Inicio > Enfermería > Cuidados de enfermería para prevenir la neumonía asociada a ventilación mecánica (NAVM)

Cuidados de enfermería para prevenir la neumonía asociada a ventilación mecánica (NAVM)

Cuidados de enfermería para prevenir la neumonía asociada a ventilación mecánica (NAVM)

Autora principal: Ana Belén Feyto Pérez

Vol. XVI; nº 13; 732

Nursing care to prevent ventilator-associated pneumonia

Fecha de recepción: 14/05/2021

Fecha de aceptación: 29/06/2021

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 13 –  Primera quincena de Julio de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 13; 732

Autor principal: Ana Belén Feyto Pérez

Autores

Leticia Villar Langarita (Graduada en enfermería)

María Rodríguez Pueyo (Graduada en enfermería)

Esther Malla Aguas (Graduada en enfermería)

Cristina Marco Corredor (Diplomada en enfermería)

Paula Pastor Caballero (Diplomada en enfermería)

Nieves Marco Monforte (Diplomada en enfermería)

Lugar de trabajo: Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza). España.

RESUMEN

La neumonía asociada a ventilación mecánica es la complicación infecciosa principal de las UCIs, ocasionando un elevado coste económico y aumento de la morbimortalidad. Aunque existen diversos factores de riesgo, la intubación orotraqueal se considera el principal para desarrollarla. La presencia de fiebre y secreciones purulentas en el tubo endotraqueal nos hará sospechar del diagnóstico de neumonía asociada a la ventilación. La prevención de esta patología tiene especial relevancia para las enfermeras ya que son las que se encargan de los cuidados del tubo endotraqueal.

Palabras clave: neumonía asociada a ventilación mecánica, ventilación mecánica, cuidados de enfermería, tubo endotraqueal.

ABSTRACT

Pneumonia associated with mechanical ventilation is the main infectious complication in ICUs, causing a high economic cost and increased morbidity and mortality. Although there are several risk factors, orotracheal intubation is considered the main one for developing it. The presence of fever and purulent secretions in the endotracheal tube will lead us to suspect the diagnosis of ventilator-associated pneumonia. The prevention of this pathology has special relevance for nurses since they are the ones in charge of endotracheal tube care.

Keywords: ventilator-associated pneumonia, mechanical ventilation, nursing care, endotracheal tube.

INTRODUCCIÓN

La neumonía asociada a ventilación mecánica (NAVM) es la segunda causa de complicación infecciosa en el medio hospitalario y la primera en las unidades de cuidados intensivos (UCI). Se define como una infección nosocomial a nivel del parénquima pulmonar que puede ocurrir desde 48h después del inicio de la ventilación mecánica hasta 48h después de la extubación y no estaba incubándose en el momento de la intubación. Alarga la estancia hospitalaria y aumenta el coste sanitario y las tasas de morbimortalidad. 1, 2, 9 El riesgo de desarrollar esta patología es directamente proporcional al tiempo que el paciente se encuentra sometido a ventilación mecánica, de esta manera si éste es superior a 24h el riesgo de desarrollar NAVM es de 6 a 21 veces superior. 5

Podemos diferenciar una NAVM temprana, si surge en los primeros 4 días, o tardía si se desarrolla a partir del 5 día. 8

En España se creó el proyecto “neumonía zero” que consiste en la creación de una serie de medidas para la prevención de la neumonía relacionada con la ventilación.6 Según este protocolo, la tasa de incidencia de NAVM está entorno a 12 episodios por 1.000 días de ventilación mecánica y se ha fijado el objetivo de 9 episodios de NAVM por 1.000 días de ventilación mecánica invasiva. 7

