Displasia del desarrollo de cadera en lactantes: diagnóstico y tratamiento
Autora principal: Vanessa Soriano Paños
Vol. XVI; nº 12; 632
Developmental Dysplasia of the Hip in Infants: Diagnosis and Treatment
Fecha de recepción: 29/05/2021
Fecha de aceptación: 28/06/2021
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 12 – Segunda quincena de Junio de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 12; 632
Autora: Vanessa Soriano Paños.1
Coautoras: Marta Fabra García 2,Sara Hernáiz López 3, Paula Cerdán Pérez 4, Pilar Baquerizo Sancho5 ,Patricia Calvo González 6
Graduada en Enfermería en la Universidad Pública de Zaragoza. Enfermera de Atención Primaria en el Centro de Salud Parque Roma. Zaragoza España1
Graduada en Enfermería en la Universidad Pública de Zaragoza. Enfermera de Atención Primaria en el Centro de Salud Parque Roma. Zaragoza España 2
Graduada en Enfermería en la Universidad San Jorge de Zaragoza. Enfermera del Hospital Nuestra Señora de Gracia. Zaragoza España.3
Graduada en Enfermería en la Universidad San Jorge de Zaragoza. Enfermera de Atención Primaria en el Centro de Salud Valdespartera. Zaragoza España.4
Graduada en Enfermería en la Universidad Pública de Zaragoza. Enfermera de Atención Primaria en el Centro de Salud Parque Roma. Zaragoza España.5
Graduada en Enfermería en la Universidad San Jorge de Zaragoza. Enfermera del Hospital Reina Sofía. Tudela, Navarra, España.6
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/
El manuscrito es original y no contiene plagio
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
RESUMEN
La displasia del desarrollo de la cadera es la afección osteomuscular más frecuente en niños menores de 2 años. Bajo este término se recogen las alteraciones patológicas de la relación entre el acetábulo y el fémur proximal incluyendo según el grado de severidad la displasia, la subluxación y la luxación. Su aparición se asocia a tres principales factores de riesgo: sexo femenino, antecedentes genéticos y posición podálica del feto en el parto. Aunque en la mayoría de los casos se resuelve espontáneamente un diagnóstico precoz es vital para lograr una correcta funcionalidad de la articulación en la edad adulta. El tratamiento varía en dependencia de la edad del paciente pudiendo ser ortopédico o quirúrgico, en ambos casos la finalidad es lograr que la cabeza del fémur se coloque de manera concéntríca en el acetábulo para que éste crezca de manera adecuada.
Palabras clave: “displasia”, “cadera”, “tratamiento”, “diagnóstico”.
ABSTRACT
Developmental dysplasia of the hip is the most common musculoskeletal condition in children under 2 years of age. This term includes the pathological alterations in the relationship between the acetabulum and the proximal femur, including dysplasia, subluxation and dislocation according to the degree of severity. Its appearance is associated with three main risk factors: female sex, genetic background and breech position of the fetus at delivery. Although in most cases the dysplasia of the hip is resolved spontaneously an early diagnostic is vital to achieve a correct functionality of the joint in adulthood. Treatment varies depending on the age of the patient, being orthopedic or surgical, in both cases the purpose is to ensure that the head of the femur is placed concentrically in the acetabulum so that it grows properly.
Keywords “dysplasia”, “hip”, “treatment”, “diagnosis”.
MÉTODO
Se realiza una revisión bibliográfica basada en la evidencia científica en las bases de datos Cuiden y Dialnet y en el motor de búsqueda Google Academic.
Se revisó también la página web de la Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria.
Para la elección de los artículos se tuvo en cuenta que la antigüedad de la publicación no superara los diez años exceptuando el primer artículo que se escogió por contener datos de interés para esta publicación.
