Plan de cuidados de enfermería en paciente descompensación edematoascítica. Caso clínico

Plan de cuidados de enfermería en paciente descompensación edematoascítica. Caso clínico

Autora principal: Marta Polo Ruiz

Vol. XVI; nº 13; 731

Nursing care plan in edematoascitic decompensation patient. Clinical case

Fecha de recepción: 25/05/2021

Fecha de aceptación: 30/06/2021

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 13 –  Primera quincena de Julio de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 13; 731

AUTORES:

Marta Polo Ruiz. Diplomada Universitaria en Enfermería. Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad de Zaragoza.  Experto Universitario en Patología Vascular para Enfermería. Experto Universitario en Farmacología para Enfermería.  Enfermera en Hospital Miguel Servet. Zaragoza. España.

Cristina Domingo Rúa. Diplomada Universitaria en Enfermería. Facultad de Ciencias de la Salud de Zaragoza. Experto Universitario en accidentes de tráfico: Emergencias, Reanimación y Transporte sanitario. Enfermera en Hospital Miguel Servet. Zaragoza. España.

Elisa Gómez Rodríguez. Diplomada Universitaria en Enfermería, Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad de Zaragoza. Licenciada en Filología Hispánica. Enfermera en Hospital Miguel Servet. Zaragoza. España.

Marina Gabás Arbués. Graduada Universitaria en Enfermería, Universidad San Jorge de Zaragoza. Máster Universitario en Urgencias, Emergencias y Críticos. Experto en Cuidados avanzados.  Enfermera en Hospital Miguel Servet. Zaragoza. España.

Beatriz Pobo Sanz. Graduada Universitaria en Enfermería. Escuela Universitaria de Enfermería de Huesca. Experto Universitario de Enfermería ante situaciones de Urgencias y Emergencias. Enfermera en Hospital Miguel Servet. Zaragoza. España.

Martin Torres Remirez. Licenciado en Medicina. Especializado en Medicina Familiar y Comunitaria. Facultad de Medicina de Zaragoza. Master Universitario en Urgencias y Emergencias. Médico de Urgencias del Hospital Royo Villanova de Zaragoza. España.

Laura Reinado Lansac. Graduada en Enfermería. Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad de Zaragoza.  Experto Universitario alteraciones vasculares y arteriales. Experto Universitario en Geriatría y Cuidados en la Edad Adulta para enfermería. Enfermera en Hospital Miguel Servet. Zaragoza. España.

RESUMEN:

La hemocromatosis hereditaria es una enfermedad muy frecuente en el mundo occidental. Se caracteriza por un aumento en la absorción intestinal del hierro desde el nacimiento. Así, los pacientes que la padecen, almacenan mucho hierro a lo largo de su vida. Este se acumula en diversos órganos (hígado, páncreas, corazón, etc.) provocando enfermedades en los mismos. No se conocen bien los mecanismos precisos por los que se produce el aumento en la absorción intestinal del hierro.

El hígado es el órgano que se afecta más frecuentemente. El exceso de hierro en él puede causar cirrosis y favorecer también el desarrollo de tumores hepáticos del tipo del hepatocarcinoma.

Una de las causas de descompensación de la cirrosis es la aparición de ascitis. La ascitis es la presencia de líquido dentro de la cavidad abdominal. Este líquido se encuentra libre, es decir, flotando dentro del abdomen, recubierto de la membrana que rodea el intestino conocida como peritoneo.

La ascitis se produce debido a la dureza del hígado que produce la cirrosis ya que la sangre de la vena porta no circula bien y aumenta la presión (hipertensión portal) lo que produce que se acumule ascitis en la cavidad abdominal. Además un paciente que padece cirrosis retiene sodio, y también se acumula agua para diluir este exceso; cuando hay demasiada retención de agua acaba pasando al peritoneo produciéndose la ascitis.

PALABRAS CLAVE:

Cirrosis, ascitis, hígado, paracentesis

ABSTRACT:

Hereditary hemochromatosis is a very common disease in the Western world. It is characterized by an increase in intestinal absorption of iron from birth. Thus, patients who suffer from it, store a lot of iron throughout their lives. This accumulates in various organs (liver, pancreas, heart, etc.) causing diseases in them. The precise mechanisms by which the increase in intestinal iron absorption occurs are not well understood.

