1) caída de la presión arterial;
2) elevación de la presión venosa y
3) «corazón callado y quieto».
Hallazgos de laboratorio
Los exámenes generales como el hemograma pueden mostrar leucocitosis de predominio polimorfonuclear en el caso de la pericarditis purulenta, y linfocitosis en el caso de la pericarditis viral o síndrome postpericardiotomía. La VHS y la PCR se encuentran habitualmente elevadas. Las enzimas cardíacas pueden estar elevadas debido a compromiso inflamatorio del miocardio.
En la radiografía de tórax se puede observar aumento de la silueta cardíaca, como en el caso de nuestra paciente.
En el electrocardiograma (ECG) se puede observar alteraciones de la repolarización ventricular con desnivel ST e inversión de la onda T. La alternancia de la amplitud o bajo voltaje del QRS puede aparecer con derrame pericárdico severo.
El ecocardiograma transtorácico (ETT) constituye el principal instrumento diagnóstico, tanto para cuantificar la cuantía del derrame, presencia de tabicaciones, repercusión hemodinámica del derrame, como el colapso de cavidades derechas.
Se deben realizar cultivos de sangre, orina, LCR, faríngeo, nasofaríngeo, coprocultivo en busca de patógenos virales o bacterianos.
Considerar según los antecedentes del paciente el test de VIH y PPD.
Estudio de líquido pericárdico que debería incluir: recuento celular, citología, bioquímica (glucosa, proteínas, lactato deshidrogenasa), látex, tinción de gram y de Ziehl Nielsen y cultivos. La PCR del líquido pericárdico puede ser útil en determinados casos. El examen citológico se debe realizar siempre para descartar etiología neoplásica.
La biopsia pericárdica como última opción.
Tratamiento
El tratamiento general consta de un manejo de soporte, antiinflamatorios y el drenaje por pericardiocentesis, además del manejo específico dependiendo de la etiología.
En cuanto a las medidas de soporte, debido a que el derrame afecta a la precarga es importante aporte de volumen parenteral. Los diuréticos pueden empeorar la situación clínica del paciente al reducir la precarga.
El gasto cardíaco es mantenido por reflejo de taquicardia y aumento de la contractilidad, siendo los agentes inotrópicos útiles.
En casos más avanzados de taponamiento, la presión sanguínea es mantenida por vasoconstricción periférica de los lechos arterial y venoso, por lo cual los vasodilatadores deben ser evitados. Con taponamientos más severos se puede producir parada cardiorrespiratoria y requerir intubación orotraqueal y ventilación mecánica.
Tratamiento específico
El tratamiento de la pericarditis viral o idiopática consiste en reposo en cama y antiinflamatorios como aspirina o AINES. En casos refractarios pueden requerir tratamiento con corticoesteroides (prednisona).
La pericarditis idiopática usualmente remite espontáneamente o cede con antiinflamatorios; en caso que persista por más de 2 semanas se deberían investigar otras causas.
La recurrencia tardía según estudios recientes, no han identificado asociación entre recurrencia y alguna etiología específica4.
La pericarditis purulenta requiere tratamiento agresivo combinado con antibióticos, apoyo hemodinámico con drogas vasoactivas y drenaje9. La aspiración con aguja permite mejoría hemodinámica inicial, pero el drenaje puede ser dificultoso con la aguja debido a la presencia de fibrina en el líquido. El tratamiento antibiótico inicial debería ser de amplio espectro incluyendo cobertura para Staphylococcus, H. influenzae, S. pneumoniae y N. meningitidis. La duración del tratamiento es usualmente de 4 a 6 semanas.
El tratamiento de la pericarditis tuberculosa debería ser con combinación de tratamiento antituberculoso y en etapas precoces se recomienda asociar a prednisona para disminuir la inflamación y adhesión del pericardio.
En pericarditis asociada con enfermedad sistémica, la pericardiocentesis y estudios citológicos como la evaluación sistemática de otros órganos son importantes para un adecuado diagnóstico. Sin apropiado manejo general el tratamiento estándar con antiinflamatorios y drenaje puede no ser efectivo.
