Cuidados específicos de la piel como prevención ante la aparición de úlceras por presión y heridas crónicas en pacientes encamados

Cuidados específicos de la piel como prevención ante la aparición de úlceras por presión y heridas crónicas en pacientes encamados

Autora principal: María Natividad Ortega Vaca

Vol. XV; nº 10; 464

Specific skin care as prevention against the appearance of pressure ulcers and chronic wounds in bedridden patients.

María Natividad Ortega Vaca (Celadora en el Hospital Universitario San Agustín de Avilés, Asturias).

Fecha de recepción: 06/04/2020

Fecha de aceptación: 12/05/2020

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 10 –  Segunda quincena de Mayo de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 10; 464

Resumen:

La piel es un órgano que ocupa todo el cuerpo humano, es de gran durabilidad y flexibilidad además de tener propiedades impermeables. Se encuentra estructurada en tres capas: Epidermis, dermis e hipodermis, donde la epidermis es la capa más externa y está compuesta por varios tipos de células distintas. La dermis es la capa media formada por tejido conjuntivo y vasos sanguíneos y la hipodermis es la capa más interna, de tejido conjuntivo laxo que une la piel con ciertos órganos internos.

Encontramos varios factores de riesgo que afectan a la piel como son: patologías, edad, estado nutricional, la presión ejercida sobre esta, fricción, humedad o la inmovilidad del paciente.

Dentro de las lesiones cutáneas más frecuentes que podemos encontrar en pacientes que se encuentran encamados podemos destacar las úlceras por presión que se desarrollan de manera secundaria a procesos isquémicos, llegando a afectar y necrosar ciertas zonas de la epidermis, dermis, hipodermis e incluso el tejido muscular donde se encentran dispuestas y el hueso.

Dentro de los distintos protocolos a seguir para un buen cuidado de la piel podemos destacar: buena limpieza y secado de la misma, cambios posturales del paciente cada 2-3 horas en caso de encontrarse encamado, una hidratación adecuada y una alimentación saludable.

Palabras clave: Piel, epidermis, úlceras por presión, células.

Abstract:

The skin is an organ that occupies the entire human body, it is of great durability and flexibility as well as having impermeable properties. It is structured in three layers: Epidermis, dermis and hypodermis, where the epidermis is the outermost layer and is composed of several different cell types. The dermis is the middle layer formed by connective tissue and blood vessels and the hypodermis is the innermost layer of loose connective tissue that joins the skin with certain internal organs.

We find several risk factors that affect the skin such as: pathologies, age, nutritional status, the pressure exerted on it, friction, humidity or immobility of the patient. Among the most frequent skin lesions that we can find in patients who are bedridden, we can highlight pressure ulcers that develop secondary to ischemic processes, affecting and necrotating certain areas of the epidermis, dermis, hypodermis and even tissue muscle where they are arranged and the bone.

Within the different protocols to follow for a good skin care we can highlight: good cleaning and drying of the same, postural changes of the patient every 2-3 hours in case of bedridden, adequate hydration and healthy eating

Keywords: Skin, epidermis, pressure ulcers, cells.

Introducción:

Que es la piel y que funciones tiene:

Podemos decir que la piel es un tipo de membrana de una gran durabilidad, flexible y con función impermeabilizante, la cual envuelve todo el cuerpo. La piel es de origen ectodérmico y mesodérmico. Esta membrana se considera que es el órgano más grande de todo el cuerpo humano, considerándose también un órgano de tipo sensorial compuesto por una gran cantidad de terminaciones de tipo nervioso las cuales le proporcionan una gran sensibilidad al tacto, los cambios drásticos de temperatura e incluso a los estímulos dolorosos. ⁽¹⁾

La impermeabilidad de la piel es esencial para prevenir la disminución de los niveles de líquidos corporales, las secreciones de las glándulas sebáceas proporcionan una estabilidad a la hora de mantener esta impermeabilidad y a producir vitamina D. Esta función no evita la absorbancia de ciertas sustancias que son aplicadas sobre la piel. ⁽¹⁾A pesar de las continuas variaciones de temperatura en el ambiente, los humanos debemos mantener la temperatura de nuestro cuerpo dentro de unos límites adecuados, por lo que en ciertos casos debemos descender dicha temperatura para evitar problemas. Este descenso de la temperatura corporal es función de la piel y se produce gracias a la variabilidad del riego sanguíneo y las glándulas sudoríparas. ⁽¹⁾

Estructura de la piel.

