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Moxibustión en embarazo como técnica a implementar de forma rutinaria para presentaciones no cefálicas

Moxibustión en embarazo como técnica a implementar de forma rutinaria para presentaciones no cefálicas

Autora principal: Patricia Cebrián Rodríguez

Vol. XV; nº 9; 368

Moxibustion in pregnancy as a technique to be routinely implemented for non-cephalic presentation

Fecha de recepción: 31/03/2020

Fecha de aceptación: 30/04/2020

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 9 –  Primera quincena de Mayo de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 9; 368

Autores

  • Patricia Cebrián Rodríguez. Matrona, Hospital de Jaca
  • María Ángeles Carrasco García. Matrona, Hospital de San Jorge de Huesca
  • Patricia Marcos de Marco. Matrona, Hospital universitario Miguel Servet
  • Marta Carnicer Cebollada. Matrona, Hospital de San Jorge de Huesca
  • Marta Villacampa Alonso. Matrona, Hospital Universitario Miguel Servet

Resumen

En este artículo se ha llevado a cabo la revisión de la literatura científica mediante Medline plus, Scielo, Chochrane plus, Pubmed, Google Académico, Dialnet, Elsevier y Sociedad española de ginecología y obstetricia (SEGO).

La presentación fetal describe la parte del feto que se coloca en la pelvis. La mayor parte se colocan en presentación cefálica, favorable para el nacimiento, pero en ocasiones se colocan en presentación no cefálica. Esto conlleva dificultades en el manejo del parto; a veces es posible un parto vaginal en determinadas presentaciones podálicas, pero otras es necesario realizar una cesárea. Con la finalidad de evitar esta intervención y complicaciones, existen diferentes alternativas para favorecer la colocación del feto en presentación cefálica durante el embarazo. Una de ellas es la moxibustión, técnica de la medicina tradicional china ampliamente usada, sencilla y sin efectos nocivos. Planteamos su posible uso de forma rutinaria y como primera opción si la mujer lo desea en aquellas gestaciones con presentaciones no cefálicas. Para ello revisaremos la evidencia científica actual relacionada con el tema propuesto.

Palabras clave

Moxibustión, presentación no cefálica, presentación de nalgas, terapias alternativas

Abstract

The fetal presentation describes the part of the fetus that is placed in the pelvis. Most of them are placed in a cephalic presentation, favorable for birth, but sometimes they are placed in a non-cephalic presentation. This leads to difficulties in managing labor; Sometimes a vaginal delivery is possible in certain breech presentations, but other times a cesarean section is necessary. In order to avoid this intervention and complications, there are different alternatives to favor the placement of the fetus in cephalic presentation during pregnancy. One of them is moxibustion, a traditional Chinese medicine tecnique, widely used, simple and without harmful effects.

We propose if it’s possible to use routinely and as a first option if it’s the woman’s wish it, in those pregnancies with non-cephalic presentations. To do this, we will review the current scientific evidence related to the proposed topic.

Keywords

Moxibusion, non cephalic presentation, breech presentation, alternative therapies

Introducción

La presentación fetal es la parte del feto, llamado polo fetal, que se coloca en la pelvis materna. Hacia el final del embarazo, lo habitual es que el feto presente su polo cefálico y se encaje de esta manera, siendo ésta la presentación más favorable para el parto. Aunque esto es lo más habitual y fisiológico, la presentación no cefálica es bastante frecuente; se estima que en un 3’8-4% de los embarazos llegados a término persiste este tipo de presentación. Sin embargo, también es cierto que en el tiempo que transcurre entre la ecografía del tercer trimestre y el nacimiento un 30% de los bebes se giran de forma espontánea.