Técnica de pericardiocentesis
El drenaje por pericardiocentesis fue descrita por primera vez en 195510 y, desde entonces numerosos reportes han demostrado la eficacia y seguridad de este procedimiento11,12.
La pericardiocentesis percutánea puede ser realizada de emergencia a ciegas o bien guiada por medio de ecocardiograma transtorácico, el cual permite la instalación de un drenaje en forma más segura. Este procedimiento se debe realizar en la Unidad de Cuidados Intensivos, donde existen métodos de monitorización y medios adecuados de reacción frente a posibles complicaciones, lo que incluye manejo de vía aérea y apoyo cardiocirculatorio. El paciente debe contar con acceso venoso caso de requerir aporte de volumen y drogas de emergencia.
El ecocardiograma es útil para guiar el procedimiento y es parte esencial en la técnica de instalación7,13, pues permite determinar el sitio de punción, definir el curso de la aguja, determinar la profundidad y, mediante la inyección de solución fisiológica de contraste, se puede confirmar la localización intrapericárdica de la aguja.
Técnica: el mejor sitio de punción es la localización subxifoidea izquierda, por tener mayor acumulación de líquido. Se utilizan: agujas, guías, dilatadores y catéteres. La aguja debe ser de un largo tal que alcance el derrame (6 cm puede ser adecuado), usando frecuentemente un Teflón números 16, 18 y/o 20 según características del paciente. El procedimiento se debe realizar bajo sedación, analgesia sistémica y anestesia local, con monitorización no invasiva continua electrocardiográfica, presión arterial, saturación de oxígeno.
Se inserta la aguja con Teflón en el sitio previamente definido y siguiendo una trayectoria predeterminada con orientación hacia el hombro izquierdo, aspirando en forma contínua. El ángulo por acceso subxifoideo es de 15º grados sobre la piel. Si el líquido es obtenido, la vaina del Teflón se avanza cerca de 2 cm manteniendo fija la aguja y luego esta se remueve.
Si el líquido obtenido es sanguinolento se debe confirmar la posición intrapericárdica. Si esta es intrapericárdico el líquido extraído no se coagula. Además se puede inyectar una pequeña cantidad de suero salino agitado como forma de obtener contraste para así verificar la posición mediante ecocardiografía transtorácica. La opacificación densa del espacio pericárdico confirma la posición intrapericárdica (contraste salino) con ausencia de contraste intracardíaco.
El derrame puede ser drenado con punción aspirativa única. Si se requiere drenaje prolongado se debe introducir por el Teflón una guía con punta blanda para evitar daño sobre el corazón y asegurar la ubicación en el espacio pericárdico y así luego introducir catéter tipo pigtail, utilizando técnica Seldinger. Una vez que la guía es pasada ampliamente hacia el espacio pericárdico, el catéter teflón es removido. Luego se realiza una pequeña incisión sobre la piel con bisturí para disminuir la resistencia que ejerce la piel al paso del catéter pigtail. Se puede facilitar aún más el paso del catéter con la introducción previa de un dilatador. El catéter pigtail se debe mantener conectado a sistema de aspiración suave continua, hasta que la producción de líquido pericárdico se encuentre en rango mínimo fisiológico.
Las principales complicaciones del procedimiento son el hemopericardio por punción intracardíaca si la aguja es dirigida posteriormente, la laceración del epicardio o del miocardio ventricular, laceración de una arteria o vena coronarias, la laceración de vasos mamarios, fibrilación ventricular, punción del esófago con mediastinitis consecuente, el neumotórax, hematoma del sitio de punción y la infección de la cavidad pleural o pericárdica14,15.
En resumen es importante el conocimiento de la técnica de pericardiocentesis para el adecuado enfrentamiento clínico del derrame pericárdico, sobre todo en situaciones que implican compromiso hemodinámico. En general es una técnica que crea ansiedad en el personal médico que la realiza, pero en general, es una técnica de segura implementación.
