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Diagnóstico de masas cervicales

Diagnóstico de masas cervicales

Se realiza una revisión bibliográfica de la anatomía y embriología cervical con el propósito de orientar el pensamiento medico ante la presencia de masas cervicales.


Diagnosis of cervical masses.

Gisela de la Caridad Sardiñas López. Especialista de Primer Grado en Otorrinolaringología. Máster en Enfermedades Infectocontagiosas. Audióloga del Área Norte de la Provincia Ciego de Ávila. Profesor Instructor.

RESUMEN

Se realiza una revisión bibliográfica de la anatomía y embriología cervical con el propósito de orientar el pensamiento medico ante la presencia de masas cervicales. Se exponen las causas más frecuentes de masas cervicales según edad y etiología, así como los signos pronósticos de malignidad o benignidad. Se expone la importancia de un correcto examen físico e interrogatorio como punto de partida para determinar la conducta a seguir en cada caso. Se señalan los complementarios imagenológicos y de laboratorio utilizados para llegar al diagnóstico de las mismas.

Palabras clave: Masas cervicales, Congénitas, Inflamatorias, Tumorales

ABSTRACT

A medical review about embriology and anatomy of the neck is made in order to guide the medical diagnosis of cervical masses. This paper emphasize the importance of physical examination and medical interview in this cases. Etiology and malignant and benign prognostics of cervical masses are exposed.

KEYWORDS: Cervical masses/ Congenital mass / Inflammatory mass / Tumoral mass

INTRODUCCIÓN

La aparición de una masa en el cuello puede presentarse en cualquier edad. El diagnóstico diferencial es muy amplio y en general puede obedecer a un origen neoplásico, congénito o inflamatorio. La edad, sexo, localización y estilo de vida, entre otros factores, son elementos importantes a tener en cuenta al iniciar la valoración de una masa en el cuello.

En cada grupo de edad, la incidencia de un origen congénito, inflamatorio o neoplásico, es diferente y constituye una de las primeras valoraciones del estudio. (1)

Anatomía y embriología cervical.

Después de la cuarta semana aparecen en el embrión una serie de 5 mamelones que originados en la región ventrolateral de la extremidad cefálica avanzan hacia delante y adentro y originan los arcos branquiales, de los cuales se origina parte de la cara y cuello.

El primer arco branquial se divide en dos ramas: superior e inferior. De la rama superior se origina el maxilar superior, hueso malar, labio superior, parte lateral de la encía y parte de la mejilla. De la porción inferior se origina el labio inferior, maxilar inferior, parte inferior de la mejilla, porción lateral de la lengua, encía inferior y barbilla.

El segundo arco da origen a las astas menores del hioides y apófisis estiloides.

El tercer arco forma el cuerpo y asta mayor del hioides.

Los arcos cuarto y quinto dan origen al cartílago tiroideo.

Entre los arcos hay hendiduras branquiales. La primera hendidura queda permeable en su extremidad dorsal para formar el conducto auditivo externo. El resto de la misma y las restantes hendiduras deben obliterarse. Su persistencia parcial o total origina malformaciones y fístulas o quistes cervicales.

Las bolsas branquiales son evaginaciones que parten de la faringe y originan:

Primera bolsa branquial: Trompa de Eustaquio y caja timpánica.
Segunda bolsa branquial: Fosa amigdalina.
Tercera bolsa branquial: Paratiroides inferior y Timo.
Cuarta bolsa branquial: Paratiroides superior. (2)

DESARROLLO

Para el estudio anatómico del cuello se toman como referencia las siguientes estructuras: músculo esternocleidomastoideo, hioides, trapecio, músculo omohioideo, músculo digástrico y clavícula. Teniendo en cuenta estos reparos anatómicos el cuello se divide en diferentes triángulos.

Triángulo cervical anterior: Limitado por el borde anterior de ambos músculos esternocleidomastoideos, rama horizontal de la mandíbula y porción superior de la clavícula.

Triángulo cervical posterior: Por delante lo limita el músculo esternocleidomastoideo, por detrás el músculo trapecio, por debajo la clavícula y por arriba el ápex mastoideo.

Triángulo submandibular: Lo limitan medialmente ambos vientres del músculo digástrico, lateralmente la rama horizontal de la mandíbula. El músculo milohioideo y el hiogloso forman su piso y contiene ganglios submandibulares, parte de la parótida, grupo de linfonodos y el nervio hipogloso.

Triángulo suprahioideo o submental: Se localiza entre ambos vientres anteriores del músculo digástrico y el hioides. Contiene linfonodos y su piso es el músculo milohioideo.

