el mismo fue seguido por solo dos médicos ginecólogos adscritos al sanatorio. Ambos capacitados y convencidos de los posibles beneficios del programa. Ambos, siguieron las recomendaciones en el control prenatal y se responsabilizaron en la futura atención obstétrica de estas pacientes.
Las embarazadas aceptaron participar voluntariamente en el programa y asentaron el compromiso de llevar a cabo todas las recomendaciones del mismo. Durante el seguimiento del embarazo, se cuidó el cumplimiento de las citas y los estudios de laboratorio e imágenes propuestos. Cuando hubo incumplimiento se trató en la medida de lo posible contactar con la embarazada o su familia para reforzar la importancia del programa. En todo momento, se dispuso de comunicación telefónica abierta para cualquier duda o complicación percibida por la madre gestante. Por último, en todo momento se permitió a la madre gestante culminar su embarazo en otra institución por cualquier motivo.
Los Obstetras encargados del programa y de las gestantes por otro lado, tuvieron la libertad para decidir la solicitud de otros estudios y cambios en el plan de resolución del embarazo con base al comportamiento del mismo, con la atención del parto basada en lo publicado para parto humanizado con el apoyo de la pareja y del obstetra.
ANÁLISIS ESTADÍSTICO
Para el análisis de la información se utilizó el programa estadístico SPSS versión 22. Se utilizaron medidas de frecuencias simples y relativas en porcentaje para variables cualitativas y medianas con máximas y mínimas para variables cuantitativas. Para determinar la asociación de las condiciones al ingreso en la última revisión y la forma de nacimiento del producto se utilizó análisis de regresión logística binaria y cálculo de las razones de momio con sus intervalos de confianza al 95%.
RESULTADOS
De las 139 pacientes del estudio, se excluyeron 18 pacientes por incumplimiento del paquete, seis pacientes por aborto del primer trimestre y una paciente con embarazo de 34 semanas la cual se programó para interrupción del embarazo vía abdominal por prematurez. Al final se analizan 114 pacientes.
Las características socio demográficas de las pacientes se muestran en el Cuadro 1 con una edad promedio de 30 años Figura 1, la escolaridad mínima fue secundaria y la máxima posgrado con 6.1% ambas, y un 68.4% con licenciatura. El 91.2% de las pacientes residían en la zona metropolitana. Con respecto al estado civil un 58% correspondieron a casadas, 24.6% en unión libre y solo 16.7% a solteras. En el año 2010 ingreso al programa 19.3% pacientes, con 42.1% para 2011 y 38.6% para 2012.
En el Cuadro 2 se muestran las características obstétricas 52.6% eran primigestas, 31.6% secundigestas, 14.9% tercigestas y solo 0.9% cuadrigestas. El 83.3% de las pacientes nulíparas, 13.2% primíparas y 3.55% secundíparas. Con respecto al antecedente de cesárea, 26.3% con una cesárea previa. Del total de pacientes únicamente 31.6% con antecedente de tabaquismo y alcoholismo.
En la Figura 2 observamos que más de la mitad de las pacientes ingresaron después de la semana 13 de gestación la cual se asignó como edad máxima de ingreso, pudiendo modificar la atención obstétrica dificultando un control prenatal de máxima calidad, sin embargo la edad gestacional al ingreso no tuvo significancia estadística en la vía de culminación del embarazo.
El cumplimiento del paquete de parto se puede observar en el Cuadro 3, con un 79.8% con cinco a doce consultas, 76.3% de cumplimiento con el programa.
La principal indicación de cesárea fue desproporción cefalopélvica con 14 pacientes, siguiendo la falta de progresión 10 pacientes, cesárea previa 10 pacientes, baja reserva fetal seis pacientes, distocia de presentación cinco pacientes y cesárea electiva cinco pacientes. El resto de indicaciones de cesáreas se presentan en el Cuadro 4.
