Diagnóstico precoz del hematoma cervical post tiroidectomía en una unidad de recuperación postanestésica: a propósito de un caso clínico
Autor principal: Diego Sorli Latorre
Vol. XVI; nº 8; 432
Early diagnosis of cervical hematoma post thyroidectomy in a postanesthetic recovery unit: purpose of a clinical case
Fecha de recepción: 12/03/2021
Fecha de aceptación: 22/04/2021
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 8 – Segunda quincena de Abril de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 8; 432
Autores
Diego Sorli Latorre (Graduado en enfermería) 1
Patricia Sorli Latorre (Diplomada en enfermería) 2
Lorena García Hernández (Diplomada en enfermería) 1
Cintia Pérez Torrero (Diplomada en enfermería) 1
María Casamián Cabero (Diplomada en enfermería) 1
Bárbara Esteban López (Graduada en enfermería) 1
Patricia Ferrer Sánchez (Diplomada en enfermería) 1
Centro de trabajo:
1 Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España
2 Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
Declaración de buenas prácticas:
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/
El manuscrito es original y no contiene plagio
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
RESUMEN
En este trabajo se expone un caso clínico de una unidad de recuperación post anestésica en el que una paciente intervenida de tiroidectomía, es reintervenida tras una complicación postoperatoria de hemorragia cervical.
Esta complicación implica un sangrado interno que cursa con la ocupación o atrapamiento de los tejidos del área cervical con su potencial compresión de los diferentes elementos anatómicos próximos a la zona de sangrado.
La incidencia de esta complicación es baja pero muy importante su detección en los pacientes post tiroidectomizados, no siendo en todos efectos el hematoma sofocante su resolución, con compromiso de la vía aérea.
Además, se realiza una identificación de factores desencadenantes con asociadas a las actividades llevadas a cabo por el personal de enfermería.
PALABRAS CLAVE
Tiroides, hematoma, reoperación.
ABSTRACT
This paper presents a clinical case of a post-anesthetic recovery unit in which a patient undergoing thyroidectomy is reoperated after a postoperative complication of cervical hemorrhage.
This complication involves internal bleeding that occurs with the occupation or entrapment of the tissues of the cervical area with its potential compression of the different anatomical elements close to the bleeding area.
The incidence of this complication is low but its detection is very important in post-thyroidectomized patients, the suffocating hematoma not being in all effects its resolution, with compromise of the airway.
In addition, an identification of triggering factors associated with the activities carried out by the nursing staff is carried out
KEY WORDS
Thyroid, hematoma, reoperation.
INTRODUCCIÓN
La operación quirúrgica en el área tiroidea es un tipo de intervención realizada con frecuencia hoy en día en nuestro medio. Esta intervención puede conformarse en varias situaciones, pudiendo llevarse a cabo tanto una exéresis de la glándula tiroidea completa (tiroidectomía), de uno de sus lóbulos (hemitioridectomía) o incluso de las glándulas anexas a la misma (paratiroidectomía).
La literatura disponible hoy en día a cerca de la prevención y aparición de complicaciones tras la cirugía de tiroides es amplia. Sin embargo, gran parte de la misma está enfocada a los riesgos intraoperatorios, especialmente a la lesión del nervio laríngeo recurrente por su dramática consecuencia, encontrando mayores limitaciones a la hora de recopilar estudios que traten los factores de riesgo postoperatorios, y más concretamente el hematoma cervical post tiroidectomía total o hemitiroidectomía.
Según algunos artículos datan la incidencia de esta complicación en aproximadamente un 2% de los pacientes, no siendo en todos con efecto grávido de incluso comprometer la vía aérea. Los datos también revelan que la incidencia es menor cuando la pericia del cirujano es mayor y la técnica quirúrgica es correcta y realizar una hemostasia exhaustica aplicando incluso maniobras de Valsalva previo cierre total de la incisión.
Aun a pesar de cuando las medidas profilácticas han sido las máximas aportadas garantizando la calidad quirúrgica, el riesgo de aparición de sangrado cervical sigue estando latente, por lo que se recomienda unas estancias más amplias de estos pacientes en las unidades de recuperación postanestésica que lo que precisaría por la anestesia de manera común, incluso realizar una estancia de ingreso en servicios cuidados más avanzados como reanimación o unidades de críticos durante las primeras 24 horas postoperatorias.
