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Cuidando al paciente con traqueostomía

Cuidando al paciente con traqueostomía

Autora principal: Lucía Torralba Elía

Vol. XVI; nº 12; 660

Caring for the patient with a tracheostomy

Fecha de recepción: 05/05/2021

Fecha de aceptación: 18/06/2021

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 12 –  Segunda quincena de Junio de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 12; 660

Autoras:

Lucía Torralba Elía1 María Torralba Elía2, Marta Villagrasa Alloza3, Sara Torralba Sánchez4, Jéssica Sanz Rosa5, Raquel Valiente Castillo6, Sara Vázquez Lobé7

1Enfermera. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España

2Enfermera. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España

3Enfermera. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España

4Enfermera. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España

5Enfermera. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España

6Enfermera. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España

7Enfermera. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España

Los autores de este documento declaran:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.

La investigación se ha realizado siguiendo las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).

El manuscrito es original y no contiene plagio, no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Se ha preservado la identidad del paciente.

RESUMEN

Objetivo: Encontrar la manera más adecuada de realizar los cuidados del estoma y de la traqueostomía.

Material y métodos: Realizamos una revisión sistemática de las publicaciones científicas sobre el tema, consultando las bases de datos Pubmed, Scielo, Dialnet y Google Académico. Comparando las diferentes técnicas de cuidado para encontrar la forma más sencilla y efectiva de realizar la higiene de una traqueostomía.

Resultados: La mayoría de autores recomienda la higiene diaria del estoma con suero fisiológico, así como el cambio de las cintas de fijación de la traqueostomía. No existe consenso sobre la frecuencia de cambio de la cánula externa, sin embargo todos coinciden en que el cambio de cánula interna debe realizarse tantas veces como sea requerido por el paciente por el acúmulo de secreciones.

Conclusiones: Los cuidados de las traqueostomías son sencillos de realizar pero requieren entrenamiento previo. El personal de enfermería, además de formarse para realizarlos en el hospital debe enseñar al paciente y a sus cuidadores para que sean capaces de realizar estas técnicas en su domicilio y resolver sus dudas, lo que a su vez permitirá disminuir la ansiedad propia de la nueva situación.

Palabras clave: traqueostomía, traqueostomía percutánea, cuidados del estoma, aspiración de secreciones, cambio de cánula.

ABSTRACT

Objective:  Finding the most appropriate way to care for their stoma and tracheostomy.

Material & methods: We carried out a systematic review of scientific publications on the subject, consulting the databases Pubmed, Scielo, Dialnet and Google Scholar. Comparing the different care techniques to find the simplest and most effective way to perform the hygiene of a tracheostomy.

Results: Most authors recommend daily hygiene of the stoma with physiological saline, as well as the change of the tracheostomy fixation tapes. There is no consensus on the frequency of changing the external cannula, however all agree that the change of the internal cannula should be carried out as many times as required by the patient due to the accumulation of secretions.

Conclusions: Tracheostomy care is simple to perform but requires prior training. Nursing staff, in addition to being trained to perform them in the hospital, must teach the patient and their caregivers to be able to perform these techniques at home and solve their doubts, which in turn will reduce the anxiety of the new situation.

Keywords: tracheostomy, percutaneous tracheostomy, stoma care, aspiration of secretions, cannula change.

INTRODUCCIÓN

Una traqueostomía es una abertura de la parte anterior de la tráquea al exterior a la altura del 2º-3º anillo en la que se coloca una cánula para mantener la permeabilidad de la vía aérea.

Actualmente se utilizan sin diferencia los términos traqueotomía y traqueostomía, pero no son exactamente iguales. La traqueotomía no implica la fijación de la tráquea a la piel del cuello (el paciente necesitará siempre una cánula, es temporal) mientras que la traqueostomía sí, por lo que se entiende que este término debería usarse para procedimientos definitivos. Nosotros utilizaremos ambos términos indistintamente.