INTRODUCCIÓN
El término displasia del desarrollo de la cadera (DDC) abarca un conjunto de diferentes alteraciones de la relación entre el acetábulo y fémur proximal; estas pueden surgir desde el nacimiento hasta el inicio de la marcha, afectando a la biomecánica de la locomoción. Cuando nos referimos a DDC hay que hacer distinción entre tres situaciones posibles: la primera es la displasia en la que esta alterado el crecimiento de las estructuras anatómicas, la segunda la subluxación en la que la superficie articular de la cabeza del fémur y el acetábulo están en contacto pero en posición anómala y la tercera la luxación en la que no existe contacto entre estas estructuras. (1,2,3)
La DDC se clasifica según la causa y el momento de aparición en: displasia teratológica que aparece en la etapa prenatal y guarda relación con una patología de base del paciente y displasia típica la cual no está relacionada con ninguna patología y aparece de forma congénita o durante el desarrollo infantil. (2,3,4)
La displasia de cadera es la afección osteomuscular más frecuente en niños menores de dos años, existe controversia acerca de la incidencia de este trastorno estimándose en torno al 1-34 casos por cada 1000 nacidos vivos y supone la principal causa de osteoartrosis prematura. (3)
En la mayoría de los casos se resuelve espontáneamente en las primeras semanas de vida precisando tratamiento tan sólo el 1,2% de los casos. A pesar de este bajo porcentaje, es imprescindible un diagnóstico precoz que permita lograr resultados óptimos. Supone una causa de importante discapacidad en la vida adulta en la que se evidencia un 90% de enfermedad articular moderada-grave que precisa en ocasiones la implantación precoz de una prótesis. (4,5)
FACTORES DE RIESGO
Hay tres principales factores de riesgo que predisponen a la displasia de cadera: el sexo femenino, la presentación podálica y los antecedentes genéticos. (3)
Sexo femenino: se estima que el riesgo de padecer displasia de cadera es ocho veces superior en el feto presenta más sensibilidad a los estrógenos maternos, esto aumenta la relaxina lo que provoca laxitud ligamentosa.
Presentación podálica: el aumento del riesgo se debe al estrés que supone en la cadera esta presentación durante el parto.
Antecedentes genéticos: en caso de que sea el hermano el que ha padecido displasia el riesgo aumentado es del 6%, si se trata de uno de los progenitores se incrementa un 12% y si son ambos un 36%.
También representan factores de riesgo, aunque con menor impacto, recién nacidos con peso elevado para su edad gestacional, ser el primer recién nacido en una familia y la práctica del “swaddling” o fajado. (2,3)
DIAGNOSTICO
Examen clínico:
No existe ningún signo patogmonómico de la displasia del desarrollo de cadera, pero el examen clínico debe ser universal y se ha de realizar desde las primeras revisiones del recién nacido.
Mediante una exploración física en la displasia de cadera se encontrarán signos como la asimetría de los pliegues de la piel del gluteo o muslos, el acortamiento del muslo (Signo de Galeazzi) o la diferencia de longitud relativa de las extremidades inferiores. Además en el examen clínico se realizarán las maniobras de Barlow y Ortolani que mostrarán en el caso de existir DDC una inestabilidad de la articulación hasta los 2-4 meses, tiempo en el cual desaparecerá la inestabilidad y se apreciaran signos indirectos como la rigidez de la cadera consecuencia de la contractura de los músculos aductores. (1,3,6) (Anexo 1).
Pruebas de imagen
Se realizarán pruebas de imagen en el caso de presencia de los factores de riesgo descritos anteriormente o en el caso de exploraciones clínicas patológicas.