Pronóstico:
El pronóstico del derrame pericárdico principalmente depende de la etiología y del compromiso hemodinámico. En pacientes sin compromiso hemodinámico la pericardiocentesis sólo se justificaría en caso que entregue información relevante respecto a la etiología, pues es un procedimiento que tiene riesgo de complicaciones8. Además, en pacientes con derrame crónico, definido como la presencia de derrame moderado a severo en ecocardiograma transtorácico después de 3 meses del diagnóstico o drenaje, fue similar entre el grupo que fue drenado por pericardiocentesis y quienes no lo hicieron (odds ratio 2,1, 95% intervalo de confianza 0,7 a 2,1)4.
-Marcadores neoplásicos: CA 125 Ag 78.59 U/ml, CA 15-3 Ag 4.3 U/ml, CA 19.9 Ag 5.2 U/ml, CEA 0.71 ng/ml, enolasa neuronal 25.03 ng/ml. B2 microglobulina 3.128 mg/l.
-Hormonas tiroideas: T4 1.68 ng/dl, T3 2.55 pg/ml.
-Acs nuclear Hep2: <1/40.
Anexos
Anexos – Derrame pericárdico. Semiología, causas y tratamiento en un caso clínico
Anexos – Derrame pericárdico. Semiología, causas y tratamiento en un caso clínico
Bibliografía:
- Nichols DG: Critical Heart Disease in infants and children. 2º edición ed. Vol. Cap. 9. Pericardial effusion and Tamponade. 2006.
- Sagrista-Sauleda J, Merce J, Permanyer-Miralda G. Soler Soler J: clinical clues to the causes of large pericardial effusions. Am J Med 2000, 109(95).
- Kuhn B et al: Etiology, management, and outcome of pedriatric pericardial effusions. Pediatr Cardiol 2008; 29 (1): 90-4.
- Maischa P MS B, Ristich AD, Erhelc R, et al: Guía de la Práctica Clínica para el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades del pericardio. Rev Esp Cardiol 2004; 57: 1090-114.
- Levy P, Fournier PE, Charrel R, et al. Molecular analysis of pericardial fluid: a 7-years experience. Eur Heart J 2006; 27.
- Masyosi B, Wiysonge CS, Ntsekhe M. et al: Clinical characteristics and initial management of patients with tuberculous pericarditis in the HIV era: the investigation of the management of pericarditis in Africa (IMPI Africa) registry. BMC Infect Dis 2006; 6:2.
- TsangT, Freeman WK, Sinak LJ, Seward JB: Ecocardiographically guied pericardiocentesis: evolution and state-of-the-art technique. Mayo Clin proc 1998; 73: 647.
- Soler-Soler JJ: Sagrista-Sauleda, and G. Permanyer-Miralda, Management of pericardial effusion. Heart 2001; 86(2): 235-40.
- Moss A: Heart Disease in Infants, Children, and Adolescents, sixth ed. 2001.
- Fallows J, Pastor B: The use of a polyethelene catheter in the pericardial paracentesis. N Engl J Med 1955; 253: 872-3.
- Zahn E M, et al. Percutaneous pericardial catheter drainage in childhood. Am J Cardiol 1992; 70 (6): 678-80.
- Susini G: percutaneous pericardiocentesis versus subiphoid pericardiotomy in cardiac tamponade due to postoperative pericardial effusion. Journal of Cardio-Thoracic Vascular Anesthesia 1993; 7 (2): 178-83.
- Henry J, Issenberg M: pericardial effusion. Pediatric Cardiac Intensive Care, W. Wilkins, Editor 1998; pp. 510-1.
- Tsang TS, et al. Percutaneous echocardiographically guided pericardiocentesis. Evaluation os safety and efficacy. J Am Soc Echocardiogr 1998; 11(11): 1072-7.
- Maggiolini S. et al: Echocardiography-guided pericardiocentesis with probe-mounted needle: report of 53 cases. J Am Soc Echocardiogr 2001; 14(8): 821-4.