Triángulo carotídeo superior: El músculo omohioideo lo divide y constituye su límite inferior. Su límite anterior es el vientre posterior del digástrico y por detrás el músculo esternocleidomastoideo. Contiene grandes vasos, músculos constrictores faríngeos medio e inferior.

Triángulo Carotídeo inferior: Limitado por los músculos esternocleidomastoideos, la clavícula y vientre superior del omohioideo. Contiene: tráquea, laringe, tiroides, y músculos infrahioideos.

Triángulo posterior: Se divide en occipital y supraclavicular. El triángulo occipital se localiza por encima del vientre inferior del omohioideo, entre el trapecio y músculo esternocleidomastoideo.

Triangulo supraclavicular: Se encuentra por encima de la clavícula y por debajo del vientre inferior del omohioideo.

El examen físico es elemental para el diagnóstico. Se valora la localización de la masa cervical (medial, paramedial, lateral o posterior) y las características físicas de la misma a la inspección, palpación y auscultación si se sospecha tumor vascular o laringocele. A la inspección se aprecia tamaño aparente, características de la piel que la recubre. La palpación aporta elementos vitales en el examen físico: tamaño, consistencia, superficie, movilidad, adherencia a planos profundos, definición de sus límites, carácter pulsátil o no, cambios de la piel que la recubre, sensibilidad a la manipulación.

Cualquier masa asintomática aparecida en un adulto mayor de 40 años debe ser considerada como una posible neoplasia hasta que se establezca el diagnóstico definitivo. Podemos considerar que entre el 80 -85% de las masas aparecidas en el cuello en esta etapa de la vida constituyen una neoplasia, si excluimos los nódulos tiroideos en su mayoría benignos y la patología de las glándulas salivales(1).

Para elucidar la naturaleza de un adenopatía cervical además de la edad debemos considerar los elementos siguientes:

1. Sexo: Los procesos malignos que metastatizan a adenopatías cervicales son más frecuentes en el sexo masculino.

2. Edad: Como explicamos anteriormente todo ganglio cervical en un niño tiene probabilidad de ser benigno entre el 80- 85% de los casos, sucediendo el fenómeno inverso en el adulto.

3. Raza: Los melanomas y epiteliomas cutáneos que metastatizan a ganglios cervicales tienen mayor incidencia en individuos de piel blanca.

4. Estilo de vida: Los hábitos tóxicos como el consumo excesivo de alcohol y cigarro son factores predisponentes para la aparición de cáncer en vías aerodigestivas y la presencia de adenopatías cervicales metastásicas puede ser el motivo de consulta en estadios iniciales de estos tumores.

5. Textura: Los ganglios cervicales blandos suelen ser benignos, los duros, pétreos, leñosos y adheridos a planos profundos suelen ser malignos. Estos últimos a su vez pueden ser primarios: linfoma o metastáticos. La consistencia blanda, peloteable, fluctuante, con contenido líquido derivan de ganglios linfáticos o quistes branquiales, pero pueden ser necrosis colicuativa de tumores malignos grandes.

6. Tamaño: Adenopatías de más de 1,5 cm tienden a ser malignas.

7. Cambio de tamaño: Agrandamiento progresivo sugiere malignidad y viceversa.

8. Duración: Cuanto más tiempo exista el ganglio sin que aparezcan bultos en otras partes es más probable que sea benigno.

9. Síntomas: Los procesos malignos no son dolorosos a no ser que crezcan rápidamente. El dolor es más común en los procesos inflamatorios.

10. Posición: Los ganglios submentonianos suelen ser benignos y los supraclaviculares malignos.

11. Cantidad de ganglios: Los múltiples y palpables en todos los niveles, de ambos lados y en ausencia de tumor de vías aerodigestivas superiores suelen ser benignos.

Las adenopatías constituyen la causa más frecuente en el diagnóstico de una masa en el cuello. Aproximadamente un tercio de todos los ganglios linfáticos del cuerpo están en el cuello. Todavía hoy se mantiene vigente la clasificación de los ganglios linfáticos descrita por Rouviere en 1938 (1). Para la exploración del cuello Rouviere diferencia seis grupos ganglionares:

1. Submandibular.: Se divide a su vez en 5 grupos: preglandular, prevascular, postvascular, postganglionar e intracapsulares. Los prevasculares y preglandulares se localizan por delante de la glándula submaxilar y y de los vasos faciales mientras que los postglandulares y postvasculares se sitúan por detrás de estas estructuras. La glándula submaxilar a diferencia de la parótida, no posee ganglios intraglandulares, sin embargo se han identificado ganglios intracapsulares. A este grupo drenan los linfáticos homolaterales del labio, mejilla, nariz, mucosa gingival, pilar anterior amigdalino, lengua y suelo de la boca, paladar blando y glándula submaxilar.

