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Diagnóstico del infarto agudo del miocardio. Valor y limitación de la clínica y de los exámenes complementarios

periférica hasta por un tiempo de 10-15 días de ocurrido el daño cardíaco, de manera que pueden permitir el diagnóstico más allá del tiempo en que la CK-MB ya se encuentra en cifras normales. Las troponinas (T e I) tienen varias ventajas sobre otros marcadores séricos, en algunas otras situaciones clínicas especiales, ya que normalmente no están presentes en el suero, a menos que haya ocurrido necrosis de la célula miocárdica; de manera que son más específicas del miocardio que la CK-MB, y esta especificidad superior, permite un diagnóstico más adecuado de daño miocárdico, en especial en presencia de afección al músculo esquelético. El hecho de permanecer elevadas por un período hasta de 15 días en sangre periférica ofrece otra ventaja, especialmente cuando el enfermo busca atención médica días después que ha ocurrido el infarto agudo de miocardio (IAM), o bien por persistencia y recurrencia de síntomas no atendidos. Existen estudios que han evaluado a la troponina T e I, como marcadores pronósticos de mortalidad al momento del ingreso al hospital; resultados de tales estudios han mostrado en forma convincente que los niveles elevados de las troponinas cardíacas son predictivos de un pronóstico adverso, en pacientes con síndromes coronarios agudos. Sin embargo las troponinas tienen dos fallas que las alejan del marcador de daño cardíaco ideal:

1) interesantemente se sabe que una ventaja de las troponinas es que se detectan días después de ocurrido el daño miocárdico, sin embargo ésto representa una desventaja en el caso de detección de un reinfarto, ya que un segundo evento después de un infarto agudo de miocardio (IAM) inicial no es una situación rara, y en este sentido es más confiable la determinación de CK-MB para detectar recurrencias.

2) algunos estudios han señalado que la troponina T es menos sensible que la CK-MB en etapas muy iniciales del infarto agudo de miocardio (IAM), con una sensibilidad de tan sólo 63% en las primeras seis horas de haber iniciado el dolor precordial; sin embargo en nuestra experiencia, la sensibilidad de la determinación rápida de troponina T para el diagnóstico de infarto agudo de miocardio (IAM), fue superior a la determinación rápida de CK-MB, y mioglobina, corroborado mediante pruebas de correlación.

En relación a la mioglobina, una proteína unida al oxígeno, se encuentra tanto en el músculo esquelético como en el músculo cardíaco; se libera de éste muy precozmente después del infarto agudo de miocardio (IAM), y sus niveles aumentan y disminuyen en las seis primeras horas, aunque parece ser que la mioglobina es el marcador ideal en las fases muy iniciales del infarto agudo de miocardio (IAM), aunque los resultados no son consistentes, debido a los problemas inherentes a su rápida cinética de liberación, en la cual la mioglobina aparece en la sangre periférica, en un período que dura de 1-2 horas. La detección de un reinfarto con mioglobina también es difícil, debido a su amplia variabilidad de los niveles “pico”. Por otra parte, sus altas concentraciones en el músculo esquelético, reducen su especificidad, por lo que pueden dar falsas positivas, especialmente en pacientes con trauma de músculo esquelético.

No existe un marcador de daño miocárdico “ideal” en forma aislada, ya que al utilizar múltiples marcadores, tendremos una mejor oportunidad de detectar el daño miocárdico en cuanto a la sensibilidad, especificidad, factores que intervienen en el proceso de su determinación, pronóstico y uso diagnóstico. Asimismo, existe una serie de recomendaciones que pueden servir como guía para la utilización de los diferentes marcadores en diversas situaciones clínicas

MÉTODOS DE IMAGEN EN EL DIAGNÓSTICO DE INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO

Ecocardiografía

La relativa accesibilidad de un equipo de ecocardiograma en los servicios de urgencias, permite que este procedimiento sea ideal para estudiar a los pacientes con sospecha de infarto agudo de miocardio (IAM), especialmente en aquellos que se presentan con dolor precordial sugestivo, y electrocardiograma no diagnóstico. Tales son los casos de bloqueo de rama izquierda del haz de His, ritmo de marcapasos o bien, síndromes de preexcitación, en los que las alteraciones de la movilidad regional ayudan al diagnóstico, en especial con el ECO modo M, aunque se sabe que la sensibilidad de esta técnica está limitada en los infartos del septum y de la pared posterior.

Las anormalidades en la movilidad del ventrículo izquierdo usualmente correlacionan con el sitio electrocardiográfico del infarto, y pueden ser reconocidas en la mayoría de los pacientes con infarto transmural y con movilidad hipercinética de las áreas no infartadas en 30% de los pacientes. Con el ecocardiograma bidimensional, las alteraciones en la movilidad regional, son observadas casi en todos los pacientes con IMA, además de estimar la función del ventrículo izquierdo, la rápida aplicación de esta técnica puede ayudar en la toma de decisiones al ingresar a un paciente, así como en la detección de complicaciones mecánicas tempranas, y en la evaluación e involucro de la función del ventrículo derecho e izquierdo.

Otros signos ecocardiográficos que se identifican en el área infartada, es el adelgazamiento o la falta de engrosamiento sistólico a diferencia de las áreas no infartadas. La caracterización de las técnicas de ultrasonido miocárdico, son de utilidad para identificar la ecointensidad de la cicatriz miocárdica entre miocardio isquémico, y miocardio infartado, además las áreas de disinergia pueden valorarse con estudios seriados, fácilmente repetibles, para evaluar la terapia de reperfusión que se haya elegido. El ECO bidimensional es de especial utilidad en la detección de complicaciones mecánicas del infarto agudo de miocardio (IAM), como aneurismas, seudoaneurismas, rupturas septales, disfunción y/o ruptura del músculo papilar, en presencia de un soplo de insuficiencia mitral, ruptura miocárdica, derrame pericárdico y formación de trombos en el ventrículo izquierdo. El ECO Doppler usado junto con el eco bidimensional es de especial utilidad para detectar y evaluar la repercusión sobre las válvulas mitrales y tricuspídea así como la presencia de una ruptura del septum interventricular.

Finalmente debe recordarse que las técnicas ecocardiográficas son métodos que dependen del operador, lo que significa que deben ser realizadas por expertos para aprovechar su máxima utilidad en el diagnóstico.

Estudios de perfusión miocárdica en la detección de infarto agudo del miocardio

Las imágenes de perfusión miocárdica, con Talio o con Tecnesio-Sesta-Mibi, son extremadamente sensibles para visualizar un infarto agudo del miocardio. El tiempo en el cual se toman las imágenes después del infarto agudo de miocardio (IAM) son determinantes en los resultados que se obtengan, ya que las imágenes