The liver is the organ that is most frequently affected. The excess of iron in it cause cirrhosis and also favor the development of liver tumors of the hepatocarcinoma type.

One of the causes of decompensation of cirrhosis is the appearance of ascites. Ascites is the presence of fluid within the abdominal cavity. This fluid is free, that is, floating inside the abdomen, covered by the membrane that surrounds the intestine known as the peritoneum.

Ascites occurs due to the hardness of the liver caused by cirrhosis since the blood in the portal vein does not circulate well and the pressure increases (portal hypertension) which causes ascites to accumulate in the abdominal cavity. In addition, a patient suffering from cirrhosis retains sodium, and water also accumulates to dilute this excess; When there is too much water retention, it ends up passing to the peritoneum, producing ascites

KEYWORDS:

Cirrhosis, ascites, liver, paracentesis

PRESENTACIÓN DEL CASO

Paciente de 90 años que acude a urgencias con cuadro de dolor abdominal de una semana de evolución. El paciente presenta cuadro de dolor abdominal crónico, alternando estreñimiento con diarrea. Además cirrosis secundaria a hemocromatosis conocida.

Actualmente presenta aumento de dolor abdominal crónico con aumento de perímetro abdominal de 24-48 horas de evolución. No ha presentado fiebre. En urgencias se realiza la exploración física y las pruebas complementarias necesarias, después se decide ingreso en planta a cargo de Digestivo donde se realiza paracentesis diagnóstica y evacuatoria y recibe tratamiento intravenoso con albumina y furosemida iv para mejorar el cuadro clínico.

Datos personales:

Alergias: LATEX

Datos clínicos:

DMNID

HTA

No dislipemia

Hiperuricemia

Cirrosis por hemocromatosis

HTP

Lumbalgias

IQ: Colelitiasis, colecistectomía laparoscópica, cataratas.

Medicación Actual:

Omeprazol 20mg en desayuno

Dianben 850mg en desayuno y cena

Hidroferol mensual

Optovite B12 cada 15 días

Doxazosina 2mg  en desayuno y cena

Blokium 100/25 mg en desayuno

Alopurinol 300mg  en comida

Targin 5/2.5mg  en desayuno

Sertralina 50 mg en desayuno

Noctamid 1mg en cena

DESARROLLO:

Valoracion en la planta junto con el resultado de las pruebas complementarias:

• Constantes vitales: TA: 200/90, Fc: 74 lpm, temperatura 36ºC, Saturación de oxigeno : 94% basal
• Exploración física: Paciente consciente, orientado, normo hidratado y normo coloreado. Eupneico en reposo. Afebril. Abdomen blando, depresible, doloroso a la palpación difusa, sin localizar el dolor. Signo de oleada positivo. No se palpan masas. Probable hepatomegalia de 2-3 traveses. Ascitis moderada no a tensión. Leves edemas en 1/3 inferior de EEII. No signos de TVP. Pulsos periféricos presentes.
• RX tórax: Paquipleuritis derecha extensa, con pinzamiento de seno costo frénico. No se visualizan focos consolidativos ni derrame pleural significativo. Silueta cardiomediastinica poco valorable por el tipo de proyección.
• Tratamiento inicial recibido en urgencias: Furosemida iv, analítica sanguínea, urocultivo, sondaje vesical.

Tras el resultado de las pruebas complementarias y la exploración física se diagnostica al paciente de descompensación edematoascitica en paciente cirrótico conocido. Se realiza paracentesis diagnóstica y evacuatoria. Se envían muestras de líquido ascítico a analizar a microbiología, y bioquímica. En la paracentesis se evacuan 10 litros de líquido ascítico, tratando al paciente con 1 vial de albumina humana por cada litro de líquido ascítico drenado.

VALORACION ENFERMERA SEGÚN VIRGINIA HENDERSON

OXIGENACIÓN:

Buena saturación basal en relación con la edad del paciente. No alteraciones en esta necesidad.

ALIMENTACIÓN E HIDRATACIÓN:

No presenta alteraciones en la alimentación. Es diabético no insulinodependiente, lleva un buen control de la dieta. Toma dieta triturada ya que la dentadura postiza no le ajusta bien y se la retira para comer. Damos agua con espesantes por riesgo de bronco aspiración.

ELIMINACIÓN:

Épocas de estreñimiento alternas con épocas de diarrea, actualmente prevaleciendo la primera de ellas.