Hace unos años, se observó que había una serie de acciones que, realizadas conjuntamente, reducían significativamente la tasa de NAVM. Estas acciones son: cabecero elevado entre 30º y 45º, interrumpir diariamente la sedación del paciente y valorar si podemos proceder a la extubación. Hoy día, estas medidas se han visto modificadas por el empleo de tubos de aspiración subglótica, la aplicación de un protocolo de higiene bucal, adecuados cambios posturales, control del residuo gástrico y correcta presión del neumotaponamiento. En definitiva, con todo esto lo que se pretende es prevenir la colonización bacteriana y la broncoaspiración. Son tareas realizadas por enfermeras lo que pone de manifiesto el papel de estas en la prevención de NAVM y debería ser una prioridad en las unidades de cuidados intensivos dado que conseguiríamos disminuir la mortalidad, así como el coste económico y por tanto mejorar la seguridad del paciente. 5, 9

OBJETIVOS

Objetivo general

  • El objetivo principal de este trabajo es conocer los cuidados de enfermería necesarios para prevenir la neumonía en pacientes conectados a ventilación mecánica.

Objetivo específicos

  • Conocer los factores de riesgo y las causas que provocan la NAVM.
  • Saber reconocer los signos y síntomas de la neumonía.

METODOLOGÍA

Para la realización de esta revisión bibliográfica se ha llevado a cabo una búsqueda sistemática sobre la literatura del tema en cuestión.

La búsqueda se realizó de manera electrónica mediante diferentes bases de datos: Pubmed, Medline, SciELO, Cochrane Plus y Elsevier. Los criterios de inclusión utilizados fueron: texto completo disponible y gratuito, idioma inglés y español y año de publicación desde 2010.

FACTORES DE RIESGO

Se considera la intubación como el factor de riesgo más importante para desarrollar NAVM. Algunos estudios hablan de que no es la ventilación mecánica el problema sino la presencia del tubo dentro de la tráquea ya que se ha demostrado que con pacientes sometidos a VMNI el riesgo disminuye. 3

Son muchos los factores de riesgo que pueden desencadenar NAVM que dividiremos en factores extrínsecos e intrínsecos.

  • Factores extrínsecos: se dividen a su vez en factores extrínsecos relacionados con el manejo del paciente en la UCI como es la nutrición enteral, posición en decúbito supino, uso de relajantes musculares, broncoaspiración, las estaciones de otoño e invierno, etc; y factores extrínsecos relacionados con la ventilación mecánica por ejemplo la duración de la VM, presión del neumotaponamiento o ser portador de traqueostomía entre otros.
  • Factores intrínsecos: como son la edad > 60 años, la severidad de la enfermedad, otras patologías de base como la enfermedad cardiovascular crónica o enfermedad pulmonar aguda o crónica, sedación excesiva, grandes quemados, puntuación en la escala de Glasgow < 9, el tabaquismo o alcoholismo, etc. Estos factores son propios del paciente y no se pueden modificar 3, 9

FISIOPATOLOGÍA

Existen 4 vías patogénicas para desarrollar NAVM:

  • Vía aspirativa: por aspiración de secreciones que provienen de la orofaringe o del estómago.
  • Inoculación directa: por condensación de agua en los circuitos del respirador o por una higiene de manos incorrecta a la hora de manipular el tubo endotraqueal y los equipos en general. 1
  • Translocación bacteriana. La mucosa intestinal es la barrera de protección frente a gérmenes procedentes del intestino y del torrente sanguíneo. Cuando este mecanismo falla por ser sometido a cambios de isquemia, las bacterias pasan a la sangre.
  • Vía hematógena: desde un foco infeccioso extrapulmonar. 9

Las dos últimas apenas tienen relevancia siendo la aspiración de secreciones de la orofaringe la más predominante.

Gracias al neumotaponamiento del tubo endotraqueal conseguimos aislar la vía aérea, evitando la entada de sustancias nocivas a los pulmones, pero este sistema no es completamente estanco. Por encima del neumotapón se van acumulando secreciones contaminadas procedentes de la mucosa oral. Si estas secreciones comienzan a ser abundantes se verá afectado el parénquima pulmonar produciendo una reacción inflamatoria. De aquí la importancia de un buen sellado del neumotaponamiento. 1,4

MICROBIOLOGÍA

Los patógenos que influyen en el desarrollo de NAVM podríamos dividirlos en dos grupos. Por un lado, los que causan la enfermedad precoz que son Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae y Staphylococcus aureus sensible a meticilina. Por otro lado, los patógenos que provocan NAVM tardía son Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii, Staphylococcus aureus resistente a meticilina principalmente, pero también provocan infección otros bacilos gramnegativos.

