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Cuidados de enfermería al paciente crítico COVID-19 en tratamiento con terapia ECMO

Cuidados de enfermería al paciente crítico COVID-19 en tratamiento con terapia ECMO

Autora principal: María Teresa Martínez Llamazares

Vol. XVI; nº 24; 1135

Nursing care of the critically ill patient COVID-19 in treatment with ECMO therapy

Fecha de recepción: 16/11/2021

Fecha de aceptación: 16/12/2021

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 24 – Segunda quincena de Diciembre de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 24; 1135

AUTORES

María Teresa Martínez Llamazares. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.

Carmen Serrano Ibáñez. Enfermera matrona en Hospital Universitario Lozano Blesa. Zaragoza España.

Ana Velasco Sánchez. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.

Cristina Artaso Lapeña. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.

Marta Burillo Naranjo. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.

Alberto Borobia Lafuente. Enfermero en Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.

RESUMEN

La causa de mortalidad en pacientes con COVID es principalmente por fallo respiratorio, y la ECMO se ha considerado una opción cuando el tratamiento falla para intentar compensar la respuesta inflamatoria exagerada que el virus produce, usándose como oxigenador extracorpóreo en sustitución al pulmón. Ante un paciente grave con asistencia tipo ECMO se pone de manifiesto la necesidad de unos cuidados de enfermería especializados y de excelencia para asegurar una atención de calidad hacia el paciente y su familia, garantizando su seguridad y minimizando complicaciones. Estos aspectos deben tenerse en cuenta desde el inicio en la atención a este tipo de pacientes, ya que el éxito de la terapia reside en saber detectar las complicaciones (que generalmente aparecen) y saber cómo actuar ante ellas. La revisión sistemática del sistema ECMO mediante iluminación con linterna y la monitorización estricta del paciente COVID y la terapia, son dos tareas primordiales en la práctica asistencial de Enfermería. Tener en cuenta las particularidades observadas en los pacientes COVID con soporte ECMO puede facilitar futuras intervenciones por parte de los profesionales de la enfermería intensiva.

Palabras clave: ECMO, COVID-19, cuidados críticos, cuidados de enfermería.

ABSTRACT

The cause of mortality in patients with COVID is mainly due to respiratory failure, and ECMO has been considered an option when treatment fails in an attempt to compensate for the exaggerated inflammatory response produced by virus, being used as an extracorporeal oxygenator to replace the lung. In the case of a serious patient with ECMO type assistance, the need for specialised nursing care of excellence to ensure quality care for the patient and his family, guaranteeing their safety and minimising complications, becomes evident. These aspects must be taken into account from the outset in the care of this type of patient, since the success of the therapy lies in knowing how to detect complications (which generally appear) and knowing how to act in the face of them. Systematic review of the ECMO system using torch illumination and strict monitoring of the COVID patient and therapy are two essential tasks in nursing practice. Taking into account the particularities observed in COVID patients with ECMO support may facilitate future interventions by intensive care nurses.

Keywords: ECMO, COVID-19, critical care, nursing care.

Todos los autores del manuscrito han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses. La investigación se ha realizado siguiendo las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).

El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Se han preservado las identidades de los pacientes.

INTRODUCCIÓN

La COVID-19 (Coronavirus Disease 2019) se trata de una enfermedad provocada por el virus SARS-Cov-2 (Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2) que en diciembre de 2019 fue detectado en un grupo de pacientes con neumonías graves en Wuhan, China. Lo que comenzó como un brote aparentemente aislado en una ciudad china, terminó convirtiéndose en una pandemia mundial.

