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Profilaxis antitrombótica en pacientes con SARS-CoV-2

Profilaxis antitrombótica en pacientes con SARS-CoV-2

Autora principal: Jesica Sanz Rosa

Vol. XVI; nº 13; 730

Antithrombotic prophylaxis in patients with SARS-CoV-2

Fecha de recepción: 25/05/2021

Fecha de aceptación: 30/06/2021

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 13 –  Primera quincena de Julio de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 13; 730

Autoras:

  1. Jesica Sanz Rosa. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
  2. Raquel Valiente Castillo. Hospital Clínico Lozano Blesa. Zaragoza. España.
  3. Sara Vázquez Lobé. Hospital Clínico Lozano Blesa. Zaragoza. España.
  4. Lucía Torralba Elía. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
  5. María Torralba Elía. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
  6. Marta Villagrasa Alloza. Hospital General de la Defensa. Zaragoza. España.
  7. Sara Torralba Sánchez. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.

Las autoras del presente manuscrito declaran que:

Todas ellas han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses. La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/- El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.

RESUMEN                            

La enfermedad tromboembólica venosa (ETV) supone una seria cuestión de salud pública debida a su alta incidencia, morbimortalidad y a los altos costes a nivel sociosanitario que produce.

Los pacientes infectados con SARS-CoV-2 padecen un estado inflamatorio que conlleva un alto riesgo de trombosis, lo que aumenta su gravedad y aporta un peor pronóstico al estado del paciente. Debido al mayor riesgo protombótico que se asocia a la infección por SARS-CoV-2 resulta necesario por parte del personal de enfermería llevar a cabo estrategias de profilaxis antitrombótica mediante el uso de heparinas de bajo peso molecular (HBMP) o no fraccionadas (HNF).

Actualmente es recomendable que todos los pacientes con SARS-CoV-2 hospitalizados reciban profilaxis antitrombótica siempre y cuando no exista alguna contraindicación previa para ello.

A su vez es igual de importante que el personal de enfermería disponga de los conocimientos necesarios para realizar una adecuada educación al paciente o cuidadores,  para poder llevar a cabo la correcta administración del tratamiento prescrito en su domicilio, junto con el resto de recomendaciones tanto físicas (higiene postural) como mecánicas (uso de medias/vendajes compresivos) que favorecen la prevención de esta patología.

PALABRAS CLAVE: trombosis, pandemia, SARS-CoV-2, COVID-19, Atención primaria.

ABSTRACT

Venous thromboembolic disease (VTE) is a serious public health issue due to its high incidence, morbidity and mortality, and due to the high social and health costs that it produces.

Patients infected with SARS-CoV-2 suffer from an inflammatory state that carries a high risk of thrombosis, which increases its severity and contributes a worse prognosis to the patient’s condition. Due to the increased prothrombotic risk associated with SARS-CoV-2 infection, it is necessary for the nursing staff to carry out antithrombotic prophylaxis strategies through the use of low molecular weight (LMWH) or unfractionated (UFH) heparins. .

It is currently recommended that all hospitalized SARS-CoV-2 patients receive antithrombotic prophylaxis as long as there is no prior contraindication for it.

At the same time, it is just as important that the nursing staff have the necessary knowledge to carry out an adequate education to the patient or caregivers, to be able to carry out the correct administration of the prescribed treatment at home, along with the rest of the physical recommendations. (Postural hygiene) and mechanical (use of compression stockings / bandages) that favor the prevention of this pathology.

KEYWORDS: Thrombosis, Pandemic, SARS-CoV-2, COVID-19, Primary care.

OBJETIVO:

El presente artículo pretende dar a conocer el desarrollo adecuado de la técnica de tromboprofilaxis con heparinas de bajo peso molecular, debido a la necesidad de tratamiento tanto domiciliario como hospitalario en pacientes con SARS-CoV-2.

METODOLOGÍA:

Realizamos una búsqueda bibliográfica exhaustiva utilizando distintas bases de datos, tales como, Cuiden Plus, Scielo y Dialnet además de ciertas editoriales médicas (Elsevier) y portales web. Hemos revisado artículos publicados en inglés y en castellano, seleccionando los que mejor se adaptan con nuestro tema y objetivo expuestos.

INTRODUCCIÓN

La actual pandemia de coronavirus constituye una urgencia sanitaria de forma global provocando un gran colapso sanitario al aumentar la morbimortalidad, lo que conlleva graves consecuencias socioeconómicas a nivel mundial.

En la mayoría de las personas con infección por SARS-CoV-2 (Síndrome respiratorio agudo severo) la enfermedad cursa con sintomatología leve: fiebre, tos seca, disnea, fatiga y debilidad generalizada, dolor muscular, cefaleas, odinofagia, anosmia, dolor en el pecho, diarreas, náuseas y vómitos. En casos más graves, la patología puede avanzar rápidamente desarrollando un síndrome con dificultad respiratoria de forma aguda, producir un shock séptico, e incluso coagulopatía y disfunción endotelial, siendo los principales determinantes de la afectación microvascular, ya que provoca una mayor vasoconstricción, isquemia orgánica y un estado inflamatorio con edema tisular que influye en la aparición de enfermedad tromboembólica venosa (ETEV)  y arterial.