MOVERSE Y POSTURA ADECUADA:

Le trae su familiar a urgencias en silla de ruedas, el volumen abdominal le dificulta caminar con dificultad y se mueve también con dificultad en la cama…

SUEÑO Y DESCANSO:

Molestias en la cama debido al volumen abdominal

VESTIMENTA:

No alteraciones en esta necesidad.

TERMORREGULACIÓN:

Temperatura estable durante todo el ingreso sin fiebre.

HIGIENE E INTEGRIDAD DE LA PIEL:

Presenta buen aspecto de la piel cuidada e hidratada. Presenta edemas en EEII. La familia está muy pendiente de hidratar ambos MMII y de evitar lesiones con los zapatos.

EVITAR PELIGROS AMBIENTALES:

Durante el ingreso se desorienta por las noches y en una ocasión precisa de medicación IV y contenciones mecánicas bajo prescripción médica.

COMUNICARSE:

Hipoacusia senil, portador de audífonos.

VIVIR SEGÚN CREENCIAS Y VALORES:

Se desconocen datos

TRABAJAR Y SENTIRSE REALIZADO:

Se desconocen datos

PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS:

Vive en una residencia desde que falleció su mujer. Participa en las actividades que se preparan en la residencia para los ancianos.

APRENDER, DESCUBRIR Y SATISFACER LA CURIOSIDAD:

Pregunta siempre sobre la medicación que le damos y sobre los niveles de glucemia que tiene tras cada toma antes de las comidas.

PLAN DE CUIDADOS ENFERMEROS NANDA/NIC/NOC

Diagnóstico NANDA: 00011 Estreñimiento

Definición de la etiqueta NANDA:

El Estreñimiento hace referencia a una disminución de la frecuencia normal de evacuación intestinal, acompañada de eliminación dificultosa o incompleta de heces excesivamente duras o secas.

Características definitorias:

• Frecuencia de evacuaciones intestinales inferior a la habitual.
• Referencias de esfuerzos excesivos para defecar.
• Existencia de heces duras o fecalomas.
• Referencias de sensación de plenitud o presión abdominal o rectal.
• Masa rectal palpable.
• Heces duras y palpables al efectuar un tacto rectal.
• Cantidad de heces inferior a lo normal.
• Disminución de los ruidos intestinales.
• Flatulencia y dolor producido por acumulación intestinal de gases.
• Alteración del apetito.
• Dolor abdominal, de espalda o de cabeza.
• Interferencia con las actividades cotidianas.
• Uso de laxantes.

NOC

• Control del síntoma.
• Eliminación intestinal.
• Hidratación.

NIC

• Manejo intestinal.
• Manejo del estreñimiento: impactación.
• El manejo de líquidos.
• Administración y manejo de líquidos: electrolitos.

Diagnóstico NANDA: 00178 Riesgo de deterioro de la función hepática

Definición

Riesgo de la disminución de la función hepática que puede comprometer la salud.

Factores de riesgo

• Medicamentos hepatotóxicos (ej.: paracetamol, estatinas).
  • Coinfección por VIH.
  • Abuso de sustancias (ej.: alcohol, cocaína).
  • Infecciones víricas (ej.: hepatitis A, hepatitis B, hepatitis C, virus de Epstein-Barr).

NOC

• Estado nutricional: ingestión alimentaria y de líquidos.
  • Hidratación.
  • Estado neurológico.
  • Signos vitales.
  • Control de la infección por VIH.

NIC

• Manejo de la nutrición.
  • Monitorización nutricional.
  • Monitorización neurológica.
  • Monitorización de los signos vitales.
  • Control de las adicciones.
  • Guías terapéuticas.

Diagnóstico NANDA: 0042 Riesgo de respuesta alérgica al látex

Definición de la etiqueta NANDA

Riesgo de respuesta alérgica a los productos de goma de látex natural.

Factores de riesgo

• Múltiples procedimientos quirúrgicos, especialmente durante la infancia (p. ej., espina bífida).
  • Alergia a los plátanos, aguacates, frutos tropicales, kiwis, castañas.
  • Profesiones que requieren un contacto diario con el látex (p. ej., médicos, enfermeros, dentistas).
  • Situaciones que necesitan cateterizaciones continuas o intermitentes.
  • Antecedentes de reacciones al látex (p. ej., balones, condones, guantes).
  • Alergia a la planta ponsetia.
  • Historia de alergias y asma.

