financiero o problemas de salud en la familia.
- Factores relacionados en la estructura familiar.
Por último aquellas estructuras familiares alteradas pueden supone un riesgo de aparición del maltrato, como en los casos de hijos no deseados, padres adolescentes, separación, divorcio, malas relaciones con la pareja, familias de 4 ó más hijos…
CLASIFICACIÓN Y VALORACIÓN DEL MALTRATO INFANTIL
Las formas de maltrato pueden ser físicas o psíquicas, y a su vez, cada una de ellas por acción (activas) u omisión (pasivas). Las diferentes formas de malos tratos no se pueden ver como hechos aislados, ya que suelen presentarse en los cuidadores que maltratan varias formas de realizarlo, variando en los casos individuales la mayor o menor presencia de cada subtipo. Así se distinguen:
- Maltrato físico activo.
Son acciones no accidentales que causan lesiones, enfermedades o abuso sexual en el menor. Además de los traumatismos por agresiones y violencia existen otros tipos de maltrato físico activo:
– Síndrome de Munchausen por poderes. Consiste en la simulación de síntomas físicos patológicos en terceras personas. Puede ser mediante la administración o inoculación de sustancias, o por la manipulación de Urgencias y Emergencias en la Edad Pediátrica, excreciones o simplemente por la sugerencia de sintomatología difícil de demostrar.
– Abuso sexual. Es un tipo de maltrato infantil que está entre el maltrato físico y el emocional. Se puede definir como la participación del niño en actividades sexuales que no puede comprender, para las que no está preparado por su desarrollo, a las que no puede otorgar su consentimiento y que violan los tabúes sociales y legales.
El maltrato físico activo es el tipo de maltrato más conocido y suele recibir la denominación de “síndrome de niño apaleado”. Se define como el acto intencional producido por los responsables del cuidado del menor que implica o pudiera llevar lesiones físicas (con o sin instrumentos), enfermedades o intoxicaciones. Parece que esta categoría es predominante en medios sociales desfavorecidos, ya que la agresión como respuesta ante las situaciones límites o conflictivas suele ser superior al razonamiento. Se asocia a métodos represivos y no educativos, que acaban por generar violencia.
Además de la agresión se incluyen las intoxicaciones, que son frecuentes sobre todo por productos de uso habitual como la sal común o los psicofármacos. En estos casos los adultos no refieren ninguna explicación para los signos y síntomas presentes, o los justifican de forma dudosa. Si este es el tipo de maltrato que se da, el adulto suele actuar siempre de la misma forma, llevando al niño al servicio de urgencias numerosas ocasiones por este motivo, además de producir otros tantos ingresos hospitalarios.
La clínica que se suele observar en estos casos se describe a continuación:
- Lesiones cutáneas.
– Equímosis y hematomas en diferentes estadios de evolución, indicando la realización en diferentes momentos. Las zonas más frecuentes son cara, labios, boca, tórax, espalda, nalgas y piernas. Algunas lesiones forman el dibujo del instrumento que ha servido para inflingirlos (cable eléctrico, cinturón…)
– Quemaduras inexplicadas, especialmente de cigarrillo o de cigarro, también de agua caliente y aparatos eléctricos. Aparecen en zonas ocultas por la ropa (plantas de los pies, espalda, nalgas…)
– Pueden presentar en algunos casos de maltrato lesiones por congelación, al mantener al niño castigado en habitaciones frías o fuera de la casa.
– Arrancamiento de cabellos, uñas, pabellones auriculares…
– Pueden aparecer heridas incisas, limpias por arma blanca, mordeduras y desgarros.
- Lesiones óseas.
– Son muy frecuentes las fracturas, especialmente las denominadas de “Greenstick” (de tallo verde), en los brazos. Un sitio clásico de la detección de los casos de maltrato infantil es la epífisis de los huesos largos (no observables en los casos de caídas simples) que se aprecia radiológicamente como un desplazamiento de la epífisis o una irregularidad de la línea epifisaria. Puede aparecer multiplicidad de fracturas en distintos estadios de evolución, sobre todo a nivel epifisario y costal.
– Es frecuente la detección de casos de malos tratos ante la presencia de deformidades en los dedos o encorvamiento de los huesos largos.
- Lesiones internas.
Este tipo de lesiones tienen preferentemente una localización visceral (bazo, hígado, intestino…) neurológica y ocular. La forma más frecuente de presentación es una hemorragia interna, hematomas intradurales o hematomas duodenales. La lesión interna más frecuente es la hemorragia subdural, ocasionada normalmente por un golpe, con lo que también presentará una fractura de huesos del cráneo.
- Lesiones por abusos sexuales.
La clínica de los abusos sexuales que induce a la detección de estos casos en ocasiones no es la directa del abuso, sino las alteraciones que provocan otros motivos de consulta aparentemente más inofensivos. El niño víctima de abuso sexual puede acudir a consulta en los Servicios de Urgencias, o a su Pediatra de Atención Primaria aquejado de ansiedad, cefaleas, tendencias suicidas, pesadillas, retraso escolar, anorexia, bulimia, enuresis, infecciones urinarias y encopresis.
En los casos agudos y subagudos se observa:
– Lesiones físicas extragenitales como hematomas y quemaduras.
– Lesiones genitales agudas, sobre todo hematomas, dilatación himeneal con irregularidad en los bordes, laceraciones y abrasiones en la comisura posterior de la vulva, en la vagina y en el cérvix y aumento de la circulación y eritema en la zona vestibular.
– Lesiones genitales subagudas, especialmente cicatrices del margen himeneal, con forma de delta con el vértice hacia el orificio anal.
– Lesiones anales agudas, como hematomas, fisuras, pequeñas heridas…
– Lesiones anales subagudas, sobre todo fisuras estrelladas anales, engrosamiento o desaparición de pliegues anales y ausencia de heces en el recto.
– Indicios físicos de violencia sexual. Los menores que sufren abusos sexuales pueden tener dificultades para caminar o sentarse (secundarias al abuso), o la ropa destruida, sucia o con sangre. Es frecuente el contagio de enfermedades venéreas a estos niños.
Características del comportamiento del niño que sufre violencia física.
Estos niños debido al castigo físico continuado se muestran desconfiados en la relación con los adultos. Por ejemplo, cuando otros niños lloran, el