Es la técnica de elección el pacientes críticos que requieren una intubación prolongada (un 10-20% de los pacientes ingresados en las unidades de cuidados intensivos la requieren), ya que permite un flujo estable de aire, una higiene pulmonar adecuada (disminuyendo el riesgo de neumonía), reduce el espacio muerto en la vía aérea facilitando el trabajo respiratorio y aumenta el confort del paciente. También facilita el destete del respirador. Suele realizarse tras 1-2 semanas de intubación, pero es una decisión individualizada.

TIPOS DE TRAQUEOSTOMÍAS

  1. SEGÚN SU OBJETIVO
    1. PREVENTIVA: en procedimientos que puedan provocar obstrucción de la vía aérea
    2. CURATIVA: para permitir la permeabilidad de la vía aérea en caso de tumores laríngeos o estenosis
    3. PALIATIVA: para mejorar el confort respiratorio en pacientes terminales
  2. SEGÚN EL MOMENTO DE REALIZACIÓN
    1. DE URGENCIA: por obstrucción grave de la vía aérea
    2. ELECTIVA: en pacientes que se prevé  intubación prolongada
  3. SEGÚN SU DURACIÓN:
    1. TEMPORAL
    2. PERMANENTE
  4. SEGÚN LA TÉCNICA DE REALIZACIÓN:
    1. TRAQUEOSTOMÍA QUIRÚRGICA: disección de los tejidos e introducción de la cánula visualizando directamente la tráquea. (Esta técnica tiene más riesgo de infección del estoma)
    2. TRAQUEOSTOMÍA PERCUTÁNEA: disección de los tejidos e inserción de la cánula mediante una guía. Puede realizarse en las unidades de cuidados intensivos, por profesionales preparados, sin necesidad de pasar por quirófano (excepto en pacientes de riesgo que se avisará al servicio de otorrinolaringología para su colocación en quirófano)

TIPOS DE CÁNULAS DE TRAQUEOSTOMÍA

  1. SEGÚN EL MATERIAL
  1. METÁLICOS (generalmente de plata): en desuso
  2. POLIVINILO: rígidos, más fáciles de introducir, provocan más complicaciones a nivel local. Pueden usarse en traqueostomías de corta duración
  3. SILICONA: blandos, más difíciles de introducir pero con menos riesgos locales. Se usan el traqueostomías de larga duración
  1. SEGÚN SI TIENEN O NO BALÓN
  1. SIN BALÓN: se usan en pediatría porque disminuyen el riesgo de lesiones traqueales.
  2. CON BALÓN: el balón es un globo que permite el mejor aislamiento de la vía aérea, comunica con un pequeño globo externo para el control de la presión. La presión del balón debe ser de 15-20mmH2O para no dañar la tráquea
  1. SEGÚN SI PERMITEN O NO LA FONACIÓN
  1. FENESTRADOS: tienen orificios para permitir el paso del aire, permiten al paciente hablar
  2. SIN FENESTRAR: si no tienen balón no permiten la fonación.

INDICACIONES DE LA TRAQUEOSTOMÍA

  1. Obstrucción de la vía aérea
  2. Ventilación mecánica en intubaciones prolongadas
  3. Abundante secreción traqueal (facilita la higiene pulmonar)
  4. Debilidad de la musculatura respiratoria (disminuye el espacio muerto)
  5. Traumatismos craneofaciales
  6. Procesos que impliquen ocupación de la vía aérea por inflamación, tumores
  7. Parálisis de las cuerdas vocales

 CONTRAINDICACIONES DE LAS TRAQUEOSTOMÍAS

  1. Pacientes con infección o tumores en la zona (contraindicación absoluta)
  2. Pacientes con trastornos de la coagulación
  3. Pacientes obesos
  4. Pacientes con cuello corto
  5. Pacientes que precisan altas presiones para ser ventilados

COMPLICACIONES DE LAS TRAQUEOSTOMIAS

  1. DURANTE EL PROCEDIMIENTO: puede producirse lesión traqueal, esofágica o del tiroides, falsas vías, neumotórax o neumomediastino, edema agudo de pulmón e incluso parada cardiorrespiratoria.
  2. POSTOPERATORIO INMEDIATO: las principales complicaciones en el postoperatorio son el sangrado, la obstrucción de la cánula por secreciones (tapón mucoso), el enfisema subcutáneo y la decanulación accidental.
  3. COMPLICACIONES TARDÍAS: infección, aparición de una fístula traqueo-esofágica (generalmente ocurre por la presión del balón en la pared de la tráquea), estenosis traqueal, aparición de tejido de granulación en el estoma, y alteraciones estéticas.

