Del todo a la nada: el citomegalovirus congénito
RESUMEN:
La prevalencia de la infección congénita por CMV en países desarrollados es del 0,6%. La transmisión es transplacentaria y su tasa de transmisión es mayor según aumenta el transcurso del embarazo, de forma inversa al riesgo de presentar secuelas. La secuela más frecuente es la hipoacusia neurosensorial que se puede desarrollar incluso en recién nacidos asintomáticos. Presentamos 2 casos clínicos que muestran la gran heterogeneidad clínica de la infección congénita así como la variabilidad en el riesgo de transmisión.
Marta Monsalve Saiz. Pediatra centro de salud Cudeyo (Cantabria).
Esther Rubín de la Vega. Pediatra centro de salud Rubayo (Cantabria).
Irene Castro Ramos. Pediatra centro de salud Cudeyo (Cantabria).
Luis Angel Lastra Martínez. Pediatra centro de salud Rubayo (Cantabria).
Enara Sainz Navedo. Enfermera de pediatría centro de salud Cudeyo (Cantabria).
PALABRAS CLAVE: Citomegalovirus, hipoacusia, congénito.
INTRODUCCIÓN:
El citomegalovirus (CMV) es el principal agente infeccioso causante de morbimortalidad infantil de origen congénito en los países desarrollados. Se estima que la prevalencia de la infección congénita causada por CMV es del 0,6% en estos países. La enfermedad neonatal puede deberse a una primoinfección materna (lo más frecuente) o por recurrencia. Entre el 1 y el 4% de las gestantes sufren una primoinfección durante el embarazo. El 40% de los fetos se verá afectado, de los cuales el 10% presentarán síntomas al nacimiento. Del 90% restante, hasta un 13% puede presentar secuelas permanentes, principalmente hipoacusia neurosensorial.
La transmisión intraútero es vía transplacentaria. Su tasa de transmisión aumenta en el transcurso del embarazo, de forma inversa a la probabilidad de presentar secuelas, que es mayor cuanto menor sea la edad gestacional, especialmente si se produce durante el primer trimestre. La clínica es muy variable; al nacimiento los neonatos sintomáticos suelen presentar petequias, ictericia, hepatoesplenomegalia, microcefalia, hipoacusia neurosensorial, coriorretinitis, convulsiones… La secuela más frecuente es la hipoacusia neurosensorial, que es detectada en un 33-50% de los neonatos sintomáticos, pero en un 18-30% se desarrolla posteriormente. Hoy en día la causa más frecuente de hipoacusia neurosensorial no hereditaria es la infección congénita por CMV.
CASOS CLÍNICOS:
Recién nacida a término (38 semanas) de bajo peso para la edad gestacional que presenta ictericia, petequias, equimosis y hepatoesplenomegalia. Ecografías prenatales normales. Parto eutócico, test de Apgar 9(1´), 9(5´). En la analítica destaca: 25000 plaquetas, bilirrubina total 8,7mg/dl, bilirrubina directa 5,4 mg/dl. GOT 270 U/L, GPT 81 U/L, Tiempo de protrombina 17%. Serología CMV IgM positivo. PCR para CMV en orina positivo. Ecografía cerebral: múltiples calcificaciones puntiformes de distribución vascular en ambos talamos y paraventricular izquierdo, asociados a pequeños quistes subependimarios. Ecografía abdominal con hepatomegalia y esplenomegalia sin lesiones focales. Video EEG normal. Potenciales evocados auditivos: anomalía neurosensorial y de transmisión en la vía auditiva izquierda en grado severo, y de transmisión de grado leve en el derecho. Se inicia tratamiento con ácido ursodesoxicólico, fenobarbital y vitaminas liposolubles durante 2 meses hasta normalización de la función hepática. Ganciclovir intravenoso 6 semanas y posteriormente valganciclovir oral hasta los 9 meses de edad. Actualmente la paciente tiene 5 años, lleva prótesis auditivas desde los 9 meses y tiene un desarrollo psicomotor normal incluido el área del lenguaje.
Recién nacido a término (38+3 semanas). Embarazo gemelar bicorial biamniótico. Ecografías prenatales normales. Parto eutócico, segundo gemelo, presentación de nalgas. Test Apgar 5 (1´), 8 (5´), precisa reanimación tipo II. Ingresa a las 24 horas de vida por microcefalia (PC< p5), resto de exploración normal. Se realizan las siguientes pruebas: hemograma y bioquímica normales. PCR para CMV en orina positivo, carga viral 1660 UI/ml. Serología CMV IgG e IgM positivas. Ecografía cerebral: hidrocefalia fundamentalmente a expensas de los ventrículos laterales y vasculopatía lentículo estriada en ganglios basales bilateral. Potenciales evocados auditivos: hipoacusia neurosensorial profunda izquierda. Se inicia tratamiento con ganciclovir intravenoso 6 semanas y posteriormente valganciclovir oral durante 8 meses. Presenta un retraso global del desarrollo psicomotor. Actualmente tiene 2 años y presenta una parálisis cerebral tipo tetraparesia espástica con gran dificultad para la alimentación, asociando fallo de medro.
Hermano gemelo asintomático con PCR para CMV en orina negativo y serologías para CMV IgG positivo, IgM negativo.
CONCLUSIONES:
En la actualidad la infección congénita por CMV sigue planteándonos grandes dudas debido a que, tal y como refleja nuestro trabajo, puede presentar una gran heterogeneidad clínica. Esta variabilidad hace que la afectación pueda desde ser asintomático hasta secuelas graves, por lo que sería interesante valorar las posibles actividades preventivas de cara a intentar evitar el contagio de la gestante, desde algo tan simple como el lavado de manos hasta el desarrollo de una vacuna contra el CMV.
Además mostramos la inconstancia que existe en el riesgo de transmisión vertical, ya que incluso en un embarazo gemelar es posible la infección de un solo gemelo. Todo esto hace que sea muy complicado hacer un adecuado consejo durante la gestación a una madre con sospecha de infección por CMV.
BIBLIOGRAFÍA:
– La incertidumbre de la infección congénita por citomegalovirus. Póster nº PD-122, 31 Congreso Nacional de SEPEAP (2017).
– R. Collados Navas y J. Casado García. Infección congénita por citomegalovirus: la gran desconocida. Semergen 2011;37(10): 549-553.
– F. Baquero-Artigao y grupo de estudio de la infección congénita por citomegalovirus de la Sociedad Española de Infectología Pediátrica. Documento de consenso de la Sociedad Española de Infectología Pediátrica sobre el diagnóstico y el tratamiento de la infección congénita por citomegalovirus. An Pediatr (Barc). 2009;71(6):535-547.
– Godiers J, De Leenheer E, Smets K, et al. Hearing loss and congenital CMV infection: a systematic review. Pediatrics 2014; 134:972.
– americanpregnancy.org/es/pregnancy-complications/cytomegalovirus-infection/