La piel se encuentra estructurada principalmente en 3 capas, las cuales tienen diferentes grados de especialización dentro de cada capa. De la zona más externa a la más interna son las siguientes:

• Epidermis
• Dermis
• Hipodermis

Epidermis: Es la capa más externa de la piel, midiendo aproximadamente entre 50 y 100 mm de espesor. ⁽²⁾ Provee a la piel de la mayor parte de la resistencia mecánica que esta utiliza. ^(3). La dermis tiene dos áreas regionalmente distintas: la superficial, o dermis papilar y la dermis reticular más profunda. ⁽³⁾ Esta capa se compone de cuatro tipos de células diferentes: queratinocitos, melanocitos, células de Merkel de las terminaciones nerviosas y células fagocíticas de Langerhans. Las células que se encuentran en mayor proporción son los queratinocitos, los cuales germinan en el estrato basal de la epidermis y ascienden dando lugar a los estratos espinoso, granuloso, lúcido y córneo, ⁽³⁾ la integridad de este último estrato depende en gran medida de su composición, principalmente por colesterol, ceramida y ácidos grasos libres. ⁽²⁾ según estas células van ascendiendo, aumenta el contenido de las mismas en queratina hasta que dicha célula se vuelve plana produciéndose su muerte y su desprendimiento, dando lugar a lo que se conoce como descamación de la piel. ⁽⁴⁾ Esta capa es un sistema enérgico, que tiene una actividad metabólica muy regulada a partir de la entereza de la barrera permeable, cuya función es de mantener el equilibrio entre la piel normal y la piel seca. De manera clínica la piel es considerada seca en el momento en el que la proporción de humedad de esta se encuentra por debajo del 10%, a partir del cual, el estrato córneo pierde parte de su flexibilidad y comienza a crear fisuras en su estructura. La deshidratación de esta capa reduce en gran medida la función de barrera protectora contra la entrada de los microorganismos externos patógenos. ^(2,3)

Dermis: La dermis tiene dos áreas regionalmente distintas: la superficial dermis papilar y la dermis reticular más profunda. ^(3,4) Es una capa de unos 2 ó 3 mm de grosor y está compuesta principalmente por tejido conjuntivo y vasos sanguíneos, los cuales comprenden el principal volumen de la piel. Es la capa que se encuentra de manera intermedia entre la epidermis y la hipodermis. El tejido conectivo de la dermis está compuesto principalmente por elastina y colágeno, comprendiendo estas fibras de colágeno el volumen más grande de la piel y la mayor parte de su resistencia a la tracción. Por otro lado, las fibras de elastina contribuyen a la elasticidad y la resistencia de la piel. No podemos decir que la dermis sea una capa muy compleja ya que se encuentra compuesta por fibras nerviosas, receptores sensoriales, ácido hialurónico y  glucosaminoglucanos de apoyo. ⁽²⁾ Las células que conforman el tejido de la dermis son los fibroblastos, mastocitos, macrófagos e histiocitos.

Hipodermis: Debajo de la dermis está la hipodermis, una capa de tejido conectivo laxo que une la piel a los órganos internos. Esta capa contiene grasa subcutánea y tejido areolar, proporcionando amortiguación, termorregulación y estabilidad de la piel. ⁽²⁾ El tejido hipodérmico actúa como aislante del cuerpo, reservorio energético, y permite su movilidad sobre las estructuras adyacentes. ⁽⁷⁾ El tejido es particularmente rico en proteoglicanos y glicosaminoglicanos, que atrae líquido hacia el tejido y le da propiedades mucosas. ⁽⁵⁾

Los tipos de células que se encuentran en la hipodermis son fibroblastos, adipocitos y macrófagos. ⁽⁶⁾ Los adipocitos, secretan una hormona llamada leptina, la cual emite una señal de retroalimentación para la regulación del tejido graso y su distribución por toda la hipodermis. ⁽⁷⁾

La hipodermis tiene un papel importante en homeostasis adiposa y es particularmente rica en proteínas G acopladas receptores, que regulan la lipólisis, la secreción de adiponectina y leptina.  ^(6,3)

Tipos de piel:

De una manera generalizada, ya que no tiene la misma opinión acerca de los diferentes tipos de piel que existen en las distintas personas, un cirujano, un dermatólogo o un esteticista, se podría decir que existen de manera global cuatro tipos de piel:

