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Diagnóstico de masas cervicales

El nivel más alto de la línea media está formado por el espacio submentoniano. Una masa de esta localización puede corresponder a una adenopatía, valorando en este caso sus características (adherencia, consistencia al tacto, sensibilidad) o con menos frecuencia a un quiste dermoide. Este último es una formación congénita ligada a la presencia de una inclusión epidérmica durante la fusión de los arcos branquiales. Su contenido puede estar formado por tejido de descamación o tejidos constituidos por anexos de la piel (1). En masas a este nivel la palpación bimanual (intraoral y cervical) aporta elementos importantes al examen físico. La biopsia por aspiración con aguja fina es uno de los estudios más importantes en todos los tumores de cuello. (13,14)

Puede encontrarse un quiste dermoide próximo al hioides estableciéndose en ese caso el diagnóstico diferencial con un quiste del tracto tirogloso, más frecuente en su aparición. El quiste del tracto tirogloso es la afección congénita más frecuente del cuello (1,3,10,11,15). Pueden aparecer en la primera década de la vida entre 40 -70% de de los casos, pero pueden hacerse presentes a cualquier edad, sobre todo antes de los 30 años. Su localización es en la línea media y en un tercio de los casos paramediana. Se palpa como una formación nodular, no fluctuante, de consistencia firme a veces, con crecimiento rápido a lo largo de unos días, la piel que lo recubre es de características normales, a excepción de la presencia de sobreinfección o fistulización. Durante la deglución y la protrusión lingual se percibe desplazamiento ascendente del quiste (signo de Hamilton –Bailey). Su localización puede estar por encima del hioides en el 25% de los casos o entre este y el cartílago tiroides. La malignización de estos quistes, sin embargo, es rara (1%), correspondiéndole el 82% a los carcinomas papilares del tejido tiroideo que lo constituye (16).

Los quistes y tumores tímicos son extremadamente raros y pueden estar localizados en el cuello o mediastino anterior, o extendiéndose a ambas regiones. Pueden ser asintomáticos o provocar tos, disnea o signos de compresión de la vena cava superior. (17)

La asociación con síntomas sugerentes de hiper o hipofunción tiroidea con masa cervical que hace cuerpo con la glándula tiroides orienta hacia afección de la misma, lo que requiere estudio exhaustivo para determinar su naturaleza.

La realización de ecografía cervical que precise localización y contenido de la formación y la Biopsia por Aspiración con Aguja Fina (BAAF), confirman la naturaleza del quiste o tumor cervical en línea media.

Masas cervicales de localización lateral:

• Quiste branquial
• Laringocele
• Tumores vasculares: Aneurismas, megadolicoarterias.
• Adenopatía inflamatoria.
• Adenopatía metastásica.
• Lipoma
• Quiste sebáceo
• Quemodectomas
• Higroma Quístico (linfangioma)
• Tumores benignos y malignos de la glándula submaxilar.

En la región submandibular y entre los grupos ganglionares ya referidos se localiza la glándula salivar submandibular. La aparición de una masa en relación con esta glándula puede tener su origen tanto en una afección inflamatoria como tumoral.

La sialolitiasis es una de las causas más frecuentes de aumento de volumen de la glándula submaxilar. La presencia de un cálculo, puede ser aislada o asociada a un proceso de sialoadenitis crónica como ocurre en dos tercios de los casos. Clínicamente se presenta por inflamación y dolor de la glándula asociados a la ingestión de alimentos. Tras episodios repetidos, puede unirse a un proceso infeccioso. En otros casos los cálculos pueden ser asintomáticos y debutar como una sialoadenitis aguda supurativa. Al examen físico se encuentra aumento de volumen de la glándula afectada de forma difusa, de consistencia no dura, a diferencia de las lesiones tumorales y que puede disminuir su tamaño a la expresión m anual de la glándula al favorecerse el drenaje salivar. La mayoría de los cálculos de las glándulas submaxilares contienen entre otros componentes fosfato cálcico, el cual origina cálculos radio-opacos. Esta predisposición de la sialolitiasis en las glándulas submaxilares está relacionada con una mayor alcalinidad de la saliva, mayor concentración de fosfatos y calcio y un alto componente mucoide. Su conducto de drenaje es más largo que en el caso de la parótida y tiene una salida de flujo antigravitatorio. La realización de ecografía y sialografía es suficiente para diagnosticar esta afección obstructiva. (1,10)

En caso de asociarse a induración significativa de la glándula sin relación con la ingesta de alimentos, debe sospecharse la existencia de proceso neoplásico completando el estudio con la realización de Biopsia por Aspiración con Aguja Fina (BAAF) y TAC.

