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Cuidados de la matrona a la mujer con enfermedad pélvica inflamatoria

Cuidados de la matrona a la mujer con enfermedad pélvica inflamatoria

Autora principal: Rebeca Gil Losilla

Vol. XVI; nº 5; 231

Midwife care of women with pelvic inflammatory disease

Fecha de recepción: 18/01/2021

Fecha de aceptación: 25/02/2021

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 5 –  Primera quincena de Marzo de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 5; 231

Autores/as:

Rebeca Gil Losilla (Diplomada en Enfermería, Especialista en Enfermería Obstétrico- Ginecológica, España)

Laura Alba Giménez (Diplomada en Enfermería, Especialista en Enfermería Obstétrico- Ginecológica, España)

Marta Santiago Sancho (Diplomada en Enfermería, Especialista en Enfermería Obstétrico- Ginecológica, España)

Tamara Arias Cortés (Diplomada en Enfermería, Especialista en Enfermería Obstétrico- Ginecológica, España)

Aurora Martín Aláez (Diplomada en Enfermería, Especialista en Enfermería Obstétrico- Ginecológica, España)

Estíbaliz Laga Cuen (Diplomada en Enfermería, Especialista en Enfermería Obstétrico- Ginecológica, España)

RESUMEN

La enfermedad pélvica inflamatoria (EPI) es una patología que se puede encontrar con frecuencia en mujeres jóvenes y sexualmente activas, y que se asocia con el no uso de métodos barrera, con la promiscuidad, con infecciones de trasmisión sexual (ITS) e historia previa de EPI. La enfermedad inflamatoria pélvica afecta el tracto genital superior y produce una infección e inflamación de los órganos pélvicos. Esta enfermedad suele ser polimicrobiana, pero la mayoría de casos son provocados por la Neisseria gonorrhoeae y la Chlamydia Trachomatis.

Las manifestaciones clínicas de la enfermedad pueden variar, pero existe una triada característica que se puede encontrar hasta en el 30% de las pacientes, consiste en un dolor pélvico, fiebre y leucocitosis. Es esencial realizar un diagnóstico temprano para poder tratar adecuadamente y a tiempo esta infección, para ello debe realizarse una exploración física ginecológica y determinar las manifestaciones clínicas evidentes de esta patología.

También existen los test de diagnóstico rápido de chlamydia que pueden ayudar a detectar, diagnosticar y tratar precozmente una infección de transmisión sexual, para que no evolucione a una EPI. La matrona podría ser el profesional sanitario ideal para realizar la captación y realizar este tipo de test a pacientes con sospecha de infección, así mismo realizar educación sexual e intentar modificar conductas y comportamientos que pongan en riesgo la salud sexual de las pacientes que acuden a la consulta.

Es importante hacer un diagnóstico precoz e iniciar el tratamiento de forma rápida para evitar secuelas en las mujeres a corto y largo plazo.

PALABRAS CLAVE

Matrona, enfermedad de transmisión sexual, Chlamydia Trachomatis, educación sexual.

SUMMARY

Pelvic inflammatory disease (PID) is a pathology that is often found in young and sexually active women, and is associated with promiscuity, with the non-use of barrier methods, other sexually transmitted infections and previous history of PID. Pelvic inflammatory disease affects the upper genital tract and causes an infection and inflammation of the pelvic organs. This disease is usually polymicrobial, but most cases are caused by Neisseria gonorrhoeae and Chlamydia Trachomatis.

The clinical manifestations of the disease can vary, but there is a characteristic triad that can be found in up to 30% of patients, it consists of pelvic pain, fever and leukocytosis. It is essential to make an early diagnosis in order to properly and timely treat this infection, for this, a thorough gynecological physical examination must be performed and the obvious clinical manifestations of this pathology must be determined.

There are also rapid diagnostic tests for chlamydia that can help to detect, diagnose and treat a sexually transmitted infection early, so that it does not evolve into a PID. The midwife could be the ideal healthcare professional to carry out the uptake and perform this type of test to patients who might have infection, as well as perform sexual education and try to modify behaviors that put at risk the sexual health of the patients who attend the query.