La prevalencia no es muy elevada pues, de presentaciones no cefálicas, pero resulta importante por las siguientes razones: si es posible realizar parto vaginal (en el caso de algunas presentaciones podálicas), conllevará mayores riesgos y complicaciones materno-fetales. Si no es posible el parto, se programará una cesárea, pues parece reducir la muerte perinatal o neonatal y la morbilidad neonatal grave, pero aumenta la morbilidad materna. La cesárea conlleva riesgos y posibles complicaciones físicas y emocionales que pueden influir a largo plazo en las funciones reproductivas y el reajuste emocional de la mujer y la pareja.

Por estas consecuencias, uno de los objetivos de la OMS y también de las diversas asociaciones de Ginecólogos y Obstetras a nivel internacional es reducir el número de cesáreas al mínimo necesario. Se considera, desde 1985 que la tasa ideal debe oscilar entre el 10-15%: Sin embargo, en muchos hospitales siguen aumentando. En España, el porcentaje ha aumentado de forma progresiva entre 1997 y 2016, siendo de un 28-38% en el sector privado y de un 15-25% en el sector público.

Para disminuir estas cifras, se necesita buscar alternativas; por ello se han sugerido nuevas estrategias que promuevan la versión del feto en presentación no cefálica en el tercer trimestre de embarazo. La más común es la versión cefálica externa y existe consenso entre las sociedades científicas para ofrecerla y realizarla a aquellas mujeres que quieran, en las que esté indicada y que tengan riesgo medio-bajo en el embarazo. La SEGO la indica a partir de la semana 37 e gestación en aquellas mujeres sin contraindicaciones.

Sin embargo, existen otras alternativas que merece la pena estudiar e intentar implantar, terapias complementarias no dañinas y que son aceptadas en el mundo obstétrico por su ausencia de riesgo y buenos resultados. Entre la diversidad de terapias complementarias que existen, la moxibustión destaca por su aceptación en cuanto a su uso en la atención de embarazo y parto, avalada también por la OMS. No olvidar también la disminución de costes que puede suponer para el sistema sanitario A pesar de ello, sigue existiendo reticencia a la hora de implementarla de forma sistemática en los protocolos hospitalarios de seguimiento de embarazo, por ello es necesario seguir revisando la evidencia existente y profundizar en el tema, ya que es una técnica útil que puede ser realizada por las matronas.

Moxibustión: procedencia, técnica e indicaciones

La moxibustión procede de la medicina tradicional china y existen referencias que sitúan el origen para la versión de un feto en presentación no cefálica en la dinastía Song (1279-960 a.C). Consiste en aplicar calor en un determinado punto corporal a través de la combustión de la planta Artemisia vulgaris, en forma de pequeño bastón, al que comúnmente se le llama moxa. El punto de acupuntura elegido(Zhiying), conocido como V67 se localiza en el ángulo ungueal externo del quinto dedo del pie.

Se aplica la moxa acercándola a 1-2 cm de la piel hasta que el calor sea referido como molesto por la gestante. Se alternan ambos pies. El procedimiento dura unos 15 minutos y puede enseñarse al acompañante para hacerla en casa de forma segura para reforzar el tratamiento. La duración del tratamiento es variable, desde una única sesión hasta 4-5 sesiones. Es una técnica segura, inocua y barata y hay estudios que demuestran que no causa sufrimiento fetal ni provoca contracciones. Como único inconveniente, parece que puede haber un aumento de la actividad fetal traducido en movimientos fetales que a veces puede percibir como molestos la gestante.

Su utilización junto a otras técnicas como la acupuntura, podría contribuir sin riesgos a reducir el número de cesáreas por presentación no cefálica, permitiendo que el feto se versione de forma espontánea y pueda tener lugar un parto vaginal. Se podría aplicar de forma habitual a la práctica clínica actual e incluso introducirla de forma rutinaria para aquellas mujeres que lo deseen y que tengan en tercer trimestre de embarazo presentaciones no cefálicas. Queremos contribuir en la siguiente revisión de la literatura a mejorar la implementación de esta técnica en los protocolos actuales de control de embarazo por parte de ginecólogos y matronas.