2. Submental: Formado por un pequeño número de ganglios, localizados en el tejido blando entre ambos vientres anteriores de los músculos digástricos. Reciben drenaje de los linfáticos del labio inferior, mucosa gingival inferior y tercio inferior de la lengua. A partir de aquí, pueden drenar los vasos eferentes hacia cualquiera de los grupos submandibulares.

3. Sublingual: Se localizan a lo largo de la glándula sublingual y drenan de la porción anterior del suelo de la boca y la superficie ventral de la lengua. Desde aquí puede alcanzar los ganglios submentales y submandibulares.

4. Retrofaríngeos: Se dividen en un grupo lateral y otro medial. Ambos grupos están entre la faringe y la fascia prevertebral. Reciben drenaje linfático de fosas nasales, seno esfenoidal y etmoides, nasofaringe, paladar duro y blando, y pared posterior de orofaringe e hipofaringe.

5. Cervicales anteriores: Dentro de este grupo se incluye la cadena superficial, a lo largo de las venas yugulares anteriores, y la cadena profunda, que corresponde a los ganglios prelaríngeos (Delphian), además de los pretraqueales y paratraqueales (cadena recurrencial). Entre estos ganglios no existe una barrera que los separe en la línea media. El drenaje aferente a estos ganglios proviene de la laringe, hipofaringe, tiroides y porción superior de la tráquea y el esófago. Pueden conectar con el tronco torácico linfático y ocasionalmente con los ganglios mediastínicos.

6. Cervicales laterales. Este grupo se divide en superficiales y profundos. Los superficiales siguen el trayecto de la vena yugular externa. El grupo profundo, que es el más importante del cuello, se forma a partir de los ganglios de la cadena yugular interna, los de la cadena del nervio espinal y la cadena del pedículo cervical transverso. La cadena yugular interna se divide en superior, media e inferior.

El grupo superior corresponde al ganglio subdigástrico (en relación al vientre posterior del músculo digástrico), el grupo medio hasta el cruce de la vena yugular interna por el músculo omohioideo y el inferior hasta la región supraclavicular. A la cadena yugular profunda drenan cualquiera de los grupos anteriormente referidos, así como laringe, nasofaringe, orofaringe, hipofaringe y gran parte de las estructuras de cavidad oral.

7. Para su descripción y estudio las adenopatías se dividen según los grupos o niveles cervicales en que se encuentren:

Grupo o nivel cervical I: Ganglios del área submandibular y submental (suprahioideos).
Grupo o nivel cervical II: Ganglios de la cadena yugular superior.
Grupo o nivel cervical III: Ganglios de la cadena yugular media.
Grupo o nivel cervical IV: Ganglios de la cadena yugular inferior.
Grupo o nivel cervical V:: Ganglios que acompañan al nervio accesorio espinal y los del triángulo cervical posterior.
Grupo o nivel cervical VI: Ganglios traqueoesofágicos.
Grupo o nivel cervical VII: Ganglios mediastínicos posteriores.

En los niños, la mayoría de las masas cervicales son inflamatorias, correspondiendo a adenopatías por infecciones virales o bacterianas. Dentro de estas se destacan las adenopatías observadas en la Mononucleosis Infecciosa, originada por el virus de Epstein –Barr. Esta afección aunque de predominio en niños y jóvenes, también puede verse en adultos, y es marcada por el antecedente de un proceso faringoamigdalítico con fiebre, disfagia y odinofagias asociadas a hepatomegalia y/o esplenomegalia. A este cuadro s e añade la aparición de adenopatías de localización yugular y cervical posterior (áreas ganglionares del nervio espinal y ganglios occipitales).Por tanto la aparición de adenopatías dolorosas en la zona referida en el contexto de una faringoamigdalitis tanto en niños, adolescentes y adultos jóvenes debe hacer sospechar una Mononucleosis Infecciosa antes de realizar otros estudios. (1,3)

La linfadenitis cervical tuberculosa sin otra afectación asociada (escrófula) es una entidad francamente rara, sin embargo debido al aumento de la incidencia de la TB, puede verse incrementada su frecuencia. Aproximadamente del 11 al 25% de los casos de Tuberculosis son de causa extrapulmonar. (4,5). Los ganglios comprometidos se manifiestan como masas multilobuladas, de consistencia firme, de bordes mal definidos y adheridas a planos profundos que en ocasiones puede ser confundido con una lesión maligna, de crecimiento progresivo, con tendencia a la necrosis caseosa y la fistulización de material purulento de carácter recurrencial (6). En estos casos la Biopsia por Aspiración con Aguja Fina (BAAF) es de gran utilidad, con una sensibilidad alrededor del 77%, con valor predictivo positivo de 98% y valor predictivo negativo de 66%. La realización de la prueba de la tuberculina (Mantoux) y el adecuado cultivo microbiológico son elementales para llegar al diagnóstico de estos casos. (7,8)

Ante la aparición de adenopatías cervicales inflamatorias, asociadas a adenopatías en otras localizaciones: axilares, inguinales, pérdida de peso, candidiasis oral y/u otras enfermedades que sugieran inmunodepresión deben indicarse estudios serológicos para descartar el Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida y la infección por treponema pálido (Sífilis).