Los primeros suelen reaccionar bien al tratamiento antibiótico mientras que los segundos presentan mayor resistencia a ellos. 1

DIAGNÓSTICO

Si tenemos un paciente conectado a ventilación mecánica que presenta fiebre y secreciones purulentas a través del tubo endotraqueal, nos puede hacer sospechar del diagnóstico de neumonía asociada a la ventilación. Si además de esto, se acompaña de una opacidad en la radiografía de tórax el diagnóstico clínico se hace factible.

El diagnóstico de NAVM es complicado ya que muchas enfermedades como pueden ser síndrome de distrés respiratorio agudo, edema agudo de pulmón, atelectasias, embolismo pulmonar o infiltración neoplásica pueden ya presentar fiebre y/o leucocitosis por las propias características de la patología.

Para el diagnóstico etiológico podemos utilizar dos técnicas: el fibrobroncoscopio y el broncoaspirado traqueal cuantitativo. Actualmente, en las UCI europeas el método más usado es el broncoaspirado. Sólo en el 23% de los pacientes con NAVM se emplea el fibrobroncoscopio, mientras que en el 62% se realiza broncoaspirado traqueal cuantitativo. 1

CUIDADOS DE ENFERMERÍA

  • Adecuada formación al personal en el manejo de la vía aérea. Especial atención a la contraindicación de instilar de manera rutinaria suero fisiológico por el tubo endotraqueal y la necesidad de usar materiales de un solo uso.
  • Higiene de manos estricta y colocación de guantes. El lavado de manos antes y después del contacto con el paciente disminuye el riesgo de contagio. En general, se debe seguir el protocolo de la OMS “5 momentos para la higiene de manos”:
  • Antes de tocar al paciente.
  • Antes de realizar una tarea limpia/aséptica.
  • Después del riesgo de exposición a líquidos corporales.
  • Después de tocar al paciente.
  • Después del contacto con el entorno del paciente.

El uso de guantes no sustituye al lavado de manos, son complementarios.

  • Aspiración de secreciones. En primer lugar, debemos mencionar que existen dos sistemas de aspiracion de secreciones:
  • Sistema de aspiración abierto: donde es necesario desconectar al paciente del respirador y utilizan sondas de aspiración desechables.
  • Sistema de aspiración cerrado: no es necesario desconectarlo del respirador y disponen de sondas de múltiples usos.

La aspiración de secreciones la realizaremos con guantes estériles, mascarilla, gafas, sondas desechables y manipulación aséptica de éstas. Previa a la aspiración hiperoxigenaremos a los pacientes con una FiO2 ≥85%. El tiempo de aspiración no debe pasar de 15 segundos y en el caso de tener que repetir el procedimiento no podrá realizarse más de tres veces. A ser posible, utilizar tubos de aspiración subglótica para aspiración continua de secreciones. No realizar la aspiración de forma rutinaria, solamente cuando se requiera.

