sanitario para poder detectar con mayor precocidad un caso de esta naturaleza.
Se consideran indicios de maltrato en los niños:
– Pudor inexplicable e inapropiado en la exploración genital.
– Miedo injustificado y/o desmesurado en el momento de la visita médica (independiente de la edad).
– Reacción paradójica de facilidad de adaptación a la hospitalización.
– Hospitalismo inverso: situación en la que aquel niño cuya conducta en el hogar familiar es de apatía, falta de comunicación, llanto, etc. Al poco tiempo de ingresar en el centro adopta un cambio conductual positivo (fácil relación, actividad, facilidad para el juego…).
Asimismo en la familia se pueden detectar las manifestaciones siguientes:
– Despreocupación por la administración de las vacunaciones.
– Seguimiento inadecuado de las enfermedades agudas o crónicas.
– Incumplimiento de los tratamientos médicos prescritos.
– Abandono rápido del niño en un internamiento hospitalario sin que exista justificación alguna.
– Visitas de corta duración y escasa dedicación personal al niño hospitalizado.
– Incomparecencias repetidas a las visitas médicas, tanto en la asistencia hospitalaria como en la extrahospitalaria.
– Dificultad en la aportación de datos clínicos previos.
– Insistencia en ingresar al niño en un centro sin justificación médica.
– Incomparecencia parental en el momento del alta médica del niño.
– Presencia constante, aparentemente injustificada, del niño y su familia en los centros de atención sanitaria, que desorienta al personal sanitario.
- Manejo y tratamiento.
En el tema del maltrato infantil, el manejo que se expone a continuación son las prácticas encaminadas a la protección de la integridad del menor, por ello los aspectos puramente asistenciales se obviarán ya que son específicos de otras áreas de atención (heridas, quemaduras, traumatismos, fracturas, intoxicaciones, etc.).
El procedimiento en un Servicio de Urgencias a seguir será:
– Si existen sospechas, pero no evidencias actuales de maltrato, han de comunicarse las mismas a los Servicios Sociales más próximos o del propio Hospital, el cual investigará la situación y pondrá en conocimiento tal sospecha ante la fiscalía de menores, que dispone de los medios adecuados para el control y seguimiento de tales casos.
– Si existen criterios objetivos y objetivables en el momento de la asistencia que indiquen cualquier forma de maltrato en el menor, es obligatorio denunciar los hechos al Juzgado de Guardia e ingresar al menor para el tratamiento de las lesiones y evitar que continúen hasta que se adopten las medidas judiciales correspondientes.
El ingreso también hay que realizarlo, aun en contra de la voluntad de los cuidadores y del menor, si hay riesgo vital para el niño, notificándolo inmediatamente al Juez de Guardia. En caso de que no exista riesgo vital para el menor, y éste no presta su consentimiento de ingresar se ha de requerir el alta voluntaria, ya que es obligación deontológica y legal prestar al menor toda la asistencia necesaria mientas esté ingresado.
Tras la comunicación al Juzgado de Guardia, el juez puede requerir los servicios de un Médico Forense para la valoración de las lesiones, pudiendo precisar el caso los servicios de un Pediatra, un Ginecólogo o un Psiquiatra para una valoración más exhaustiva. Si esto no ocurre la descripción del cuadro clínico del menor ha de ser lo más completa posible, utilizando siempre que se pueda una cámara fotográfica para registrar las lesiones.
Por último se desea comentar que una vez que un niño ha sido lesionado tiene un alto riesgo de serlo nuevamente, así como otros niños de la familia, por lo tanto la intervención del personal sanitario para comunicar las sospechas es necesaria en todos los casos.
PROPUESTA PARA UNA ATENCIÓN DE SALUD INTEGRAL.
A continuación, presento en forma resumida y a manera de conclusión, una propuesta sobre los aspectos que se deben abordar al definir el qué hacer ante el maltrato infantil desde los servicios sanitarios:
- Definir el maltrato:
Abrir el debate, tanto a nivel de autoridades y de profesionales como a nivel de la comunidad, especialmente con la participación de los padres y de las personas a cargo de la crianza y educación de los niños. En un debate permanente mejorar el consenso para definir los mínimos en los buenos y malos tratos, así como las consideraciones de los máximos que dan cuenta de la pluralidad. Ampliar el concepto a todas las formas de maltrato, familiar, institucional y otros.
Operacionalizar la definición, para que sirva en la investigación, el diagnóstico y en el tratamiento. Identificar formas y grados. Trabajar en hacer las definiciones confiables y válidas.
- Determinar las acciones de salud de acuerdo a:
– Categorías diagnósticas.
– Tratamientos e indicaciones.
– Procedimientos.
– Niveles de prevención.
- En la atención del paciente realizar:
– Diagnóstico biopsicosocial.
– Protección del niño.
– Protección de la familia del niño.
– Intervención con enfoque multidisciplinario.
– Actuar con una estrategia, escalonada, fruto de una discusión profesional (acciones médicas, sociales, psicológicas, judiciales y/ o policiales).
– Considerar las exigencias judiciales.
– Considerar los problemas éticos.
– Seguimiento terapéutico (evitar secuelas y complicaciones).
BIBLIOGRAFÍA
– Delgado A, Garate J, Santolaya JM, Sobradillo B, Rodríguez JM: Síndrome del niño maltratado. Medicine 1987; 85:3577-84.
– Lachica E. “Maltrato infantil: La historia de un problema”. Pediátrika 1996; 16:333-6.
– Martínez Roig, A; de Paúl Ochotorena, J: Maltrato y Abandono en la Infancia. Ediciones Martínez Roca. Barcelona 1993.
– Casas Sánchez, J; Rodríguez Albarrán, M. Manual de Actuación Médico- Legal en Urgencias. Coordinación editorial: IM&C, cortesía de Smithkline Beecham. Madrid, 2000.
– Pedreira Massa, J. L. Protocolos de Salud Mental Infantil para la Atención Primaria. Editorial ELA, S. L. Madrid, 1995.
– Kempe, R. S; Kempe, C. H. Niños Maltratados 3º Edición. Ediciones Morata. Madrid, 1985.