It is important to make an early diagnosis and start treatment quickly to avoid sequelae in women in the short and long term.

KEYWORDS

Midwife, sexually transmited disease, Chlamydia Trachomatis, sex education.

PLANTEAMIENTO DE LA TEMÁTICA

La enfermedad pélvica inflamatoria (EPI) incluye a las infecciones del aparato reproductor femenino superior, como son: endometritis, salpingitis, absceso tubo-ovárico y peritonitis pelviana. Estas infecciones se producen cuando microorganismos ascienden desde la vagina y el cérvix hacia el interior. (1) (2) Puede diseminarse también por vía hematógena a partir de focos de infección distantes o  a través de órganos adyacentes infectados. (3)

En muchos casos, los gérmenes implicados en la EPI son transmitidos por contacto sexual, especialmente la Neisseria gonorrhoeae y la Chlamydia Trachomatis. Aunque también pueden producirla microorganismos que forman parte de la flora normal de la mujer, como es el caso de la Gadnerella vaginalis, Haemophilus influenzae, bacilos Gram negativos entéricos… (2)

Como factores de riesgo que han sido aceptados y documentados bibliográficamente estarían: la edad inferior a 25 años, tener múltiples compañeros sexuales (promiscuidad), la no utilización de métodos barrera, las infecciones de transmisión sexual (ITS) y el haber tenido una EPI previa. (4)

La incidencia y prevalencia de la EPI no es muy conocida. Existen varios estudios que han estimado que existen bastantes casos de EPI que no se evidencian o que se presentan de manera subclínica.  La mortalidad producida por esta enfermedad en la actualidad es muy baja, estando ésta asociada a la rotura de un absceso tubo-ovárico. (5)

Los síntomas que puede producir son dolor en abdomen inferior, leucorrea, dispareunia, sangrado anormal, síntomas urinarios, cervicitis, fiebre… (6) Siempre que una mujer sexualmente activa refiera dolor pélvico acompañado de leucorrea y fiebre se debe descartar la existencia de EPI.

Las manifestaciones clínicas de la EPI pueden variar desde la forma silente hasta la sepsis con afectación grave del estado general, pero se han clasificado en cuatro categorías clínico-patológicas: (2)(7)

  • Estadio I: salpingitis aguda sin pelviperitonitis.
  • Estadio II: salpingitis aguda con pelviperitonitis.
  • Estadio III: salpingitis con formación de abscesos tubo-ováricos.
  • Estadio IV: rotura de absceso tubo-ovárico.

La EPI es, en muchas ocasiones, difícil de diagnosticar debido a la falta de especificidad de sus síntomas y signos. Un retraso en el diagnóstico, que lleva asociado un retraso en el tratamiento, supone que aumenten las secuelas inflamatorias a corto y largo plazo (8). Estas secuelas pueden tener repercusiones tanto a nivel físico como a nivel psicológico para la paciente y su familia.

Las secuelas más frecuentes de la EPI son la esterilidad de origen tubárico, el embarazo ectópico y el dolor pélvico crónico. (2) El tratamiento temprano con antibióticos puede prevenir estas secuelas. (6) Por ello, se recomienda iniciar antibioterapia en las mujeres que presenten en la exploración física al menos uno de los siguientes criterios mínimos: (8) (9)

  • Dolor a la movilización del cuello uterino
  • Dolor a la palpación de ovarios y/o trompas de Falopio
  • Dolor/sensibilidad uterina.

El diagnóstico clínico tiene una sensibilidad de un 87% y una especificidad de un 50%. (9) (10) Los siguientes criterios adicionales pueden mejorar la especificidad del diagnóstico: (8)(9)

  • Temperatura > 38,3ºC
  • Secreción mucopurulenta cervical o vaginal
  • Presencia de un número abundante de leucocitos en el exudado vaginal en muestra directa con suero salino
  • Velocidad de eritrosedimentación y/o PCR elevada, aunque estos parámetros no son específicos (11)
  • Diagnóstico microbiológico de infección endocervical por Neisseria gonorrhoeae o Chlamydia Trachomatis.