La complicación de hematoma cervical post tiroidectomía puede cursar con diferentes grados de gravedad, desde estadios muy leves en los que hay una inflamación por sangrado de la zona que no limita funciones corporales, hasta la oclusión total de la vía aérea si no se actúa de manera precoz.
A continuación, se presenta un caso clínico sobre la aparición y detección del hematoma cervical con compromiso respiratorio en una unidad postquirúrgica.
CASO CLÍNICO
Mujer de 64 años, 61 kilos, talla 160 centímetros, IMC de 23,8 kg/m2, ASA II, sin alergias conocidas a medicamentos, con antecedentes personales de hipertensión arterial e hipercolesterolemia, para lo que toma de manera crónica medicación de losartán/hidroclorotiazida 50/12.5 mg, y Atorvastatina 10mg, así como Levetiroxina 50 microgramos por el bocio secundario a hipotiroidismo. Intervenida quirúrgicamente de hallux valgus hace 5 años, y de cesárea a sus 34 años. Ingresa para intervención quirúrgica programada de tiroidectomía total.
En cuanto a la valoración de anestesia sobre la vía aérea se detectan factores predictores de vía aérea: Mallampati II, distancia tiro-mentoniana de 6 centímetros, distancia interdentaria normal, test de la mordida grado I, y la movilización a la flexo-extensión cervical fue amplia. En cuanto al resto de pruebas de imagen del bocio no se advierte desplazamiento ni estenosis de la luz traqueal. En cuanto a los datos de las pruebas de laboratorio y electrocardiograma no muestras datos relevantes de interés quirúrgico ni anestésico.
A la monitorización convencional de electrocardiograma, pulsioximetría y toma seriada de la tensión arterial, se realizó monitorización por colaboración con neurofisiología del nervio laríngeo recurrente. Para ello se utilizó un tubo endotraqueal con estimulador incorporado para monitorización del nervio recurrente del calibre 7,5 mm, colocado bajo videolaringoscopia con dispositivo C-MAC para visualización tanto de facultativos de anestesia, neurofisiología y cirujano, sin incidencias para la inducción.
A fin de evitar interferir la anestesia con las evaluaciones de neurofisiología, se realizó inducción con fentanilo 100 microgramos, propofol 140 miligramos y succinilcolina 65 miligramos. El mantenimiento anestésico se llevó a cabo mediante perfusión de propofol y remifentanilo, a fin de evitar gases anestésicos y relajantes musculares.
Previo al cierre del plano se solicita que se realice maniobras de Valsalva a través de hiperinsuflación desde el respirador por manejo de anestesia.
Al finalizar la intervención quirúrgica, no se deja ningún drenaje. Se realiza cierre en piel con ágrafes y tiras de aproximación. Apósito final gasa con adhesivo.
Al despertar tensión arterial 135/82mmHg, ritmo cardiaco de74 lpm, y saturación de oxígeno del 99%.
A la salida del quirófano se trasladó a la paciente a la unidad de reanimación post anestésica, manteniendo las constantes en rangos similares a los del despertar anestésico. Pasadas unas tres horas de la estancia en reanimación, la enfermera responsable avisa al anestesiólogo de la aparición de sangrado en incisión quirúrgica, que mancha levemente la gasa. Se decide mantener su ingreso en URPA hasta ver evolución. La enfermera también refiere que de vez en cuando le dan ataques como de tos ya que la paciente manifiesta “tener la garganta irritada”. A la media hora de este evento la paciente manifiesta una actitud inquieta, con sensación de tirantez en el cuello y dificultad para la movilización. No advierte de dolor.
Tras una hora de evolución la enfermera indica que la inflamación es patente, con palpación dolorosa para la paciente, con sensación referida de opresión “como cuando llevo un jersey muy nuevo de cuello estrecho”.
Desde la unidad se da aviso al cirujano responsable para valoración. Este procede a retirar ágrafes alternos e introducir pinza estéril a través de la incisión para favorecer drenado del sangrado cervical interno.