Piel seca: Puede desarrollar un aspecto vidrioso, con presencia de poros de pequeño tamaño, textura suave, pero que puede producir sensación de tirantez después de realizar la limpieza de la misma. ⁽⁷⁾

Piel grasa: Con apariencia turgente, se encuentra principalmente durante el paso de la persona de la adolescencia a la edad adulta. Su principal característica es la localización de zonas brillantes, y podemos destacar la aparición de comedones y poros de presencia alargada. ^(7,8)

Piel normal: Este tipo de piel se encuentra de manera intermedia entre la piel seca y la grasa. No suele desarrollar reacciones irritantes por agresiones externas. Igual que la piel grasa posee una determinada turgencia, y su intensidad de brillo depende en gran medida del color que presente la piel del individuo. ^(7,8)

Factores de riesgo del estado de la piel:

A la hora de trabajar con personas que se encuentran encamadas, podemos encontrarnos con diferentes factores de riesgo que pueden deteriorar la salud de la piel. Estos factores los podemos dividir en dos partes; los factores que se producen por motivos relacionados directamente con el individuo (intrínsecos), o motivos completamente ajenos al mismo (extrínsecos). ⁽⁹⁾

Dentro de los factores intrínsecos podemos hablar de:

La patología: Ya que podemos apreciar que una persona que se encuentra en un estado crítico, su piel no recibe la suficiente oxigenación y riego sanguíneo, lo que puede llegar a provocar una disfunción celular y una falta de oxígeno y nutrientes. En personas que no se encuentran en estado crítico, depende del tipo de patología del paciente, como puede ser la Diabetes mellitus, el cáncer, enfermedades de tipo vascular e incluso fracturas. ⁽⁹⁾

La edad: Con la edad se producen ciertas alteraciones que afectan generalmente a las estructuras de la piel y el desarrollo de ciertos procesos dermatológicos. Debemos de pensar que según va aumentando la edad, el porcentaje de colágeno disminuye, provocando que la piel se arrugue debido a la pérdida de la fuerza tensora. También va disminuyendo el aporte sanguíneo y la funcionalidad de las glándulas sudoríparas, por lo que la piel comienza a resecarse. ^(8,9)

Estado nutricional: El encontrarse en un estado nutricional adecuado fomenta en gran medida la pronta curación de ciertas lesiones. Una mala nutrición puede llegar a dar lugar a un retraso en epitelización, y por lo tanto un retraso en la curación de ciertas lesiones. ⁽¹⁰⁾

Dentro de los factores extrínsecos podemos destacar:

La presión: Una presión en ciertas zonas anatómicas superior a la adecuada, pueden desarrollar oclusiones del flujo sanguíneo, y por tanto, bajas concentraciones de oxígeno en la sangre de las arterias. ⁽⁹⁾

Fricción: Esta fuerza hace que se produzca un rozamiento entre la piel y la superficie sobre la que esté en contacto con esta,  provocando rozaduras e incluso indicios de escaras o úlceras.

Humedad: Principal mente se produce por incontinencia o excesiva sudoración de la persona. También influye un escaso secado de la piel a la hora del aseo. Esto hace que disminuya la resistencia de la epidermis, provocando la aparición de erosiones y posteriormente úlceras. A su vez aumenta notablemente el riesgo de contraer infección. ⁽¹⁰⁾

Inmovilidad: La inmovilidad del paciente, es uno de los principales riesgos a los que se somete el paciente a desarrollar lesiones cutáneas. Esto es debido a que al encontrarse el paciente en reposo prolongado, por motivo de una intervención quirúrgica, por utilización de dispositivos de inmovilización o por falta de autonomía propia, se produce una presión prolongada sobre una región cutánea. Esta presión mantenida conlleva una falta de oxígeno de los tejidos que si perdura en el tiempo da lugar a una producción de aminas vasoactivas y una necrosis posterior de los tejidos. ^(10,11)

Posiciones anatómicas más utilizadas en pacientes encamados:

Dependiendo del tipo de patología que presente el paciente, podemos encontrarlo en diferentes posturas anatómicas. La mayor parte de los pacientes que se encuentran encamados y que presenta una inmovilidad o movilidad reducida de tipo involuntario, lo hacen en la posición de decúbito dorsal o supino, aunque también los podemos encontrar en las posiciones de sedestación, fowler, sims, decúbito lateral y en menos oportunidades los encontramos en la posición de decúbito ventral o prono. Debido a la prolongación del paciente en la misma posición o por otros motivos diferentes, la piel puede desarrollar distintos tipos de lesiones. ⁽¹²⁾