NOC

• Control de la hipersensibilidad inmune.
  • Prevención.

NIC

• Manejo de la alergia.
  • Precauciones con el látex.

Diagnóstico NANDA: 00039 Riesgo de aspiración

Definición de la etiqueta NANDA

Situación en que el individuo corre el peligro de que penetren en el tracto traqueobronquial secreciones orofaríngeas o gastrointestinales, alimentos sólidos o líquidos, debido a una disfunción o a una ausencia de los mecanismos normales de protección.

Factores de riesgo

• Disminución del nivel de conciencia.
  • Trastornos de la deglución.
  • Depresión del centro de la tos.
  • Depresión del centro del vómito.
  • Incompetencia del esfínter esofágico.
  • Traqueostomía o intubación endotraqueal.
  • Insuflación inadecuada del balón de seguridad de la cánula de traqueostomía o el tubo endotraqueal.
  • Uso de sondas gastrointestinales.
  • Alimentación o administración de medicamentos por sonda nasogástrica.
  • Situaciones que afectan a la movilidad e impiden la incorporación de la parte superior del cuerpo.
  • Incremento de la presión endogástrica.
  • Aumento del volumen gástrico residual.
  • Disminución del peristaltismo gastrointestinal.
  • Cirugía o traumatismos faciales, orales o del cuello.
  • Fijación mandibular.

NOC

• Prevención de la aspiración.
  • Control de la aspiración.
  • Estado de deglución.
  • Ventilación.

NIC

• Precauciones para evitar la aspiración.
  • Manejo del vómito.
  • Terapia de deglución.
  • Enseñanza individual.
  • Aspiración de las vías aéreas.
  • Vigilancia.
  • Cambio de posición.
  • Manejo de las vías aéreas.
  • Manejo nutricional.
  • Enseñanza régimen terapéutico.

Diagnóstico NANDA: 00026 Exceso de volumen de líquidos

Definición de la etiqueta NANDA

El exceso de volumen de líquidos es el estado en que se presenta aumento de la retención de líquidos corporales isotónicos y edemas.

A continuación se detallan los factores de riesgo, NOC y NIC del diagnóstico NANDA “Exceso de volumen de líquidos”.

Características definitorias

• Edema que puede progresar a anasarca.
• Desequilibrio electrolítico.
• Variaciones de la tensión arterial y de la presión de la arteria pulmonar.
• Aumento de la presión venosa central.
• Aumento de peso en un corto período de tiempo, la ingesta de líquidos es superior a su eliminación.
• Derrame pleural, disnea y ortopnea.
• Cambios en el patrón respiratorio.
• Auscultación de ruidos respiratorios anormales (crepitantes y estertores).
• Auscultación del tercer ruido cardiaco (S3).
• Congestión pulmonar.
• Disminución de la hemoglobina y del hematocrito.
• Distensión de la yugular.
• Reflejo hepatoyugular positivo.
• Oliguria, cambios en la densidad de la orina y azoemia.
• Agitación y ansiedad.

Factores relacionados

• Alteración de los mecanismos reguladores (producción de aldosterona, producción de hormona antidiurética, sistema renina-angiotensina).
• Exceso de aporte de líquidos.
• Exceso de aporte de sodio.

NOC

• Equilibrio electrolítico y ácido-básico.
• Equilibrio hídrico.
• Hidratación.
• Estado neurológico.

NIC

• Manejar la concentración ácido-base.
• Manejo de electrolitos.
• Manejo de líquidos y electrolitos.
• Manejar la hipervolemia.
• Manejo de líquidos.
• Monitorización de líquidos.
• Sondaje vesical.
• Monitorización neurológica.
• Monitorizar los signos vitales.

BIBLIOGRAFIA:

1. North American Nursing Diagnosis Association. NANDA. Diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificaciones 2018-2020. Elsevier. Madrid; junio 2019.
2. Moorhead S, Johnson M, Mass M, Swanson E. Clasificación de resultados de enfermería NOC. 6ª edición. Elsevier. Madrid; 2018.
3. Bulechek G, Butcher H, Dochterman J, Wagner, M. Clasificación de intervenciones de enfermería NIC. 7ª edición. Elsevier. Madrid; 2018