Tras 20 minutos de lo anterior la paciente se inicia con disnea moderada, sensación de ahogo que requiere de oxigenoterapia más intensa para mantener los valores de saturación de oxígeno que venían dando hasta ahora. Tras nueva valoración se decide por parte del equipo retirada total de grapas y tiras, cubrir con gasas estériles humedecidas y reintervención quirúrgica de la paciente.
Nuevamente la paciente es trasladada a quirófano, donde requiere nuevamente de inducción a la anestesia general. Dada la complicación del hematoma, la marcada disnea y los datos obtenidos de la previsión de la vía aérea, en esta ocasión nos encontramos ante una vía aérea difícil prevista, por lo que la intubación se lleva de nuevo a cabo mediante con dispositivo C-MAC, y el calibre de tubo previsto es de 6,5 mm. Al realizar la técnica la compresión periglótica no permite visualizar las cuerdas vocales, por lo que se lleva a cabo inserción de dispositivo Frova y enhebración del tubo endotraqueal a través de este.
Una vez inspeccionado el área intervenida y revisada la hemostasia se coagulan mediante bisturí eléctrico varias potenciales zonas de sangrado y se deja drenaje como medida de control. Tras lo cual se procede nuevamente a despertar anestésico, llevado a cabo sin incidencias, y se decide traslado de la paciente a unidad de reanimación postquirúrgica para observar las próximas 24 horas de evolución antes de ingresar en unidad de hospitalización.
Al ingreso en reanimación la paciente está algo estuporosa por el despertar, precisa oxigenoterapia a 4 litros mediante gafas nasales para mantener saturación de oxígeno a 96%. Tras los primeros 30 minutos estos requerimientos disminuyen. Además se muestra algo nerviosa por el hecho de la reintervención ya que manifiesta que de pronto “fue todo muy rápido, mucha gente y me quede dormida con la sensación de ahogo, pero no se qué ha pasado”.
El personal de reanimación dialoga y orienta a la paciente. Posteriormente los cuidados se llevaron a cabo durante 20 horas en esta unidad hasta su alta y traslado a unidad de hospitalización.
DISCUSIÓN
El hematoma cervical postoperatorio es una complicación poco habitual pero con un riesgo de desenlace fatal si no es detectada a tiempo tras una intervención de tiroidectomía, siendo el caso más grave el hematoma sofocante.
En este caso clínico se han expuesto algunos factores los cuales han originado el aumento del riesgo advertido que podría tener de su aparición, estos son la propia cirugía en sí de tiroidectomía total bilateral, masa aumentada por el bocio de la glándula intervenida por lo que la superficie a tratar es mayor, episodios de tos que aumentan la presión del área cervical secundarias a las maniobras de Valsalva para la producción tusígena y los antecedentes personales de hipertensión.
La complicación de estenosis de la vía aérea a causa de una hemorragia tras intervención de la zona tiroidea, genera un problema grave cuya aparición es más probable en pacientes extubados tras despertar en quirófano y dicha complicación se manifiesta una vez el paciente ya es ingresado en una unidad de recuperación postoperatoria o de cuidados críticos.
Prioritariamente el personal de enfermería responsable debe de saber identificar de manera precoz los signos y síntomas que puede expresar el paciente, a fin de tener como objetivo primordial en todo momento la preservación de la permeabilidad de la vía aérea para un aporte de oxígeno eficaz, y si es necesaria incluso a través de intubación endotraqueal.
Esta posible intubación debe de estar prevista como una vía aérea difícil, debido al hecho de la complicación postoperatoria, por lo que la enfermera tendrá que disponer de material y dispositivos destinados a facilitar la intubación del paciente, ya sea mediante guías (algunas de ellas incluso permiten la posibilidad de suministras oxigenoterapia a través de ellas sin intubación al uso), videolaringoscopios o fibroscopios.
En caso de llegar a la estenosis o cierre completo de la vía aérea, siendo ineficaces todos los elementos anteriores disponibles, se optaría por una canalización traqueal mediante cricotirotomía o traqueotomía de urgencia antes que resultar en un desenlace fatal, siendo esta la situación más extrema que podría ocasionarse.
