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Diagnóstico del infarto agudo del miocardio. Valor y limitación de la clínica y de los exámenes complementarios

diagnóstico de infarto agudo de miocardio (IAM), a saber: cuadro clínico característico, con dolor precordial típico, alteraciones electrocardiográficas sugestivas, y elevación de los marcadores séricos.

Síntomas atípicos de infarto agudo del miocardio en pacientes de edad avanzada

Grupo etáreo (años) 65 – 74 75 – 84  85
Síntomas (%)
Dolor precordial 78 60 38
Disnea 41 44 43
Diaforesis 34 23 14
Síncope 3 18 18

Modificado de Current Problems in Cardiology. Modern management of Acute Myocardial Infarction. 1996;9:587-667.

MANIFESTACIONES ELECTROCARDIOGRÁFICAS

Desde hace mucho tiempo el electrocardiograma (ECG) de superficie permanece como el estudio más simple y más útil para formular el diagnóstico de infarto agudo de miocardio (IAM), por esta razón el cardiólogo clínico deberá estar familiarizado con los cambios característicos y evolutivos que este procedimiento ofrece.

Tradicionalmente el “infarto Q”, cuya manifestación electrocardiográfica precoz consiste en el aumento del voltaje de la onda T (cambios hiperagudos), seguido minutos después, por la elevación del segmento ST, clásicamente descrita como la “corriente de lesión” subepicárdica, la cual, con las medidas actuales de reperfusión, disminuye rápidamente, y las ondas T se vuelven invertidas; las ondas Q patológicas pueden o no existir dependiendo del tiempo de aparición de una zona de necrosis.

En ausencia de reperfusión, la elevación del segmento ST gradualmente regresa a la línea basal, en un lapso que varía horas a días y las ondas T permanecen simétricamente invertidas. Dichos cambios corresponden a un infarto transmural anterior. El infarto transmural de localización inferior, el cual resulta comúnmente de una obstrucción de la arteria circunfleja o coronaria derecha, es una excepción, ya que puede acompañarse de lesión subendocárdica de V1 a V3, es decir con infradesnivel del ST, lo que debe hacer sospechar el involucro de otro territorio en riesgo de isquemia, o bien manifestaciones electrocardiográficas recíprocas a la localización de este infarto.

Asimismo son comunes los trastornos de conducción en el infarto inferior, y pueden presentarse bloqueos auriculoventriculares de primero, segundo o tercer grado. Aquellos pacientes con infarto no-Q pueden tener cambios inespecíficos del segmento ST y de la onda T, pero comúnmente muestran lesión subendocárdica es decir, infradesnivel del segmento ST, sin embargo no se desarrollan ondas Q patológicas. El diagnóstico electrocardiográfico de infarto agudo de miocardio (IAM) es difícil en presencia de bloqueo avanzado de la rama izquierda del haz de His. Algunos autores han señalado que ciertas características electrocardiográficas de infarto agudo de miocardio (IAM) en presencia de tal bloqueo son muy específicas, pero poco sensibles para el diagnóstico de infarto agudo de miocardio (IAM), como son: 1) presencia de ondas Q patológicas en DI, AVL, V5, V6; 2) regresión progresiva de la onda R en las derivaciones precordiales; y 3) muesca tardía en la onda S de V1-4.

Evolución de los cambios electrocardiográficos en el infarto del miocardio

cambios-ECG-infarto-miocardio
Cambios ECG infarto de miocardio

Modificado de Curr Probl Cardiol 1996;9:587-667.

Clasificación de Killip-Kimball y mortalidad hospitalaria

Clase Killip-Kimball Significado Mortalidadhospitalaria (%)
I Sin IC 6
II Estertores, S3 17
III Edema pulmonar 38
IV Choque cardiogénico 81

Modificado de Current Problems in Cardiology. Modernmanagement of Acute Myocardial Infarction. 1996;9:587-667. IC: Insuficiencia cardíaca.

Hallazgos similares pueden observarse cuando existe un marcapasos en el ventrículo derecho y que produce imagen de bloqueo de rama izquierda. Al analizar los datos obtenidos del estudio GUSTO, los criterios electrocardiográficos de infarto agudo de miocardio (IAM) en presencia de bloqueo de rama izquierda, son: elevación del segmento ST mayor a 1 mm concordante al complejo QRS, depresión del segmento ST mayor a 1 mm en derivaciones precordiales de V1 a V3, y elevación del segmento ST de más de 5 mm discordante al complejo QRS.

La lesión subendocárdica por depresión del segmento ST, llamada como anteriormente se mencionó “cambios recíprocos”, ocurre en derivaciones distantes al sitio del infarto y como ya se señaló, estos cambios plantean la necesidad de considerar al paciente en alto riesgo de complicaciones. Se debe señalar que en ocasiones un infarto extenso puede producir depresiones recíprocas del segmento ST simplemente debido a fenómenos eléctricos y, en otros casos, tales hallazgos implican isquemia a distancia, o bien enfermedad coronaria trivascular que compromete a la circulación colateral. La razón de estos fenómenos electrocardiográficos en