Los síntomas son variados en función de los pacientes, pero la mayor parte experimenta sintomatología leve-moderada con recuperación rápida. Sin embargo, un porcentaje significativo de infectados requiere hospitalización, y hasta una cuarta parte de éstos precisa ingreso en una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). En la mayor parte de los casos desarrollan un cuadro igualable al síndrome de distress respiratorio del adulto (SDRA) y precisan ventilación mecánica invasiva (VMI). Algunos de estos pacientes no responden al tratamiento y pueden precisar soporte con ECMO (oxigenación por membrana extracorpórea), generalmente en su forma veno-venosa. (1)(2)

La ECMO es un sistema que consigue mantener el intercambio gaseoso mediante un oxigenador externo que asegura aporte de oxígeno y extracción adecuada de CO2 reduciendo el daño ventilatorio sobreañadido a un sistema respiratorio ya lesionado por la enfermedad existente. Los sistemas ECMO pueden dividirse en veno-arteriales y veno-venosos. Los sistemas veno-venosos se diferencian de los veno-arteriales en que devuelven la sangre una vez oxigenada, de nuevo a la circulación venosa. La sangre una vez oxigenada se mezcla con la procedente del retorno venoso del paciente, normalmente en la misma aurícula derecha. La ELSO (Organización de soporte vital extracorpóreo) ha recogido en sus últimos registros una cifra de 1015 pacientes COVID-19 sometidos a terapia ECMO, de los cuales el 95% fue utilizando ECMO veno-venoso (ECMO V-V) y la mortalidad fue de más del 50%. (1)(2)(3)

FISIOPATOLOGÍA DEL COVID

La causa de mortalidad en pacientes con COVID es principalmente por fallo respiratorio. A pesar del desconocimiento acerca de su fisiopatología, la experiencia actual muestra que el efecto de la acción del virus sobre el pulmón provoca lisis y disfunción de las células endoteliales y epiteliales además de un infiltrado de células inflamatorias que producen niveles elevados de citoquinas proinflamatorias. Esto se traduce en una alteración alveolo-capilar, desarrollo de hipoxia severa, aumento del shunt y en una respuesta inmunitaria excesiva que puede desembocar en un síndrome de respuesta inflamatorio sistémica (SIRS). Todo ello sumado al un estado de hipercoagulabilidad aumenta el riesgo de macrotrombos a nivel venoso y arterial, microtrombos (muchos a nivel pulmonar) y fallo multiorgánico. La ECMO se ha considerado una opción para intentar compensar esta respuesta inflamatoria exagerada, ya que al usarse como oxigenador extracorpóreo en sustitución al pulmón, puede mejorar el intercambio gaseoso, la perfusión tisular y disminuir el efecto proinflamatorio que la VMI lleva consigo. (2)(3)

LA IMPORTANCIA DE LOS CUIDADOS ENFERMEROS

Una adecuada atención enfermera del paciente crítico es fundamental para obtener unos resultados óptimos. Y ante un paciente grave con asistencia tipo ECMO se pone más de manifiesto la necesidad de unos cuidados especializados y de excelencia para asegurar una atención de calidad hacia el paciente y su familia, garantizando su seguridad y minimizando complicaciones. Actualmente ha cobrado relevancia la necesidad de un trabajo por parte de enfermería siguiendo una metodología científica (proceso de atención de enfermería) mediante planes de cuidados estandarizados que permiten una mejor comunicación interprofesional y con los pacientes, así como una la unificación de criterios. (4)(5)

INTERVENCIONES ENFERMERAS AL PACIENTE COVID CON ECMO

Recursos humanos: Durante la implantación del dispositivo así como en las primeras 48 horas, lo más aconsejable es una ratio de enfermería 1:1.

Recursos materiales: Contar con un número suficiente de tomas de alimentación eléctrica. Como medida de seguridad, tener presente en el box siempre una bala de oxígeno y aire. Equipo de protección individual.

Las particularidades a tener en cuenta cuando enfermería comienza a manejar un paciente con terapia ECMO son generalmente tres:

  • El paciente junto con el sistema extracorpóreo deben ser considerados como un todo.
  • La elevada anticoagulación a la que está sometido, y lo que ello conlleva.
  • El alto riesgo de infección por alta instrumentalización y manipulación.

Todo esto, sumado a que se trata de un paciente COVID complica la asistencia por parte de enfermería, de manera que es muy importante tener en cuenta las particularidades del paciente COVID y del paciente con asistencia ECMO. Estos aspectos deben tenerse en cuenta desde el inicio en la atención a este tipo de pacientes, ya que el éxito de la terapia reside en saber detectar las complicaciones (que generalmente aparecen) y saber cómo actuar ante ellas.