  • Cabecero de la cama elevado 30º- 45º y evitar decúbito supino, siempre que sea posible. La enfermera debe vigilar la posición cada 6h. Este hecho es de suma importancia en paciente con nutrición enteral por el elevado riesgo de aspiración del contenido gástrico. De ahí la recomendación de comprobar el volumen gástrico residual cada 4-6h y parar la alimentación durante 1h si este es > 150ml.
  • Favorecer todos los procedimientos que permitan disminuir de forma segura la intubación y/o su duración. Existen protocolos de desconexión de ventilación mecánica y protocolo de sedación que permiten minimizar la dosis y duración de fármacos sedantes en los pacientes, también podemos fomentar el soporte ventilatorio no invasivo. Otra recomendación seria utilizar preferiblemente intubación orotraqueal mejor que la nasotraqueal ya que la segunda puede provocar sinusitis y es uno de los factores de riesgo de desarrollar NAVM. Conviene recordar que la mejor fracción inspirada de oxígeno (FiO2) es la menor FiO2 posible, ya que el oxígeno a altas concentraciones puede ser tóxico.
  • Vigilar la presión del neumotaponamiento para evitar el paso de gérmenes a la tráquea. Tampoco debemos poner demasiada presión ya que podríamos lesionar la mucosa respiratoria. La presión óptima es 20-30 cmH2
  • En cuanto a los humidificadores, tubuladuras y tubo endotraqueal, solo se cambiarán cuando estén visiblemente sucios y no de forma programada. Intentar no realizar el cambio antes de 7 días en el caso de tubuladuras ni antes de 48 horas en el caso de humidificadores.
  • Utilizar un antiséptico como la clorhexidina 0.12% -0.2% cada 8 horas para realizar la higiene bucal. Previa a su utilización debemos asegurar la correcta presión del neumotaponamiento.
  • Descontaminación selectiva del tubo digestivo. Se introducirá una pasta antibiótica a base de colistina, gentamicina y nistatina en la boca del paciente y después se realizará el lavado de la cavidad bucal explicado anteriormente.
  • Correcta administración de nebulizadores. Se introducen en el circuito del respirador generando aerosoles y pudiendo favorecer la entrada de bacterias. El empleo será de cada paciente individual y se desinfectará antes de cada uso.
  • Uso adecuado de antibióticos sistémicos en pacientes con bajo nivel de conciencia. Se aconseja la administración durante las primeras 48h después de la intubación de cefuroxima o amoxicilina clavulánico. 4, 7, 8, 9

CONCLUSIONES

Como hemos podido comprobar, enfermería tiene un papel muy importante en la prevención de la neumonía asociada a ventilación mecánica. Con una adecuada formación y correcto seguimiento de un protocolo de cuidados, las tasas de mortalidad y morbilidad se reducirían significativamente. Esto además implicaría una disminución del coste sanitario y mayor seguridad para los pacientes.

BIBLIOGRAFÍA

  1. Diaz E, Lorente L, Valles J. y Rello J. Neumonía asociada a la ventilación mecánica. Med Intensiva. 2010; 34(5): 318-324.
  2. Kluczynik C, de Andrade P, Enders B, Coura A y Dutra M. Acciones de enfermería para prevención de la neumonía asociada a ventilación mecánica: revisión sistemática. Enfermería global. 2014; 35: 338-349.
  3. Raurell M. Impacto de los cuidados de enfermería en la incidencia de neumonía asociada a la ventilación mecánica invasiva. Enferm Intensiva. 2011; 22(1): 31-38.
  4. Barrera C, Fernández M, Rodríguez I, Giménez R, Rodríguez L y Rodríguez M. Actuación de enfermería en prevención de neumonía asociada a ventilación mecánica. Enfermería Cuidad Real. 2015.
  5. Elorza J, Ania N, Ágreda M, Del Barrio M, Margall M.A. y Asiain M.C. Valoración de los cuidados de enfermería en la prevención de la neumonía asociada a ventilación mecánica. Enferm Intensiva. 2011; 22(1): 22-30.
  6. Pujante I, Rodríguez J.J, Armero D y Sáez P. Prevención de neumonía asociada a ventilación mecánica, comparación de conocimientos entre tres unidades de críticos. Enferm Intensiva. 2016; 27(3): 120-128.
  7. Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad de España. Protocolo de prevención de las neumonías relacionadas con ventilación mecánica en las UCI españolas Neumonía Zero. SEMICYUC y SEEIUC. 2011; 1.
  8. Villamón M.J. Evaluación del cumplimiento de un protocolo de prevención de neumonía asociada a ventilación mecánica en una UCI polivalente. Enfermería global. 2015; 38: 102-117.
  9. Camacho A. et al. Medidas para la prevención de neumonía asociada a ventilación mecánica. Complejo Hospitalario Universitario Albacete. 2012.