Las adenopatías cervicales metastásicas son duras, pétreas, leñosas, adheridas a planos profundos, con límites mal definidos, indoloras, fijas o poco movibles. La disminución de la movilidad significa probable rotura de la cápsula del ganglio e invasión por proximidad. La localización de la adenopatía nos orienta hacia el posible origen de la neoplasia, tratándose en la mayoría de los casos de carcinoma escamoso. Se impone examen completo de vías aerodigestivas superiores para localizar la localización primaria del tumor.

Los síntomas asociados: disnea, disfonía, epistaxis, disfagia entre otros nos orientan también hacia el posible sitio de origen tumoral primario. La palpación puede conllevar a un error próximo al 30%, sobre todo en pacientes obesos, como único método de exploración (1). No obstante, es la exploración básica para iniciar la sospecha de existencia de una neoplasia. Una masa supraclavicular izquierda con esas características debe orientarnos al diagnóstico de metástasis de tumor primario de mama, pulmón, estómago, próstata. (1,9,10)

FACTORES QUE ORIENTAN A UNA NEOPLASIA MALIGNA:

1.- Edad mayor de 40 años y sexo masculino.
2.- Tabaquismo
3.- Etilismo
4.- Masa de crecimiento progresivo con patrón de diseminación principal linfático, predecible y secuencial.
5.- Síntomas obstructivos de vía aérea.
6.- Disfonía y/u odinofagia mayor de 3 semanas de evolución. Las dos terceras partes de estas neoplasias ocurren en las Vías aerodigestivas superiores (VADS), predominando la cavidad oral, la laringe y bucofaringe. Fuera de las VADS las localizaciones más frecuentes son la cutánea y la tiroidea.
7.- Lesión ulcerada de mucosa que no cicatriza.
8.- Antecedentes de radioterapia previa
9.- Disfagia
10.- Historia de Cáncer de cabeza y cuello (11)

Ante la sospecha de adenopatía tumoral primaria o metastásica cervical el estudio más elemental abarca ecografía con Biopsia por Aspiración con Aguja Fina (BAAF), completando el mismo con TAC o RM previa a la realización de biopsia. (1,12) Debemos agotar los esfuerzos para diagnosticar el sitio de origen primario de la lesión con un examen de Vías aerodigestivas superiores (VADS) exhaustivo y minucioso. La Tomografía Axial Computarizada con emisión de positrones es importante en los casos de metástasis de origen desconocido pues el uso de radiofármacos emisores de positrones que son capaces permitir la posibilidad de identificar, localizar y cuantificar el consumo de glucosa. Esto resulta un arma de capital importancia al diagnóstico médico, puesto que muestra que áreas del cuerpo tienen un metabolismo glucídico elevado, que es una de las características primordiales de los tejidos neoplásicos.

En cualquier grupo de edad es rara la aparición de tumores malignos primarios de cuello, especialmente en niños. No obstante, siempre hay que tener presente la posible aparición de linfoma. Entre el 70 -80% de los linfomas de Hodgkin y el 30 -40% de los no Hodgkin se presentan como una masa cervical. El linfoma de Hodgkin es más frecuente en edades inferiores a los 30 años y los linfomas no Hodgkinianos en el 20% de los casos tienen una afectación extranodal, incluyendo el anillo de Waldeyer y el plexo submucoso faríngeo. Los linfomas son neoplasias malignas originadas en el sistema linforreticular. A los síntomas descritos se asocia pérdida de peso, anorexia, astenia y síndrome febril prolongado. En su forma ganglionar se caracteriza por adenopatías indoloras, duroelásticas de localización cervical, axilar o inguinal de varias semanas de evolución. Generalmente de comienzo unilateral cervical o bilateral y en cadena yugular. La toma esplénica o hepática y la infiltración medular son elementos que deben ser estudiados en cada caso.

Masas cervicales localizadas en la línea media:

• Quiste tirogloso
• Quiste dermoide
• Quiste sebáceo.
• Lipoma
• Tiroides aberrante
• Bocio, nódulo tiroideo y tumor de tiroides.
• Ránula suprahioidea o de inmersión.
• Adenopatía inflamatoria.
• Adenopatía metastásica.
• Tumor de Timo (niños)
• Tumor laríngeo que infiltra la piel.