EL PAPEL DE LA ENFERMERA EN HOSPITALIZACIÓN

Para el correcto manejo del paciente traqueostomizado la enfermera que le atiende debe estar entrenada para vigilar estas complicaciones, realizar la correcta higiene de la traqueostomía y del estoma y ser capaz de disminuir la ansiedad del paciente y de la familia respecto a la nueva situación (el paciente tendrá dificultad para hablar y deglutir, sobre todo al principio y verá alterada su imagen corporal). Las principales funciones que la enfermera realizará en este tipo de pacientes son:

  • Aspiración de secreciones
  • Mantener la humidificación adecuada
  • Higiene y cuidado del estoma
  • Cambio de cánula (interna y externa)
  • Control de la presión del balón de neumotaponamiento

ASPIRACIÓN DE SECRECIONES

Procederemos a aspirar las secreciones del paciente si escuchamos ruidos respiratorios anormales (burbujeantes), apreciamos secreciones por el orificio de la cánula o el estoma, o si el paciente se muestra incómodo o no consigue expulsar las secreciones tosiendo. Aspiraremos al paciente cada vez que sea necesario, teniendo en cuenta que cuanto más se aspire, más se irritará la mucosa y aumentará la producción de secreciones.

Explicaremos la técnica al paciente, nos lavaremos las manos y nos colocaremos guantes estériles, conectaremos la sonda de aspiración al aspirador (el calibre de la sonda de aspiración no debe superar la mitad de la luz del tubo), retiraremos la cánula interna si la hay, introduciremos la sonda por la cánula sin aspirar y al notar un pequeño tope retiramos aspirando con movimientos circulares. (Este proceso no debe durar más de 10-15 segundos). Colocaremos una cánula interna limpia (si la tenía), desecharemos la sonda y limpiaremos la goma del aspirador introduciéndolo en un recipiente con agua estéril o suero fisiológico y aspirando. Si las secreciones son muy espesas podemos introducir 1cc-2cc de suero salino fisiológico 0.9% para favorecer la movilización de las secreciones.

HUMIDIFICACIÓN

El aire entra directamente a la tráquea sin humidificarse y calentarse de manera natural en las vías respiratorias superiores, resecando mucho las secreciones. Por ello, será necesario el uso de un humidificador, ya sea pasivo (utilizan el propio calor del paciente) o activo (utiliza calor y agua externo).

HIGIENE Y CUIDADO DEL ESTOMA

La correcta higiene del estoma y de la piel del cuello es fundamental para mantener la integridad de la piel. La mayoría de los autores recomiendan la higiene diaria, pero se adaptará a cada paciente dependiendo de las secreciones y del estado de la piel. Se trata de una técnica limpia, no estéril.

Nos lavaremos las manos y nos colocaremos guantes. Retiraremos el apósito sucio, limpiaremos la zona de alrededor del estoma con una gasa impregnada en agua y jabón, suero fisiológico 0.9% o con clorhexidina acuosa al 2% con movimientos circulares de dentro hacia fuera y dejaremos secar al aire (podemos secarlo utilizando oxígeno con una alargadera si disponemos de él) o con una gasa que no desprenda partículas ya que pueden ser aspiradas por el paciente. Nunca con algodón. Para terminar, colocaremos apósito específico para traqueostomías (que no sueltan fibras que pueden introducirse por el estoma). Cada vez que realicemos la higiene del estoma debemos valorar la piel del paciente buscando irritaciones, granulomas o signos de infección (en ocasiones es necesario utilizar películas protectoras en spray para evitar irritaciones o pomada de óxido de zinc).

La cinta de fijación de la cánula la cambiaremos cada vez que esté sucia o húmeda para prevenir las irritaciones e infecciones de la piel del cuello. Las cintas deben apretarse lo suficiente para que el paciente no pierda la cánula, pero sin que la cánula ejerza demasiada presión sobre el orificio del estoma porque puede dañarlo (debemos poder introducir un dedo entre la cinta y el cuello). Las fijaremos siempre con nudos, no con lazadas.

