sin alterar la evolución positiva del paciente. (2,13)

Una de las complicaciones más frecuentes en los pacientes de edad avanzada es el cuadro confusional agudo; una de las estrategias para evitar su aparición como se ha descrito en numerosos estudios es el manejo del dolor ya que de esta forma se mejoraría su rehabilitación y disminuiría la mortalidad y/o morbilidad asociada a este cuadro (16,17).

En cuanto al tratamiento para el dolor, tras la revisión de los artículos todos hacen especial interés en la evaluación individualizada del dolor desde el preoperatorio, con la herramienta más adecuada, comúnmente más empleado la escala EVA. Por otro lado, como analgesia la mayoría de los resultados recomiendan el uso de paracetamol y de forma complementaria si fuese necesario, opiáceos menores como codeína y tramadol, e incluso mórfico. Estaría indicado los bloqueos iliofascial y de los nervios obturador y femorocutáneo, ya que son técnicas poco agresivas, que no necesitan la movilización del paciente y poseen una alta efectividad y escasos efectos negativos sobre el estado de salud. Como ventaja de estas terapias habrá una disminución del consumo de analgésicos y una rehabilitación precoz. (14)

Desde enfermería, debemos establecer una relación con los pacientes para poder medir y elaborar planes en el tratamiento del dolor, ya que es algo subjetivo y el paciente es quien lo siente. Es conocimiento de todos que actualmente se hace un mal manejo del dolor post operatorio y por ello, para poder tratarlo, debe ser reconocida como una necesidad y ser atendida por los profesionales mediante protocolos del manejo del dolor, lo que produciría una mejoría en la calidad asistencial.

BIBLIOGRAFÍA

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