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Diagnóstico diferencial de la ictericia

  • Colangitis (infección bacteriana de conductos biliares secundaria a obstrucción: 80% coledocolitiasis, 20% estenosis vía biliar). Si confusión mental y shock (Pentada de Raynold) (5).
  • Prurito que precede a ictericia en mujer de mediana edad: Cirrosis biliar primaria.
  • Ictericia que disminuye o desaparece coincidiendo con hemorragia digestiva: Ampuloma.
  • Síndrome meníngeo, fiebre, colestasis intensa e inyección conjuntival: Leptospirosis icterohemorrágica.

EXPLORACIÓN FÍSICA:

  • Toma de constantes.
  • Datos de hepatopatía crónica: telangiectasias, arañas vasculares, ginecomastia, eritema palmar, asterixis
  • Etilismo: hiperplasia parotídea, Dupuytren
  • Hipertensión portal: ascitis, circulación colateral
  • Exploración abdominal: megalias, signo Curvoisier-Terrier (palpación indolora de vesícula en obstrucción distal neoplásica de vía biliar), cicatriz de cirugía previa.
  • Fiebre + hipersensibilidad a palpación + lesiones de rascado + xantelasmas: etiología obstructiva.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

ANALÍTICA:

  • Hemograma, BQ, Bilirrubina, Estudio de coagulación.
  • Pruebas de función renal, GOT, GPT, GGT, FA, LDH,    E y S orina: si no hay bilirrubina, la ictericia se debe sobre todo al aumento de la INDIRECTA.
  • Si se sospecha anemia hemolítica: reticulocitos, test de Coombs y extensión de sangre periférica.
  • Serología de virus (VHA, VHB, VHC, VHD, CMV, VEB…).
  • Anticuerpos antimitocondriales (cirrosis biliar primaria).
  • Ac antinucleares, antimúsculo liso y anti-LKM (hepatitis autoinmune).
  • Alfafetoproteína (hepatocarcinoma).
  • Hierro, transferrina, ferritina, cobre, ceruloplasmina, porfirinas en orina y alfa-1-antitripsina (descartar enfermedades metabólicas).

INTERPRETACIÓN:

  • Aumento Bilirrubina + Transaminasas y Fosfatasa Alcalina normales: hemólisis, defectos aislados del metabolismo Bi, improbable enfermedad hepatocelular/obstrucción biliar (6).
  • Aumento transaminasas (citolisis) y Tiempo de Protrombina alargado, que no corrige con Vitamina K: origen hepatocelular.
  • Aumento Bi y FA, amilasa, T. Quick normal o disminuido que se normaliza tras Vitamina K: origen obstructivo.
  • Hiperesplenismo (con trombocitosis o pancitopenia leve): cirrosis.
  • Leucocitosis con desviación izquierda : hepatitis alcohólica o tóxica, colangitis, leptospirosis, neoplasia
  • Eosinofilia: enfermedades parasitarias, linfomas, tóxicos.

ESTUDIOS DE IMAGEN:

  • RX ABDOMEN (Y TÓRAX): aumento tamaño hígado, bazo, ascitis, calcificaciones hepáticas, detección de aire o gas en hígado, sistema biliar o porta.
  • ECOGRAFÍA: valora vía biliar, colestasis, parénquima hepático y esplénico, existencia ascitis y calibre de la porta. Descarta ictericia obstructiva. REALIZAR SIEMPRE QUE EXISTA ICTERICIA (7).
  • TAC ABDOMINAL: visualiza mejor área pancreática.
  • COLANGIOPANCREATOGRAFÍA POR RM (CPRM): no invasivo, evalúa estructuras ductales.
  • COLANGIOPANCREATOGRAFÍA RETROGRADA ENDOSCÓPICA (CPRE): inspecciona duodeno y papila (asiento de tumores). Permite medidas terapéuticas (esfinterotomía, colocación de prótesis) y muestras para citología en lesiones distales a bifurcación de conductos hepáticos
  • COLANGIOGRAFÍA TRANSHEPÁTICA PERCUTÁNEA (CTP): útil en obstrucción proximal al hepático común. Limitaciones técnicas si no dilatados conductos intrahepáticos.

BIOPSIA HEPÁTICA:

  • Realizar cuando se sospecha enfermedad hepatocelular difusa con evolución intrahepática no filiada (4).
  • Ictericia persistente sin diagnostico.
  • CONTRAINDICADA: marcada alteración de pruebas de coagulación, ascitis, dilatación de vía biliar extrahepática (riesgo de peritonitis).

EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO:

  • ORIGEN HEPATOCELULAR:

Ingresar: SI datos de INSUFICIENCIA HEPÁTICA.

Factores de gravedad en Hepatitis aguda: Edad avanzada, existencia de enfermedades previas, encefalopatía, descompensación hidrópica, Bilirrubina elevada, hipoglucemia, hipoalbuminemia, alargamiento del tiempo de protrombina (< 40 -50%).

  • Ictericia Obstructiva: INGRESAR SIEMPRE.

1. Tratamiento Médico: Analgésicos, Antibióticos de amplio espectro si se sospecha colangitis (Imipenem 500 mg vía intravenosa cada 6 horas, Piperacilina/Tazobactam (Tazocel) 4 gramos vía intravenosa cada 8 horas, Meropenem 1 gramo vía intravenosa cada 8 horas, Amoxicilina / Clavulánico 1 gramos vía intravenosa cada 8 horas. Si prurito: Colestiramina 3 gr( un sobre) 30 min antes de cada comida. Si alter. Coagulación: Vitamina K 1 ampolla cada 24 horas.

2. Solución de la Obstrucción: CPRE o CTP o quirúrgicamente según la etiología.

PREGUNTAS

¿Qué es la ictericia?

a)            Enfermedad infecciosa que afecta al hígado.

b)            Coloración amarillenta de la piel.

c)            Hepatopatía crónica.

d)            Coloración amarillenta de mucosas y fluidos corporales.

e)            b y c son correctas.

Respuesta correcta: e. La ictericia es la coloración amarillenta de piel, mucosas y fluidos corporales causada por un exceso de bilirrubina.

La bilirrubina procede de:

a)            Hematíes maduros en un 50%.

b)            Eritropoyesis eficaz.

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