En cuanto a su ingreso hospitalario, 93 pacientes ingresaron en trabajo de parto latente, es decir con 3 cm o menos de dilatación, de ellas 42 pacientes estaban programadas para cesárea; de las 51 pacientes restantes, 25 se interrumpieron por cesárea y 26 pacientes fueron parto. En trabajo de parto fase activa ingresaron 21 pacientes, es decir con 4 o más cm de dilatación, concluyendo en cesárea 3 pacientes y en parto 18 pacientes.
De los 114 nacimientos registrados, 44 pacientes concluyeron en parto y 70 pacientes en cesárea, representando una tasa de cesárea de 61.4% y una relación parto cesárea de 1.5, con una reducción de la tasa de cesárea con respecto al año previo a la implementación de este programa de 22.38% (IC95% 12.9% – 31.7%) Figura 3.
DISCUSIÓN
Las intervenciones instauradas en este paquete, lograron la reducción del 22.38% en el índice de cesáreas presentado en nuestra institución, aunque la frecuencia aún está por arriba de lo recomendado por la OMS, consideramos que el programa fue efectivo. Lo anterior sobre todo si se considera la reducción de varias cesáreas injustificadas.
Nuestra estrategia fue apostar por el inicio de un control prenatal dentro del primer trimestre, efectuado por dos ginecólogos del hospital convencidos de los beneficios del parto, con asesoramiento en todo momento a la paciente para involucrarla en la toma de decisiones y en la información de la evolución de su embarazo sumado a la orientación psicoprofiláctica necesaria.
En el trabajo de Soto, Teuber y cols informaron en su institución un índice de cesárea de 7.5% con el implemento un programa de educación prenatal y parto humanizado. En este se enfatizó la libertad de posición en el periodo expulsivo, en especial la posición vertical, el acompañamiento de la gestante durante el embarazo, trabajo de parto y parto. Además, cabe señalan que aquellas mujeres con apoyo continuo durante el trabajo de parto tuvieron resultados más significativos en términos de reducción de cesáreas y que esta estrategia también fue aplicada en nuestra institución. Es importante comentar que en este estudio, la tasa de cesáreas premaniobra fue de 15% mucho menor a la nuestra (8).
En otros estudios (16), su estrategia consistió en un seguimiento muy estrecho del trabajo de parto por los médicos residentes, siempre disponer de una segunda opinión para indicación de cesárea, una auditoria mensual para analizar todas las cesáreas evitables y estandarización de un protocolo de distocias. Con ello, los autores alcanzaron una disminución del 7.8% global (de 44.9% a 37.1%), en nulíparas de 9.5% (39% a 29.5%) y multíparas de 5.9% (de 48.1 a 42.2%) menor que el obtenido en nuestro estudio. Aunque esta estrategia tuvo menos impacto en la reducción de cesáreas, quizá por iniciar con una tasa ya menor a la nuestra, consideramos que la experiencia en la estandarización de los protocolos de distocias pudiera incrementar nuestra efectividad en la culminación en más partos.
En nuestra población la gran mayoría (83.3%) correspondió a pacientes nulíparas, en quienes se debe realizar un máximo esfuerzo en prevenir la hospitalización con condiciones cervicales desfavorables, ya que estas propician un trabajo de parto más prolongado con alto riesgo de desesperación de la paciente y deseos de abandonar el plan de un nacimiento por parto. Por otro lado, si el embarazo culmina en una cesárea, el riesgo de cesáreas en embarazos posteriores se incrementa. Otros autores confirman que una paciente con cesárea previa es más vulnerable a culminar en cesárea por cesárea anterior, por lo tanto, las estrategias están dirigidas a evitar la primera cesárea (3, 4, 6).
En nuestro estudio confirmamos lo reportado en revisiones previas (3, 6, 7, 14) donde las inducciones de trabajo de parto electivas y la hospitalización con una dilatación menor a 4 cm es el principal factor de riesgo para cesárea.
Un problema detectado en el programa fue la decisión de realizar una cesárea por un diagnóstico de desproporción cefalopélvica sin una prueba de trabajo de parto (3, 6, 10, 12). Lo cual se puede resolver con estrategias como la antes comentada sobre valoraciones estandarizadas.