Principales lesiones cutáneas:

Existen un gran número de lesiones cutáneas que pueden ir desde lesiones sin ningún tipo de gravedad hasta lesiones cutáneas realmente graves. Las principales lesiones de la piel se dividen en lesiones cutáneas de carácter primario y lesiones cutáneas de carácter  secundario. Se considera que el primer tipo de lesiones son las que se desarrollan mientras la piel muestra signos de salud, sin embargo,  las lesiones que se desarrollan en el segundo tipo  se producen por medio de una agresión externa sobre la piel o como consecuencia de la evolución de las lesiones primarias. ^(3,7)

En este trabajo nos centraremos en las lesiones que se ocasionan durante el periodo de hospitalización de un paciente, bien por déficit de hidratación, por un exceso de humedad o por una pobre alimentación previa al ingreso. Siguiendo esto, nos encontramos con varios tipos de lesiones, todas ellas de carácter secundario. Las principales son las úlceras por presión y las heridas de carácter crónico. ⁽¹³⁾

Úlceras por presión:

Las úlceras por presión son un tipo de lesiones cutáneas que se desarrollan de manera secundaria a procesos isquémicos, llegando a afectar y necrosar ciertas zonas de la epidermis, dermis, hipodermis e incluso el tejido muscular donde se encentran dispuestas y el hueso.

Este tipo de lesiones se deben a la presión a la que se ven sometidos los tejidos cuando se encuentran entre dos planos duros. Uno de estos planos duros es el esquelético o prominencias óseas fisiológicas del paciente, y el otro principalmente suele ser una cama, silla, calzado etc…

Pero la presión no es el único factor implicado en este tipo de lesiones, aquí también influyen en gran medida la fricción y el cizallamiento por deslizamiento del paciente a la hora del aseo y de la colocación adecuada del mismo. Este deslizamiento hace que los tejidos externos se mantengan paralelos y adheridos a las sábanas mientras que los tejidos profundos se deslizan hacia abajo. El efecto de estas fuerzas puede producir estiramientos, obstrucciones o lesiones en dichos tejidos.

Dentro de los distintos factores extrínsecos que podemos encontrar en el desarrollo de las úlceras por presión, encontramos los que tienen relación con la tolerancia de los tejidos cutáneos a la humedad, bien sea por incontinencia urinaria, fecal, hiperhidrosis por tejidos, etc… ⁽¹⁴⁾

Cuidados de la piel en la prevención de úlceras por presión:

Según el grado de relación del paciente con los factores de riesgo, se pueden proponer diferentes protocolos a seguir en la prevención de las úlceras por presión. También existen protocolos comunes para cualquier paciente sea cual sea el grado de riesgo que posea. En pacientes con riesgo bajo, se suele realizar un protocolo de higiene, en el que los jabones y lociones alcohólicas no se deben utilizar ya que evitan el desarrollo de la flora saprófita;  se debe realizar un secado de la piel adecuado, evitando que sea demasiado intenso pudiendo erosionar la epidermis,  y realizando la posterior hidratación de la misma a ser posible añadiendo ácidos grasos esenciales en las zonas más problemáticas.⁽¹⁵⁾ También se aconsejan cambios posturales frecuentes, de tal manera que se facilite la movilización del paciente, así como los cuidados pertinentes para evitar una excesiva humedad durante un tiempo prolongado y una adecuada nutrición. En pacientes con riesgo moderado, se le añadirá a las medidas anteriormente mencionadas, el uso de objetos de espuma en la posición de decúbito lateral como pueden ser cojines o almohadas. En pacientes de alto riesgo, además de las medidas generales realizadas para cualquier paciente, se añadirá los cambios posturales con mayor frecuencia que los anteriores, aumentando el protocolo con ligeras movilizaciones. Por último los pacientes de máximo riesgo, se le incluirán además de todo lo anteriormente mencionado los dispositivos de anulación de la presión adecuados en cada caso. ⁽¹⁶⁾

Es necesario promover la actividad y movilidad del paciente mediante los cambios posturales, evitar en la medida de lo posible que el paciente esté apoyado sobre las lesiones. Las superficies de apoyo deben ser características de cada paciente. En el caso de los pacientes con alto, o máximo riesgo, las superficies dinámicas más adecuadas son los colchones antiescaras de aire alternantes, ya que estos provocan que se acelere el proceso de cicatrización. ^(13,14,16)

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