Cuando se sospeche de una posible EPI es recomendable solicitar una serología para descartar otras enfermedades de transmisión sexual (VIH, VHB y sífilis) siempre informando a la paciente y con su consentimiento. (8)

En la actualidad, el tratamiento conservador de la EPI con antibioterapia ha sustituido al tratamiento quirúrgico, que era el tratamiento principal que se empleaba en los primeros años del siglo pasado. Esto ha hecho que las secuelas tardías asociadas a la EPI hayan aumentado en frecuencia. (2)

El diagnóstico de la infección por Chlamydia Trachomatis, uno de los principales gérmenes causantes de la EPI, se realiza mediante amplificación de ácidos nucleicos por PCR, que constituye la prueba de referencia. Esta prueba necesita de un tiempo hasta obtener el resultado, esto hace que se retrase el diagnóstico. Existen en la actualidad unos kits de diagnóstico rápido que se realizarían en los centros de Atención Primaria y también unos test de autodiagnóstico Algunos países se están planteando su uso. Estos test son seguros y podrían ser beneficiosos para la detección y diagnóstico de forma precoz de una ITS y de esta forma poder prevenir una futura EPI. (12) Al obtener un resultado de manera inmediata, permite eliminar el periodo de incertidumbre del diagnóstico, que suele asociar preocupación para la paciente y en caso de las ITS problemas de pareja. Las pruebas de diagnóstico rápido, además de facilitar el diagnóstico de manera inmediata, permiten iniciar el tratamiento etiológico de manera precoz, esto lleva a tratar a más pacientes, tanto con síntomas como sin síntomas, de forma más rápida y efectiva, e interrumpir la cadena epidemiológica de transmisión. (13)  Hay que tener en cuenta que estos test pueden dar falsos positivos. Aunque esta técnica parece de gran utilidad en Atención Primaria, en caso de que el test fuera negativo, pero hubiera una alta sospecha clínica, habría que solicitar las pruebas de referencia para su confirmación (PCR/cultivo).

Las medidas preventivas de la EPI son comunes a las de las ITS, ya que muchos casos de EPI son complicaciones de éstas. Las medidas preventivas deben conseguir una reducción de la enfermedad, pero también una reducción de las secuelas o prevención terciaria.

ANÁLISIS REFLEXIVO

Para el estudio científico del tema se ha realizado una búsqueda bibliográfica en Pubmed y en Scielo y se ha consultado el manual de consenso de la SEGO.

No hay duda de la importancia de la sexualidad en las EPI, ya que la mayoría de éstas son una complicación de una ITS. Por ello es fundamental las medidas preventivas, sobre todo la prevención primaria y las matronas, son profesionales de la salud que están capacitadas para realizar esta actividad desde Atención Primaria y desde las unidades de Urgencias ginecológicas de los hospitales.

La educación sexual se debería iniciar de forma temprana en los colegios, para hacer visible la existencia de las enfermedades de transmisión sexual, así como sus consecuencias como la EPI. Hay que concienciar a la población de que existen ITS asintomáticas que pueden pasar desapercibidas y que pueden causar secuelas a corto y largo plazo.

El diagnóstico precoz y su tratamiento adecuado es muy importante para poder disminuir el número de mujeres con secuelas tras una EPI. Las matronas de Atención Primaria deben derivar al médico a cualquier mujer con síntomas que sean sospecha de una EPI, para que este pueda dar el tratamiento e iniciarlo cuanto antes. En este aspecto, es muy interesante conocer la existencia de los test rápidos de Chlamydia o gonorrea. Es una buena forma de poder detectar, diagnosticar y tratar precozmente una ITS, pero estos test deberían estar supervisados por un profesional de la salud, como las matronas, y realizarlos en la consulta. De esta forma a la vez que se realiza la prueba, se podrían resolver dudas, realizar educación sexual e intentar modificar conductas y comportamientos que pongan en riesgo la salud sexual de los pacientes que acuden a la consulta.