Las glándulas tumores de la glándula parótida más frecuentes son el Adenoma Pleomorfo (Tumor mixto) y el cistoadenolinfoma Papilar (Tumor de Wartin). El primero tiene mayor frecuencia en el sexo femenino, entre 30 y 40 años de edad. Este tipo de tumor puede aparecer en cualquiera de las glándulas salivales.

A la palpación tiene consistencia duroelástica, puede ser mono o multinodular, generalmente localizadas en región preauricular y tienden frecuentemente a la malignización. Por su parte el Tumor de Wartin es más frecuente en el sexo masculino, en edades próximas a los 50 años de edad, es exclusivo de la parótida, a la palpación es de consistencia blanda (por contener espacios quísticos), es generalmente uninodular, más frecuentemente localizado en el polo inferior de la glándula y nunca se maligniza. Otros tipos histológicos tumorales han sido descritos a nivel de la glándula parótida (18).

Los signos de malignización de las glándulas salivales son los siguientes:

• Parálisis facial en el caso de tumor de la glándula parótida.
• Crecimiento piramidal y rápido.
• Infiltración de la piel que la recubre.
• Metástasis ganglionar.
• Consistencia dura, pétrea y adherencia a planos profundos.
• Secreción de saliva acompañada de sangre por el conducto excretor de la glándula.

Otras neoplasias menos frecuentes son las de origen neurogénico. Se incluyen aquí los paragangliomas, con origen en los cuerpos paragangliónicos del sistema nervioso autónomo y por otra parte los tumores con origen en las células de los nervios periféricos: Schwannomas y neurofibromas, excepcionalmente neurofibrosarcomas y neuroblastomas.

Los paragangliomas están constituidos por células neuroectodérmicas, con capacidad en raras ocasiones de producir catecolaminas de forma similar a los feocromocitomas. Son masas bien encapsuladas, con un gran componente vascular, apareciendo principalmente en el bulbo yugular o cuerpo carotídeo. En su crecimiento esta tumoración aparece en región lateral del cuello, con posible extensión superior hacia el espacio parafaríngeo. Es movible lateralmente y no craneocaudalmente, puede transmitir los latidos de la carótida en casos de localización carotídea, en los que además pueden percibirse soplos y thrill y a distancia fenómenos cerebrales como lipotimias y pérdidas momentáneas del conocimiento. La tos, disnea y el síndrome de Horner por toma del simpático cervical (miosis, enoftalmos y ptosis palpebral) son signos que se presentan al crecer el tumor. La realización de TAC, RM y/o arteriografía confirman los hallazgos clínicos. (1, 10,19)

El schwannoma es generalmente solitario, de crecimiento lento, con síntomas derivados del nervio sensorio-motor o simpático en el cual tiene su origen, o por compresión del tronco nervioso simpático en su crecimiento. En neurofibroma se origina en las células de Schwann igualmente, no es encapsulado e incorpora durante su crecimiento fibras nerviosas adyacentes y crece a través de las mismas, a diferencia del schwannoma que puede mantener la integridad del nervio El neurofibroma puede verse aislado o asociado a la enfermedad de von Recklinghausen (1). El estudio por Biopsia por Aspiración con Aguja Fina (BAAF) confirma el diagnóstico.

diagnostico_masas_cervicales/grupos_ganglionares_cuello

Los tumores vasculares más frecuentes son los aneurismas cervicales. Aparecen por alteraciones orgánicas de la pared arterial o debilitamiento de la misma por acción traumática (heridas punzantes o traumas). Los primeros se ven con mayor frecuencia en el hombre que en la mujer y en la edad media de la vida. Pueden ser fusiformes o saculares según se originan por distensión parcial o total de la circunferencia arterial. Se localizan naturalmente en el trayecto de los grandes vasos. Son tumores redondeados o alargados, animados de latidos, a la palpación es posible percibir un thrill y a la auscultación puede descubrirse un soplo sistólico si es derivado de la arteria carótida.

Puede encontrarse retardo en el pulso de la arteria facial y temporal del lado afectado que desaparece al comprimirse la carótida por el lado proximal del aneurisma. Su crecimiento es lento y sin molestias, pudiendo aparecer más adelante signos compresivos como disnea, disfagia, tos, neuralgias y alteraciones psicomotoras por la perturbación que origina en el proceso de circulación cerebral.