ACTUACIÓN DE ENFERMERIA ANTE LOS DIFERENTES GRADOS DETECTADOS DE COMPLICACION.
A continuación, repasamos las medidas llevadas a cabo por el personal de enfermería ante los diferentes síntomas de hematoma cervical que fueron detectados:
- Según el protocolo de nuestro centro, ante cualquier paciente operado del área tiroidea se tiene preparado un kit con quitagrapas o bisturí para posible retirada del cierre de piel, gasas estériles y antiséptico.
- Detección de tos por parte del paciente: la enfermera le informa de que esa maniobra es contraproducente con su postoperatorio por tratarse de una maniobra de Valsalva que incrementa la presión en la zona. Aconseja que procure ante el estímulo tusígeno que trague saliva, carraspee, o se humedezca la boca con una gasa humedecida.
- Detección de sangrado en la gasa: la enfermera lleva a cabo una vigilancia exhaustiva cada 10 minutos de la zona y valoración de constantes a fin de avisar al facultativo responsable si existen nuevos cambios
- Detección de síntomas de tirantez en el cuello: valora la posibilidad de hematoma interno, da aviso al facultativo y realiza palpación e inspección de la zona. Dispone materiales para una posible reintubación con vía aérea difícil prevista (Medicación para inducción anestésica, dispositivo de Frova, Manujet III, C-MAC, tubos endotraqueales de diferentes calibres, …)
- Detección de síntomas de opresión en cuello y dolor: la enfermera prevé una intubación con especial dificultad e incluso sospecha de evolución a hematoma sofocante por lo que dispone del material para cricotirotomía urgente.
Siguiendo las directrices que marca la taxonomía NNN (NANDA, NOC, NIC), la enfermera responsable ha detectado con anterioridad el diagnóstico de complicación potencial de:
C/P: Riesgo de sangrado secundario a intervención quirúrgica
NIC (4010): Prevención de hemorragias: disminución de los estímulos que pueden inducir hemorragias en pacientes con riesgo de sufrirlas.
Actividades:
– Vigilar de cerca al paciente por si se producen sangrados.
– Control de los signos vitales del paciente.
– Comprobar el aspecto del apósito y posibles exudados de sangrado.
– Valorar el estado del cuello (presencia de inflamación, coloración, turgencia, hematomas).
NIC (6650): Vigilancia: Recopilación, interpretación y síntesis objetiva y continuada de los datos del paciente para la toma de decisiones clínicas.
Actividades:
– Establecer los riesgos de salud del paciente.
– Preguntar al paciente por la auto percepción de su estado de salud.
– Escoger los parámetros adecuados del paciente para la vigilancia continuada.
– Establecer los intervalos de recopilación e interpretación de los hallazgos, según el estado de salud del paciente.
– Disponer del material para intubación en las inmediaciones del paciente.
BIBLIOGRAFIA
- Toro-Núñez M y cols. Manejo de vía aérea tras hematoma cervical postiroidectomía. Rev Mex Anestesiol. 2017; 40(1): 54-57.
- Aguirregomezcorta Aína A. Plan de cuidados estandarizado al paciente tiroidectomizado durante su estancia hospitalaria. [Trabajo de fin de grado]. 2016. Universidad de Zaragoza. (citado 28 de febrero de 2021). Disponible en: https://zaguan.unizar.es/record/70533/files/ TAZ-TFG-2016-478.pdf
- Pardal-Refoyo JL. Sistemas de hemostasia en cirugía tiroidea y complicaciones. Acta Otorrinolaringológica Española. 2011; 62 (5): 339-46
- Gómez Palacios A, Gutiérrez MT, Barrios B, Gómez Zabala J, Expóstio A, González A, et al. Morbilidad Postoperatoria en cirugía Tiroidea. Rev. esp. investig. Quir. 2011; 14(3): 147-52.
- Michael P, Rablay MD. Complications of surgery of the thiroid and parathyroid glands. Surg Clin North Am. 1993; 73: 307-2.
- B. H.-H. Lang, P. C.-L. Yih, C.-Y. Lo. A Review of Risk Factors and Timing for Postoperative Hematoma After Thyroidectomy: Is Outpatient Thyroidectomy Really Safe? World J Surg (2012) 36:2497–2502.