CUIDADOS DEL PACIENTE POR SISTEMAS

SISTEMA RESPIRATORIO (ECMO V-V)

El objetivo principal es conseguir el reposo pulmonar, incluso con posibilidad de dejar en apnea (sin presión positiva) en algunos casos (fístulas bronco-pleurales, fugas masivas…), siempre con filtro antimicrobiano. A pesar de la creencia de que cuando todo tratamiento no funciona, la ECMO es la última opción, también existe la posibilidad de combinarla con la maniobra de decúbito prono, ya que parece que sí beneficia al paciente por aireo de cara posterior y bases pulmonares. En relación a las actividades de enfermería relacionadas con el sistema respiratorio cabe destacar:

Registro de parámetros ventilatorios horarios.

Pulsioximetría sistemática y oximetría cerebral (NIRS).

Control gasométrico: Gasometría sanguínea arterial cada 6h (mínimo).

Aspiración de secreciones suave (para evitar sangrados). Minimizar aspiraciones para evitar desconexiones innecesarias.

Valorar aspecto, cantidad y consistencia. Valorar secreciones, buscando signos de infección o restos hemáticos (Protocolo Neumonía Zero).

SISTEMA CARDIOVASCULAR

Las actividades enfermeras más importantes dentro de este apartado son:

  • Vigilancia y registro de constantes horarias: electrocardiograma, frecuencia cardiaca, tensión arterial, índice cardiaco y gasto cardiaco, si precisa.
  • Vigilancia y registro de arritmias.
  • Control de vascularización de extremidades: color de miembros, temperatura y toma de pulsos pedios, para detectar posible isquemia.
  • Balance hídrico.
  • Valoración de la onda de presión arterial (en caso de ECMO Venoarterial (V-A)). Si hay pérdida de pulsatilidad y onda sospecharemos que es por no abertura de válvula aórtica.
  • Pulsioxímetría en ESD (Síndrome de hipoxia diferencial o del arlequín).

Síndrome de hipoxia diferencial o síndrome del Arlequín (ECMO V-A)

Se puede producir en personas con pulmones disfuncionantes. En caso de que la función cardiaca empiece a recuperarse, pero los pulmones no oxigenen correctamente, esta sangre será desoxigenada, se mezclará junto con la de la ECMO y la parte de troncos superiores que está oxigenada a expensas de la función cardiaca va a encontrarse mal oxigenada. Sin embargo la parte dependiente del flujo de ECMO estará correctamente oxigenada. La pulsioximetría mostrará en extremidades inferiores una saturación de oxígeno (Sao2) del 100%. Si por el contrario, lo colocamos en la mano derecha, la pulsioximetría puede variar y tener valores próximos a 75-80% de Sao2.

SISTEMA HEMATOLÓGICO

El sangrado es la complicación más frecuente en estos pacientes, y en la mayoría de casos resulta difícil conseguir un equilibrio adecuado entre anticoagulación y hemostasia. Estos pacientes precisan una administración frecuente de hemoderivados y una monitorización continua del hemograma y coagulación. En estos casos se utiliza la heparina sódica no fraccionada. Las actividades principales de enfermería son:

  • Control estricto a pie de cama de la anticoagulación mediante TCA (tiempo de coagulación activada).
  • Tener claros los objetivos de anticoagulación definidos según protocolo y específicamente en nuestro paciente.
  • Vigilar posibles signos y puntos de punción por posible sangrado para evitar situaciones que comprometan su estabilidad hemodinámica.

SISTEMA NEUROLÓGICO

Como anteriormente se ha nombrado, existe un riesgo notable de problemas hemorrágicos, de manera que el control de la analgosedación resulta importante en este aspecto, pudiendo ser pertinente realizar ventana de sedación en estos pacientes. Los enfermeros deben prestar especial atención en el control neurológico a través de la valoración de las pupilas, la valoración del nivel de sedación y la valoración del dolor.