Los lipomas son los tumores sólidos benignos más frecuentes en el cuello. Son tumores circunscritos, superficiales, que levantan la piel formando una masa blanda, lobulada, indolora, de crecimiento lento con cierta movilidad de conjunto. No generan síntomas compresivos aunque puedan alcanzar tamaño considerable (10).

El linfangioma o higroma quístico está constituido por áreas de dilatación de vasos linfáticos, próximos al saco linfático yugular primitivo. Son asintomáticos, excepto por el cambio estético que origina su crecimiento, aunque la existencia de procesos infecciosos de vecindad pueden originar un aumento brusco de volumen e incluso ser este el motivo inicial de consulta. A la palpación se encuentra una masa no bien delimitada, blanda, no dolorosa de color gris, translúcida, cubierta por piel muy delgada. Pueden aparecer en el triángulo anterior o posterior del cuello. No aumenta de volumen con la tos ni desaparece a la presión manual. El diagnostico se basa en TAC, RM y Biopsia por Aspiración con Aguja Fina (BAAF). (20)

El laringocele puede aparecer a cualquier edad, aunque es más frecuente entre 50 – 60 años. Su origen puede ser congénito o adquirido. Constituye una dilatación del sáculo laríngeo, que está en continuidad con la luz laríngea y ocupado por aire. Al extenderse el sáculo laríngeo se desarrolla en sentido ascendente entre la banda ventricular y el ala del cartílago tiroideo, haciéndose evidente en la región cervical a través de la membrana tirohioidea (laringocele externo). En su superficie está recubierto por un epitelio respiratorio que contiene glándulas. Si se produce una obstrucción proximal del sáculo, puede acumularse la secreción mucosa de estas glándulas y constituirse un mucocele.

El aumento de la presión intralaríngea se asocia a la aparición de laringocele, como sucede en los sopladores de vidrio o en las personas que tocan instrumentos de viento. La masa cervical clínicamente puede ser más evidente por momentos, a voluntad del paciente al aumentar la presión intralaríngea y con ruido asociado al vaciarse el contenido aéreo en la laringe tras la compresión manual. (1)

El quiste branquial se origina de dos las primeras hendiduras branquiales, sobre todo de la segunda hendidura branquial. Se sitúan en el triangulo superior del cuello, detrás del ángulo de la mandíbula y emergen por delante del esternocleidomastoideo. Los quistes del segundo arco son los más frecuentes. Se localizan en la región cervical alta, en proximidad con la bifurcación carotídea, lateralmente a la vena yugular interna y con el borde posterior del quiste en proximidad respecto al borde anterior del músculo esternocleidomastoideo. De forma similar a los quistes del segundo arco, pero en una situación más baja, a lo largo del borde anterior del músculo esternocleidomastoideo, los quistes del tercer arco aparecen como una formación en proximidad al eje vascular. Si existe un tracto, este entra en la faringe a través de la membrana tirohioidea o del seno piriforme (1,10)

CONCLUSIONES

El diagnóstico diferencial de tumores de cuello incluye:

1- Neoplasias

1.1. Benignas:

• Vasculares: Hemangioma, linfangioma, malformaciones arteriovenosas, aneurismas.
• Lipoma
• Fibroma
• Neural: neurofibroma, schwannoma.
• Quemodectoma.

1.2. Malignas:

1.2.1. Primarias cervicales:

• Linfoma, sarcoma, carcinoma de tiroides, carcinoma de quiste del conducto tirogloso, tumores malignos de glándulas salivales.

1.2.2. Metastásicas

• Primarias de cabeza y cuello: Piel, glándulas salivales, tiroides, superficies mucosas (orofaringe, nasofaringe, senos perinasales y fosas nasales, hipofaringe, encías, lengua, laringe, paladar duro y blando, piso de la boca)
• Tumores primarios infraclaviculares: Pulmón, riñón, vejiga, mama, estómago, próstata, gónadas.
• Leucemias.

2- Infección:

• Adenitis cervical: Bacteriana, viral (SIDA, Mononucleosis Infecciosa),granulomas (Tuberculosis, sarcoidosis, actinomicosis)
• Absceso: parafaríngeo, Angina de Ludwig.

3- Congénitas: Quiste branquial, Quiste del conducto tirogloso, Quiste Dermoide, teratoma.

4- Misceláneas: Divertículo de Zenker, laringocele externo, amiloidosis, neuromas.

5- Estructuras normales: hioides, bulbo carotídeo, procesos transversos de vértebras cervicales, hiperplasia de nódulos cervicales.

Referencias Bibliográficas:

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