La ETEV supone una seria cuestión de salud pública debida a su alta incidencia (120 casos por cada 10000 pers/año), a la morbimortalidad (constituye la tercera causa de mortalidad cardiovascular tras el infarto agudo de miocardio y el ictus) y debido a los altos costes a nivel sociosanitario que produce.

La coagulopatía producida predispone a la aparición de trastornos de microcirculación que contribuyen a un estado de fallo multiorgánico, por ello la ETEV que abarca tanto la trombosis venosa profunda como el embolismo pulmonar, se encuentra entre una de las mayores causas de mortalidad entre los pacientes hospitalizados.

Muchos de estos casos se podrían evitar utilizando medidas de profilaxis adecuadas, con un diagnóstico temprano y llevando a cabo un tratamiento eficaz, por lo que invertir en su prevención deja demostrado que resulta una técnica efectiva y segura, ya que disminuye el número de procesos tromboembólicos venosos en aquellos  pacientes que poseen factores de riesgo.

Los pacientes ingresados por COVID-19 presentan un riesgo más elevado de padecer ETEV que aquellos que se encuentren hospitalizados con patologías agudas que no precisen cirugía, como es el caso de pacientes con cuadros infecciosos, especialmente por la inmovilización de forma prolongada, por el estado de deshidratación, por el proceso inflamatorio propio de la patología, así como por la aparición de ciertos factores de riesgo cardiovascular (hipertensión, Diabetes I-II, obesidad, tabaquismo) o la presencia de patologías cardiovasculares (como cardiopatía isquémica, accidente cerebro-vascular, trombofilia o enfermedad arterial periférica).

Debido al mayor riesgo protombótico que se asocia a la infección por SARS-CoV-2 resulta necesario por parte del personal de enfermería llevar a cabo estrategias de profilaxis antitrombótica mediante el uso de heparinas de bajo peso molecular (HBMP) o no fraccionadas (HNF). Resultan  más recomendables las HBPM por su función antiinflamatoria, ya que presentan más biodisponibilidad y una mayor vida media que las HNF, lo que permite administrarlas a unas dosis fijas.

Para establecer la profilaxis con HBPM  se debe evaluar de forma individual el riesgo trombótico de la ETEV en función de diversos factores de riesgo y su cuantificación.

Según indica la Sociedad Española de Trombosis y Hemostasia (SETH), en pacientes con coronavirus se consideran factores adicionales que implican mayor riesgo de enfermedad tromboembólica los siguientes:

  • Formas de coronavirus graves con alteraciones como (Proteína C reactiva mayor de 150 mg/dl, Dímero D de más de 1500 ng/ml, ferritina superior a 1000 ng/ml, linfocitopenia de menos de 800 x106 /l).
  • Dímero D mayor de 3000ng/ml.
  • Trombofilia congénita conocida.
  • Procesos quirúrgicos recientes.
  • Antecedentes de ETE venosa o arterial, familiares o personales.
  • Embarazo, puerperio.
  • Tratamiento hormonal sustitutivo.

Las guías disponibles para evaluar el riesgo de ETEV promueven un abordaje de forma individualizada siendo los modelos más utilizados: la escala de PADUA (cuyo fin es conocer el riesgo de tromboembolismo en pacientes hospitalizados por patología médica), Escala de CAPRINI (usada en pacientes sometidos a procesos quirúrgicos y/o traumatológicos) y la Escala IMPROVE (usada para identificar el riesgo de sangrado).

El correcto uso de estos modelos nos permite garantizar una adecuada tromboprofilaxis tanto en la cantidad conveniente de dosis como en la prolongación del tratamiento en pacientes hospitalizados, mediante terapias farmacológicas: Heparinas de bajo peso molecular (HBPM)  o fraccionadas (HF), fondaparinux y anticoagulantes orales (ACO) y terapias mecánicas: medias elásticas de compresión, ya sea gradual (MECG) o neumática intermitente (CNI) por debajo de la rodilla.

Debido a que estamos hablando de una patología incipiente y que todavía no disponemos de suficiente evidencia científica en relación con el covid-19, las recomendaciones que hemos recogido en este artículo se basan en documentos publicados por sociedades científicas y protocolos que podrían ser susceptibles de cambio.

Actualmente es recomendable que todos los pacientes con SARS-CoV-2 hospitalizados reciban profilaxis antitrombótica siempre y cuando no exista alguna contraindicación previa para ello (hemorragia activa, trombocitopenia…).