Control pupilar:

  • Valorar: fotoreactividad, medida de las pupilas y anisocorias.
  • Si TCA fuera de rango o sangrado activo, debe realizarse horariamente.
  • Si TCA estable y en rango, puede espaciarse cada 2-3 horas.
  • Siempre que haya habido traslados o cambios importantes, debe realizarse control neurológico.

Valoración del nivel de sedación: mediante la escala RASS.

  • Inicialmente y siempre que haya inestabilidad: RASS -4
  • Si el paciente está estable se debe intentar conseguir RASS 0/-1. Esta sería la situación idónea, siempre que se mantenga la seguridad del paciente. Es lo que se conoce con el anglicismo “awake ECMO”.

Valoración del nivel de analgesia: mediante escalas de dolor tipo EVN, ESCID o EVA.

SISTEMA URINARIO

Enfermería debe prestar atención en los siguientes aspectos:

  • Valoración de la diuresis: cantidad y aspecto.
  • Labstix de control cada 12h (tiras de orina).
  • Relación poliuria-anticoagulación.
  • Balance hídrico mínimo cada 12h (neutro o ligeramente negativo)
  • Es frecuente que estos pacientes desarrollen insuficiencia renal aguda (IRA) pudiendo precisar de técnicas de reemplazo renal continuo (TRRC).

SISTEMA DIGESTIVO

Aspectos relacionados con la instrumentalización

  • Colocación de sonda nasogástrica (SNG) previo al inicio de terapia ECMO, debido al riesgo posterior de sangrado.
  • Control de la retención gástrica al menos cada 6h.
  • Registro del aspecto y la cantidad del débito.

Aspectos relacionados con la alimentación

  • Inicio temprano de Nutrición enteral (NE).
  • Uso de nutrición parenteral total (NPT) si es necesario.
  • Nutrición mixta, si es conveniente.

Aspectos relacionados con la glucemia

  • Control de glucemia según el protocolo de cada Unidad.
  • Evitar las punciones capilares. Se debe intentar pinchar lo menos posible, aprovechando el control de coagulación para control glucémico.
  • Administración de insulina endovenosa (EV) en perfusión continua según el protocolo de cada Unidad.

TERMOREGULACIÓN

Resulta complicada la regulación de la temperatura en estos pacientes. El objetivo principal es mantener una situación de normotermia. Para ello, se cuenta con los calentadores de sangre incluidos en el sistema ECMO, que permiten graduar la temperatura, aunque en algunas ocasiones es insuficiente, precisando de otras técnicas como calentadores de sueros o mantas térmicas.

HIGIENE  Y POSTURA

POSICIONAMIENTO DEL PACIENTE EN LA CAMA

  • Posición en decúbito supino (DS) a 40º, si no existen problemas de presiones en el sistema ECMO.
  • Evitar hiperextensiones articulares.
  • Inicio de fisioterapia motora y respiratoria precoz.

HIGIENE DEL PACIENTE

La higiene debe realizarse en función del estado hemodinámico del paciente, y no debe verse condicionada por la presencia del sistema ECMO. Se realizará una higiene general y convencional con cambio de sábanas cada 24h y cuando el paciente lo precise. Las movilizaciones se realizarán con el personal suficiente, siempre girando primero hacia el lado no canulado y posteriormente hacia el lado canulado, disminuyendo el tiempo de presión sobre las cánulas. Durante la técnica, valorar la repercusión de la misma sobre la ECMO y el paciente. Si el paciente se encuentra inestable o hay gran repercusión sobre el sistema, se podrá optar por la movilización del paciente con “bandeja” (grúa).

POSTURA: PREVENCIÓN DE LESIONES POR PRESIÓN

  • Vigilancia intensiva de puntos de presión.
  • Aplicar ácidos grasos hiperoxigenados en zonas de presión cada 8h.
  • Colocación de apósitos hidrocelulares o paquetes de gasas en zonas de inserción y apoyo por presión de cánulas.

CUIDADOS POST MORTEM

Estos pacientes deben ser tratados como infecciosos y con estrictas medidas de protección personal siguiendo las recomendaciones actuales tras el fallecimiento de un paciente COVID-19. Los residuos se eliminaran de acuerdo a las directrices del hospital sobre desecho de material biológico peligroso.