Bastantes jóvenes acuden a consultas de la matrona en Atención Primaria o a urgencias ginecológicas con problemas relacionados con ITS, que en un futuro podrán ser candidatas de una EPI. Muchos de estos jóvenes no han sido informadas ni han recibido educación en sexualidad por un profesional sanitario ni conocen las consecuencias que podrían tener en un futuro o sólo piensan que tener “sexo seguro” es el prevenir un embarazo no deseado. Por eso deberíamos ponernos las pilas para que la educación sexual esté al alcance de todas las mujeres y hombres, pero principalmente antes de que inicien las relaciones sexuales para que los adolescentes sean capaces de vivir su sexualidad de manera sana y responsable.

CONCLUSIONES

La EPI es una de las infecciones más comunes en mujeres en edad fértil. Por ello y sobre todo por las secuelas que puede conllevar (esterilidad, gestación ectópica, recurrencias y dolor pélvico crónico) supone hoy en día un problema de salud pública importante.

Los agentes etiológicos más frecuentes (Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis) se contraen por vía sexual, principalmente.

Existen muchas formas de presentación de la EPI, desde prácticamente asintomáticas, subclínicas, hasta cuadros graves de abdomen agudo.

 Cuando se produce un retraso en el diagnóstico y por lo tanto, también en el tratamiento, hace que aumenten las secuelas inflamatorias tanto a corto como a largo plazo.

Las medidas preventivas son comunes a las ITS y los profesionales de la salud tenemos una labor fundamental tanto en la captación, como en la educación de la salud, como en el seguimiento. Además, se deberían desarrollar programas de educación sexual dirigidos a niños y niñas que no hubieran comenzado a practicar relaciones sexuales, con el fin de prevenir relaciones de riesgo.

  1. BIBLIOGRAFÍA

(1) Ibarrola M., Benito J., Azcona B., Zubeldía N. Patología infecciosa: vulvovaginitis, enfermedades de transmisión sexual, enfermedad inflamatoria pélvica, abscesos tubo-ováricos. Anales Sis San Navarra. 2009; 32: 29-38. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1137-66272009000200004&lng=es.

(2) Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO). Enfermedad inflamatoria pélvica. 2014.

(3) Vázquez Lara J.M., Rodríguez Díaz L. Manual básico de Obstetricia y Ginecología. Madrid: INGESA; 2013.

(4) Beigi RH,Wiesenfeld HC. Pelvic inflammatory disease: new diagnostic criteria and treatment. Obstet Gynecol Clin North Am 2003; 30: 777-93.

(5) Xercavins J,Vila E, Guerra T, Pérez-Benavente MA.Treatment of the tuboovarian abscess. Proceedings del 8th World Congress for Infectious and Immunological Diseases in Obstetrics and Gynaecology.Venecia 2003: 63-4.

(6) Brunham RC, Gottlieb SL, Paavonen J. Pelvic inflammatory disease. N Engl J Med 2015; 372: 2039-48.

(7) Bugg CW, Taira T, Zaurova M. Pelvic inflammatory disease: diagnosis and treatment in the emergency depatment. Emerg Med Pract 2016; 18: S1-S2.

(8) Baquedano Mainar L., Lamarca Ballestero M., Puig Ferrer F., Ruiz Conde M.A. Enfermedad inflamatoria pélvica: un reto en el diagnóstico y tratamiento precoz. Rev. chil. obstet. ginecol. 2014; 79(2): 115-120.

(9) Vásquez Valerio L. Enfermedad pélvica inflamatoria. Rev.méd.sinerg. 2017;2(12):11-4.

(10)  Centers for Disease Control. Sexually transmitted diseases treatment guidelines 2006. MMWR 2006;55(RR-11):56-60.

(11) Miettinen AK, Heinonen PK, Laippala P, Paavonen J. Test performance of erythrocyte sedimentation rate and C-reactive protein in assessing the severity of acute pelvic inflammatory disease. Am J Obstet Gynecol. 1993;169:1143-9.

(12) Otero-Guerra L, Fernández-Blázquez A, Vazquez F. Diagnóstico rápido de las infecciones de transmisión sexual. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2017;35:444–450.

(13) Pérez Cachafeiro S, Álvarez Gil RM. Diagnóstico rápido de enfermedades de transmisión sexual en Atención Primaria. Cad Aten Primaria. 2009; 16:44-47.