Los métodos farmacológicos de elección serán las HBPM o bien el fondaparinux, éste se emplea en trombocitopenias inducidas por heparinas o en pacientes alérgicos, con dosis profilácticas (entre 40-60 mg/dia) como mínimo durante 7 días, valorando su mantenimiento hasta el alta domiciliaria del paciente e incluso se podrá prolongar esta profilaxis al menos 15 días incluyendo el tratamiento en su domicilio, teniendo en cuenta para ello la situación de manera individualizada de cada paciente y realizando una valoración completa del enfoque biopsicosocial del mismo.

El inicio del tratamiento debe realizarse de manera precoz, en el mismo servicio de urgencias a todo paciente que vaya a ser hospitalizado ya que el inicio temprano de profilaxis con HBPM disminuye la mortalidad un 48% en una semana y un 37% a las cuatro semanas, reduciendo la formación de trombos y coagulopatía pulmonar concomitante. De igual manera este tipo de profilaxis minimiza el riesgo de que se produzca un nuevo evento en hasta un 60%, ahí radica la importancia del inicio de forma temprana con su administración.

El personal sanitario desempeña un papel imprescindible tanto en la prevención, como en el manejo y posterior seguimiento de la patología tromboembólica en pacientes infectados por coronavirus fundamentalmente en fases prehospitalarias y posthospitalaria.

Tras el alta hospitalaria es preciso educar al paciente para que realice de forma adecuada la técnica de administración de la heparina de bajo peso molecular (enoxaparina) en su domicilio, es imprescindible revisar que la prescripción tiene la dosis adecuada a su peso y necesidad, además de comprobar el resto de medicación que toma por si hubiese otros fármacos que interaccionen con la heparina.

Técnica de administración de HBPM:

  1. Realizar una correcta higiene de manos, tanto antes como después de su administración.
  1. Poner las inyecciones todos los días a la misma hora.
  1. Colocar al paciente en decúbito supino.
  1. La administración de la heparina se realiza de forma subcutánea profunda, desinfectando previamente la zona que vamos a pinchar con solución alcohólica, generalmente en la pared abdominal  postero-lateral o antero-lateral, a unos 5 cm del ombligo, alternando el lado derecho con el izquierdo y evitando siempre posibles hematomas o cualquier otra lesión de la piel como cicatrices.
  1. Si fuese realmente necesario se pueden utilizar otras zonas alternativas como la parte más lateral y posterior del brazo o  la parte superior y lateral del muslo.
  1. Introducir la aguja en toda su longitud de manera vertical (90º), en un pliegue de grasa formado entre el dedo pulgar y el dedo índice de la mano contraria. Presionaremos el émbolo de manera regular facilitando la entrada del líquido lentamente y retiraremos la aguja despacio sin aspirar.
  1. Si se trata de jeringas precargadas NO se debe expulsar la burbuja de aire que contiene la jeringa, para evitar así la perdida de fármaco y para no favorecer la aparición de hematomas.
  1. Mantener el pliegue cutáneo hasta la total administración de la inyección.
  1. No se debe frotar el lugar de inyección después de haber administrado el fármaco.
  1. Desechar la jeringa de manera segura, sin reencapuchar el tapón.

Existen otras recomendaciones de higiene postural más generales que debemos aportar a los pacientes con riesgo de ETEV como son:

  • Promover la deambulación.
  • Evitar aquellas situaciones que requieran permanecer de manera prolongada sentada o de pie, realizando higiene postural y evitar mantener las piernas cruzadas durante mucho tiempo.
  • Procurar realizar cambios posturales cada 30-60 minutos.
  • Intercalar breves periodos de descanso entre unas y otras actividades.
  • Practicar ejercicios regularmente con las extremidades inferiores (mediante movimientos que impliquen flexoextensión o movimientos circulares con ambos pies)
  • Prevenir la deshidratación.

Tras haber contrastado los distintos documentos utilizados para llevar a cabo la realización de nuestro artículo, podemos remarcar que los pacientes infectados con SARS-CoV-2 padecen un estado inflamatorio que conlleva un alto riesgo de trombosis, lo que aumenta su gravedad y aporta un peor pronóstico al estado del paciente.

Sin embargo nuestra actuación como profesionales sanitarios puede mejorar enormemente la evolución de esta patología mediante la detección de forma precoz del problema y  el uso de medidas profilácticas farmacológicas o mecánicas en pacientes que se encuentren hospitalizados.

A su vez es igual de importante que el personal de enfermería disponga de los conocimientos necesarios para realizar una adecuada educación al paciente o cuidadores,  para poder llevar a cabo la correcta administración del tratamiento prescrito en su domicilio, junto con el resto de recomendaciones tanto físicas (higiene postural) como mecánicas (uso de medias/vendajes compresivos) que favorecen la prevención de esta patología.

Por todo lo expuesto anteriormente, concluimos que el tratamiento con profilaxis antitrombótica de forma precoz es crucial cuando se trata a pacientes hospitalizados con infección por SARS-CoV-2 y se debe valorar en función de los factores de riesgo hemorrágico y trombótico a aquellos pacientes atendidos de forma ambulatoria que no requieran ingreso.

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