Diagnóstico del infarto agudo del miocardio. Valor y limitación de la clínica y de los exámenes complementarios

Ross propone combinación de métodos y fármacos y señala que este esquema deberá ser cuidadosamente “refinado”, que la combinación de procedimientos se justifica por la información preliminar en una discreta mejoría de la permeabilidad lograda con los nuevos trombolíticos y la posible explicación es que el proceso trombosis-trombolisis es muy dinámico contra la formación del nuevo coágulo produce activación de la trombina y retarda el efecto neto de la plasmina sobre el coágulo existente. Topolmenciona la mejoría que tiene con el tratamiento trombolítico a través del tiempo, lo que se explica en el desarrollo de los trombolíticos, la terapéutica antitrombótica y antiplaquetaria adjunta a este tratamiento de reperfusión.

Cuando se analiza la fisiopatología que produce la ruptura de la placa, la formación del trombo, la interacción de los factores de coagulación, la activación plaquetaria, la liberación de sustancias vasoactivas y de factores que modifican la función endotelial se antoja que la solución a tan complejo problema será farmacológica, por lo que el progreso en este sentido siempre será alentador.

ANGIOPLASTIA DIRECTA O PRIMARIA

Como se mencionó al principio la terapéutica de reperfusión en los últimos años ha evolucionado dramáticamente y es la piedra angular en el tratamiento del infarto agudo del miocardio.

Mejoría de los resultados con trombolisis en relación a la época

HBPM: Heparina de bajo peso molecular

Eckman y colaboradores en un meta análisis de 2073 pacientes que tuvieron contraindicaciones para trombolisis o choque cardiogénico informaron una permeabilidad de 83-91% con una mortalidad de 8.3%. O Neil y Brodie publicaron el primer registro de angioplastia en 1994 en 271 pacientes prospectivos sin que necesariamente estuvieran en choque cardiogénico, encontraron una reperfusión de 98%, mortalidad de 4%, isquemia recurrente de 10% y necesidad de cirugía urgente en 5%. Con estas cifras se demuestra que la AD es un excelente método de reperfusión y que no solo debe de ser utilizado en los pacientes con choque cardiogénico o que tengan contraindicación para el tratamiento trombolítico sino como un método directo de reperfusión. Se requerirá de estudio comparativo con el primario de reperfusión tiene que realizado por un experto, se debe contar con un sitio y personal disponibles en el momento mismo del ingreso del paciente, (situación que en la realidad cotidiana rara vez sucede), por lo que de este destello tenemos que aceptar la realidad, primero que en una población abierta no seleccionada la permeabilidad con flujo TIMI III es de 80-90% y que la mortalidad puede ser hasta de 8%.

Por lo tanto si bien es superior al método farmacológico, esta superioridad no es contundente y al igual que en la trombolisis ha tenido progresos y así la angioplastia con balón se ha tenido que apoyar en otros dispositivos como es el stent, para mejorar los resultados y evitar el fenómeno de cierre abrupto y fenómenos de no reflujo. La colocación del stent primario en la arteria responsable del infarto se método óptimo tradicional aceptado de reperfusión y así Grines en el estudio PAMI compara a la AD contra rTPa informando una permeabilidad de 98%, mortalidad de 2.9% contra 6.4% respectivamente así como disminución de la isquemia recurrente (10.7 contra 28.7) y revascularización (12.2 contra 31.9) como también disminución significativa en los eventos cerebrales hemorrágicos. “Sin duda se había encontrado la solución a la reperfusión”; sin embargo este estudio ha sido criticado ya que no ha sido reproducible, fue selectivo, las complicaciones de la rTPa fueron mayores que las informadas, demostró que la AD, como método, considera un avance en su tratamiento y se postula como mecanismo benéfico al resultado óptimo angiográfico al corregir la disección residual, disminuir la frecuencia de reestenosis temprana y tardía así como la reoclusión lo que correlaciona con la disminución de eventos fatales y no fatales.

ANGIOPLASTIA DIRECTA CONSTENT

Como es habitual se han realizado diferentes estudios en los que se determina la utilidad de su colocación al disminuir la trombosis de 20% con solo balón a 2% al colocar un stent.

Resultados de estudios comparativos: stent vs ACTP

Con mejoría en la tecnología y la terapia antiplaquetaria agregada, la práctica en la colocación de stent se ha incrementado dramáticamente para 1997, 30 estudios observacionales en más de 2000 pacientes han informado su utilidad, al mismo tiempo dan a conocer los resultados de estudios aleatorizados comparando al grupo de pacientes en los que se coloca stent y a los que se realiza solo angioplastia primaria.