ACTIVIDADES PREVENTIVAS

PREVENCIÓN DE LA NEUMONÍA RELACIONADA CON LA VENTILACIÓN MECÁNICA

  • Seguir las recomendaciones del proyecto Neumonía Zero.
  • Control de la presión del neumotaponamiento.
  • Higiene de la boca con solución de clorhexidina 0,12%.
  • No frotar las encías, limpieza muy suave con esponja.
  • Cabecera entre 30 y 45º (atención a la canulación femoral y presiones del circuito).

PREVENCIÓN DE LA INFECCIÓN POR CATÉTER

  • Aplicar las recomendaciones del Proyecto Bacteriemia Zero.
  • Uso de bioconectores en catéteres centrales y periféricos.
  • Clorhexidina alcohólica antes de utilizar un bioconector.
  • Uso de apósitos transparentes con clorhexidina.
  • Uso de tapones con clorhexidina alcohólica.

PREVENCIÓN DE INFECCIÓN URINARIA

  • Seguir las recomendaciones generales del proyecto ITU ZERO.

PREVENCION DE LA INFECCIÓN DE LA HERIDA QUIRÚRGICA

  • Extremar las medidas de asepsia y vigilar posibles sangrados.
  • Limpieza y desinfección con clorhexidina acuosa de las zonas de punción.
  • Betadine gel para sellado (no como antiséptico): evita fugas de sangre por las pequeñas suturas.
  • No colocar apósitos adhesivos directamente sobre las cánulas.
  • Colocar apósitos almohadillados para evitar la presión de las cánulas en las zonas de apoyo de las líneas.

CUIDADOS DEL SISTEMA ECMO: POSIBLES COMPLICACIONES

CIRCUITO

Debe realizarse su inspección mediante linterna de todos los elementos: cánula de drenaje, línea de drenaje, bomba, oxigenador, línea de retorno, cánula de retorno, mezclador de gases e intercambiador de calor. El objetivo es asegurar un buen estado del circuito y prevenir posibles complicaciones. Esta inspección debe realizarse siempre al inicio y final de cada turno, tras un traslado, y de manera sistemática cada 2-3 horas. Debe repetirse con mayor frecuencia en los siguientes casos:

  • Flujos bajos de bomba.
  • Terapia sin heparinización o con niveles bajos de heparina.
  • TCA por debajo del objetivo.
  • Detección de coágulos y/o fibrina previamente.

CÁNULAS

Es responsabilidad de enfermería comprobar su correcta colocación y fijación (observar centímetros de fijación) para evitar posibles decanulaciones, así como valorar sangrados en los puntos de fijación.

  • Utilizar apósitos transparentes siempre que sea posible.
  • Si canulación yugular, colocar segunda fijación frontal (cabeza)
  • Si canulación femoral, colocar segunda fijación al muslo.

LÍNEAS DE DRENAJE Y RETORNO

  • Verificar que no hay pinzamientos en las líneas.
  • Comprobar que la línea no queda en posición forzada.
  • Comprobar la correcta fijación a la cama.
  • Revisar y asegurar todas las conexiones.
  • Visualizar la diferencia de color entre líneas de drenaje y retorno.

BOMBA

  • Revisar las revoluciones y el flujo.
  • Buscar fibrina, coágulos o aire.
  • Conocer el ruido normal del sistema (con la aparición de trombos o aire, ruido anormal).

OXIGENADOR

  • Buscar depósitos de fibrina, presencia de coágulos o aire. Lo normal es encontrar coágulos en las esquinas. No son peligrosos, pero sí lo son cuando se encuentran próximos a la línea de salida del flujo de la ECMO.
  • Revisión de llaves, alargaderas y bioconectores.
  • Detectar signos de alerta:
    • Rotura de fibras capilares.
    • Cambios en la coloración de la sangre.
    • Condensación y goteo.
  • Realizar gasometrías post-oxigenador, cuando se indique.