Moxibustión: revisión literaria

Aunque nos vamos a centrar en la literatura más actual desde 2015, queríamos señalar una importante revisión realizada en 2012 por la Cochrane dentro del grupo Pregnancy an Childbirth Group con el objetivo de evaluar la seguridad y la efectividad de la moxibustión para cambiar la presentación de un feto en posición podálica, la necesidad de versión cefálica externa (VCE), el tipo de parto y la morbimortalidad perinatal para la presentación podálica. Incluyeron ocho ensayos controlados aleatorios. Hallaron pruebas limitadas a favor de la técnica para corregir la presentación podálica, pero si encontraron que su uso podría reducir la necesidad de oxitócica y la tasa de cesárea si se usaba complementariamente a la acupuntura. También combinada con técnicas de manejo postural se vio que reducía el número de partos con presentaciones no cefálicas.

Como ya comentamos, es una técnica barata, y por lo tanto que puede resultar ventajosa a nivel económico para el sistema sanitario, pues sólo requiere de las moxas de Artemisa vulgaris, de coste bajo. Un interesante artículo publicado en 2015 en la revista Acupuntura in medicine relata el estudio de análisis de coste/efectividad de la moxibustión a través de un modelo de decisiones que relacionó una disminución de las cesáreas y por tanto un ahorro importante para el sistema frente a los tratamientos convencionales para la versión cefálica.

En 2016 se publicó en Nure Investigation un proyecto español con el fin de realizar un ensayo clínico aleatorio con muestra de 71 gestantes con el objetivo de determinar la disminución del número de cesáreas en embarazadas de 32 a 38 semanas de gestación usando moxibustión. No encontramos los resultados, pero este diseño explica de forma detallada todos los pasos y metodología a seguir y resulta de interés científico para tomar como referencia para diseñar nuevos proyectos de investigación de enfermería ginecológica-obstétrica.

Se realiza y publica también este año en la Revista Enfermería Docente una revisión de la literatura realizada por matronas sobre las distintas alternativas para reducir la presentación podálica; concluyendo que sería beneficioso, para las mujeres y los recién nacidos, elaborar un protocolo de atención a la gestante con presentación podálica identificada tras la realización de la ecografía del tercer trimestre, en el que se ofrezca a las mujeres realizar la técnica de moxibustión, por ser de la que se encontró mayor evidencia científica con buenos resultados.

Al año siguiente, en 2017, encontramos publicados dos estudios españoles. Por un lado, en la Revista Internacional de Acupuntura, un estudio experimental de intervención, unicéntrico, en un centro hospitalario de tercer nivel, sobre una muestra de 250 mujeres embarazadas de 33 a 38 semanas de gestación con presentación no cefálica fetal. Su objetivo fue evaluar la efectividad del tratamiento con acupuntura y moxibustión en un entorno hospitalario. Concluyeron que el tratamiento con ambas técnicas era efectivo y seguro y disminuía el número de cesáreas. Además, durante el tratamiento las gestantes no mostraron efectos adversos y hubo una gran aceptación y adherencia al tratamiento. También se publicó en Matronas Profesión un ensayo clínico aleatorizado, controlado y metacéntrico realizado en consultas de 9 centros de atención a la salud sexual y reproductiva de Barcelona. Se evaluó la eficacia de la moxibustión junto a la posición genupectoral, así como la seguridad de la técnica e identificar el tipo de parto, las semanas de gestación y el peso del recién nacido.

No se demostró en este estudio un aumento de las versiones de fetos en posiciones anómalas a cefálica; La técnica resultó segura, no presentó complicaciones.