CAMBIO DE CÁNULA

Las cánulas de traqueostomía están formadas por una cánula externa, una cánula interna o camisa y un fiador.

-El fiador facilita la colocación de la cánula

-La cánula externa (en contacto con la tráquea) puede tener un globo para sellar mejor la vía aérea, y orificios para permitir la fonación (cánula fenestrada). En la parte que queda en el exterior del estoma tiene dos agujeros para permitir la fijación al cuello del paciente. Hay estudios en los que no se recomienda el cambio rutinario de cánula por el riesgo de colapso de la vía aérea, pero la mayoría recomiendan el cambio semanal-quincenal para evitar infecciones.

Si procedemos al cambio, tras informar al paciente y explicarle el procedimiento, mientras preoxigenamos al paciente, prepararemos material para la intubación de emergencia por si fuera necesario, la nueva cánula y una de un número inferior por si encontramos dificultades en la introducción, una jeringa para hinchar/deshinchar globo si la cánula lo lleva, material de aspiración y material para el cambio de cinta/apósito. Monitorizaremos al paciente, que se colocará con el cuello hiperextendido, nos lavaremos las manos con lavado quirúrgico y nos colocaremos guantes estériles. Soltaremos las fijaciones y limpiaremos el estoma. Si tiene camisa interna la retiramos, introducimos la guía, desinflamos el balón, retiramos la cánula externa y a través de la guía introducimos la cánula nueva. Retiramos la guía, hinchamos el balón y fijamos la cánula al cuello del paciente.

-La cánula interna, se introduce dentro de la externa y su función es facilitar la limpieza de las secreciones. Puede cambiarse para lavarse tantas veces al día como sea necesario, basta con retirar la cánula y sustituirla por una limpia. Se procederá a lavarla con suero fisiológico, agua destilada o agua y jabón (también puede sumergirse 10-15minutos en agua caliente y aclarar bien después) y un cepillo para despegar las secreciones si fuera necesario, y se dejará secar al aire. No es necesaria una técnica estéril.

CONTROL DE LA PRESIÓN DEL BALÓN

Conectaremos el manómetro al globo externo midiendo la presión en cada turno, ajustándola en caso de que no sea la adecuada (15-20mmH2O) y desconectaremos.

CONSEJOS PARA EL PACIENTE EN SU DOMICILIO

-Tener siempre una cánula limpia preparada por si hay que cambiarla  de manera urgente.

-Tener siempre preparado un aspirador por si es necesario aspirar mocos, cuerpos extraños o incluso restos de comida.

-Antes de proceder al aspirado de secreciones, la primera opción será toser para intentar eliminarlas por sí mismo.

-Llevar una dieta blanda, con alimentos de fácil deglución y beber abundantes líquidos para fluidificar las secreciones. Comer siempre sentado.

-Ejercicio ligero (pasear) que facilite la movilización de las secreciones.

-No dormir nunca boca abajo por riesgo de asfixia, se recomienda dormir con el cabecero elevado.

-No sumergir jamás la traqueostomía, protegerla siempre del agua.

-El ambiente en el domicilio debe tener una humedad y temperatura adecuada, evitando humos y acúmulo de polvo.

-Al salir a la calle es recomendable utilizar pañuelos que eviten la entrada de polvo o restos, especialmente en los días de viento.

– Si aparece dolor en el estoma, está inflamado o enrojecido, sangra o presenta mal olor debe consultar con su médico o enfermera.

RETIRADA DE LA TRAQUEOSTOMÍA

Una vez que el paciente recupere la correcta función respiratoria puede plantearse la retirada de la traqueostomía. Si se trata de una traqueostomía percutánea lo primero es ocluir la cánula durante 24-48 horas, y si respira correctamente y mantiene buenas saturaciones, se procederá a retirar la cánula, y cerrar de manera compresiva (torunda y esparadrapo), esperando al cierre por segunda intención (7-15 días). Si no se consigue el cierre espontáneo será necesaria una intervención quirúrgica.

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