CONSOLA

  • Verificar y registrar flujo y revoluciones.
  • Verificar y registrar presiones del sistema (valores y alarmas).
  • Prestar especial atención al valor ϪP, diferencia entre la presión del oxigenador y post- oxigenador, ya que si el oxigenador se coagula, su valor va en aumento.

MEZCLADOR DE GASES

  • Verificar Fio2 y flujo pautados/administrados.
  • Revisar la conexión al oxigenador y al mezclador.
  • Verificar que no hay pinzamientos en la línea.
  • Comprobar que la línea no queda en posición forzada.

INTERCAMBIADOR DEL CALOR

  • Verificar temperatura pautada/administrada.
  • Comprobar el nivel del agua.
  • Revisar las conexiones al oxigenador y a la unidad.

CUIDADOS Y APOYO A LA FAMILIA

Uno de los objetivos dentro de las actividades de enfermería será el apoyo emocional a la familia durante la estancia de su familiar en UCI. Dar información ordenada y clara, ofrecer respuesta a sus dudas, y facilitar la expresión de sus sentimientos disminuyen la ansiedad de la familia y hacen más llevadera su situación.

CONCLUSIONES

La revisión sistemática del sistema de la ECMO mediante iluminación con linterna y la monitorización estricta del paciente COVID y de la terapia (pantalla ECMO), son dos tareas primordiales en la práctica asistencial de Enfermería como medidas de prevención de complicaciones futuras. Una formación específica de los profesionales de enfermería en el campo de la ECMO ha demostrado ser necesaria para garantizar una atención de calidad de estos pacientes, y se ha hecho más notorio durante el periodo de pandemia en el que nos hemos enfrentado a pacientes con una patología desconocida. Poner de relevancia las particularidades observadas en los pacientes COVID con soporte ECMO puede facilitar futuras intervenciones por parte de los profesionales de la enfermería intensiva:

  • Se han observado un aumento de cambios de circuitos por coagulopatía del paciente COVID.
  • Se han realizado conexiones de TRRC a la bomba de ECMO siempre que fuera posible evitando venopunciones innecesarias (por presencia de trombos en distintas partes del cuerpo).
  • Se ha propuesto la canulación femoro-femoral como primera opción (para facilitar los traslados y reducir la exposición en vía aérea del canulador de vía yugular).
  • Se han observado que los casos COVID con ECMO, en su mayoría, han sido asistencias de larga duración. (6)

BIBLIOGRAFÍA

  1. Extracorporeal Life Support Organization COVID‐19 Interim Guidelines. A consensus document from an international group of interdisciplinary ECMO providers. (Detalles disponibles en este enlace; ultimo acceso 26 de octubre 2021) https://www.elso.org/Portals/0/Files/pdf/guidelines%20elso%20covid%20for%20web_Final.pdf
  1. Rajagopal K, Keller SP, Akkanti B, et al. Advanced Pulmonary and Cardiac Support of COVID‐19 Patients: Emerging Recommendations From ASAIO‐A «Living Working Document». ASAIO J. 2020 Jun; 66(6):588‐
  1. Zochios V, Brodie D, Charlesworth M, Parhar KK. Delivering extracorporeal membrane oxygenation for patients with COVID‐19: what, who, when and how? Anaesthesia. 2020 Apr 22.
  1. Hernando Redondo S, López Gómez P, López Muñoz C, Mallen Saura JC, Monzón Soriano J, Oliva Chinchilla F et al. Protocolo enfermería Oxigenador de Membrana Extracorpórea (ECMO). Valencia: Hospital La Fe. Servicio de Medicina Intensiva.
  1. Call Mañosa S, Pujol Garcia A, Chacón Jordan E, Martí Hereu L, Pérez Tejero G, Gómez Simón V, et al. Plan de cuidados individualizado durante oxigenación con membrana extracorpórea. Caso clínico. Enfermería Intensiva [Internet]. 2016 Apr; 27(2):75–80. Disponible en: https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S1130239916300013
  2. Gallart, B. Abordaje del paciente crítico con ECMO durante la pandemia: intervenciones enfermeras al paciente con ECMO. En 3º Congreso Internacional Ibérico de Enfermería Intensiva. Barcelona: SEEIUC; Junio 2021.