En 2018 se hicieron varias detalladas revisiones sistemáticas de la literatura relacionadas con la moxibustión. Dos de ellas españolas, una publicada en la revista de investigación MUSAS (Mujeres, Salud y Sociedad), muy completa y realizada por un equipo multidisciplinar, cuyo objetivo principal fue valorar la eficacia, la efectividad, la aceptabilidad, los efectos cardiovasculares y el comportamiento fetal durante el embarazo al realizar la técnica. La otra fue realizada por matronas y publicada en la revista Enfermería Docente. Ambas coincidieron en que es una técnica sencilla, bien aceptada por las gestantes y de bajo coste económico y que parece una buena alternativa eficaz para que el feto gire a presentación cefálica y pueda tener lugar un parto vaginal. Discrepan en cuanto a quien debe realizar la técnica, si profesionales expertos acupuntores o, con una buena enseñanza del método, la propia mujer en su domicilio. La otra revisión encontrada se publicó en la revista americana Jornal of Midwifery & Women’s Health e indica que muchos estudios demuestran que la moxibustión puede promover la versión espontánea de las presentaciones no cefálicas y facilitar la versión externa cefálica; pero es necesario realizar más estudios, sobre todo en aquellas áreas que incluyen la eficacia, seguridad, una técnica óptima y cuál sería el mejor protocolo a usar.

La evidencia más actual que encontramos en 2019 procede de nuevo de revisiones bibliográficas realizadas por autoras nacionales. En ellas se revisa tanto la moxibustión como la acupuntura y son bastante completas y detalladas. En una de ellas publicada en inglés en Evidence-Based Complementary and Alternative Medicine se recogen los resultados de cinco ensayos clínicos de mujeres embarazadas con feto único en presentación no cefálica. Hay evidencia de que ambas técnicas reducen el número de las miasmas en comparación con las mujeres que no se la realizan; los efectos adversos parecen irrelevantes, pero hay demasiada heterogeneidad entre estudios. La otra revisión publicada en Matronas Profesión evaluó revisiones sistemáticas y estudios primarios aleatorizados o analíticos de cohortes y destacan tras su análisis exhaustivo teniendo en cuenta diversas variables que, en la actualidad, el uso de la moxibustión es un procedimiento de interés tanto para los profesionales como para las gestantes por su efectividad y seguridad. También que la técnica se debe realizar en el punto V67 y que sería conveniente de cara a futuras investigaciones iniciar el tratamiento en la semana 32 de gestación, así como recoger y evaluar la paridad, estudiando los resultados por separado de las mujeres primíparas y las multíparas. Otro punto sobre el que inciden es que se puede recomendar medir y registrar el tiempo de aplicación de la moxibustión en V67 en cada gestante y en cada pie, con el fin de unificar criterios. Si la gestante realiza autoaplicación de la moxa en su domicilio también habrá que registrar el número de días del tratamiento. Concluyen que hasta que se establezca un protocolo claro para la administración de la moxibustión en forma de guías de práctica clínica, las pautas para su uso deberán extraerse de la literatura disponible y en un futuro proponer nuevas estrategias de intervención

Conclusiones

Tras revisar la evidencia, concluimos que la moxibustión es una técnica segura, efectiva y de bajo coste que puede resultar de interés para implementarla de forma rutinaria en el control de embarazo por su ausencia de complicaciones y resultados positivos en la versión de la presentación fetal, lo que llevaría a una disminución del número de cesáreas, recomendado por la OMS. Aunque parece ser de más utilidad si se realiza junto a otros procedimientos como la acupuntura. Existe evidencia, pero gran parte son revisiones sistemáticas, se hace necesario más estudios experimentales en un futuro que apoyen los que ya existen, dado que las terapias alternativas frecuentemente son susceptibles de cuestionamiento por parte de la comunidad científica. Será importante en un futuro plantearse revisar el procedimiento de la técnica para evaluar cómo se consigue la mayor eficacia y tener en cuenta la satisfacción y preferencia de las mujeres y sus parejas. Es un tema actual y de interés que sigue siendo estudiado por la comunidad científica obstétrico ginecológica, y será necesario seguir reevaluando la evidencia en un futuro y elaborar nuevas estrategias de estudio e intervención

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