La prueba de imagen de elección para lactantes menores de cuatro meses es la ecografía de caderas, se trata de una prueba barata, efectiva, no invasiva y sin radiación; además permite diagnosticar la displasia de cadera precozmente. Si el examen clínico es normal pero presenta factores de riesgo no se realizará antes de la cuarta semana de vida debido a la hiperlaxitud fisiológica que provoca una alta tasa de falsos positivos. Las medidas estándar de ecografía utilizadas para diagnosticar la DDC incluyen el angulo alfa que mide la profundidad del acetábulo y el porcentaje de cobertura de la cabeza femoral (3,5,6)
En el caso de lactantes mayores de cuatro meses de edad se recomienda la radiografía simple ya que de los cuatro a los seis meses de vida se produce la osificación de los núcleos cefálicos. Habitualmente se emplea la proyección de Von Rosen en la que se coloca al paciente con las caderas en abdución de 45º y con la máxima rotaición interna. Se realizarán las siguientes mediciones para valorar la existencia de DDC: la línea de Hilgenreiner, que se obtiene uniendo de manera horizontal los extremos inferiores del íleon o los superiores de las ramas isquiopubiana, la línea de Perkinks, que se traza vertical al techo del acetábulo y la línea de Shenton o arco cérvico-obturatriz. (3,6,7)
Tratamiento
Se estima que casi en el 90% de los casos de pacientes con inestabilidad leve, esta se resuelve espontáneamente dentro de las primeras ocho semanas. En el resto de los casos es primordial el comienzo precoz del tratamiento ya que el tratamiento preoz revierte la displasia de forma definitiva. El objetivo del tratamiento es conseguir una reducción concéntrica de la cabeza del fémur hacia el acetábulo y un correcto desarrollo de todas las estructuras de la cadera. (3,6)
En el caso de pacientes menores de 6 meses el tratamiento de elección son las ortesis de abducción. Existen varias ortesis de abducción para el tratamiento de la inestabilidad de la cadera entre ellas se incluyen: la almohada de Frejka, la férula de Craig, la férula de Ilfeld , la férula de Von Rosen y el Arnes de Pavlik. Hoy en día el arnés de Pavlik es el aparato ortopédico más popular. (3)
El arnés de Pavlik mantiene la cadera reducida gracias a la flexión de la cadera y rodilla, lo que provoca la abducción de la cadera permitiendo esta reducción. El arnés será colocado y revisado semanalmente por un ortopeda infantil que comprobará la correcta reducción de la cadera. El grado de abducción de la cadera que debe usarse con este dispositivo varía desde los 30º hasta los 60º. A la hora de su colocación hay que tener en cuenta que cuanta menos abducción más riesgo de dislocación de la cadera y cuanta más alta sea la abducción más aumenta el riesgo de necrosis avascular de la cabeza femoral; además la flexión no debe ser superior a 110º ya que podría provocar una paresia en el nervio femoral. (3,6)
La duración del tratamiento dependerá de cada caso particular y será el ortopeda quien lo estime. En el caso de que en un plazo de tres semanas no se consiga una reducción de la cadera se abandonará el uso de la ortesis barajando otras opciones terapéuticas (1,3)
En el caso de pacientes diagnosticados entre los 6-18 meses o aquellos en la que la estabilización con la ortesis no tuvo el resultado esperado, el tratamiento consiste en una reducción cerrada y en la colocación de un yeso en espica; todo ello bajo anestesia general. De este modo la cadera se posiciona en un angulo de 90-100º de flexión y se realiza la mínima abducción necesaria para lograr una reducción estable. Si la reducción cerrada no es eficaz se debe someter al paciente a una cirugía en la que se eliminaran los obstáculos anatómicos logrando una reducción concéntrica. En dicha cirugía se puede realizar un abordaje anterior o medial; este último es menos invasivo y no requiere incisión de la apófisis iliaca sin embargo, el abordaje anterior tiene mejor acceso al acetábulo y permite realizar capsulorrafias. (2)
CONCLUSIONES
La displasia del desarrollo de la cadera es el trastorno osteomuscular más frecuente en niños menores de 2 años.
Un diagnóstico precoz es fundamental para lograr una eficacia óptima del tratamiento y conseguir así el mayor grado de funcionalidad en la vida adulta. Se ha de realizar de manera universal y con detenimiento un correcto examen clínico en las revisiones de pediatría para detectar los signos que nos indican la existencia de displasia.
La complejidad del tratamiento va a depender de la edad del niño, abarcando desde la colocación de una ortesis hasta una intervención quirúrgica de reducción abierta de cadera. En definitiva cuanto más tardío sea el diagnóstico, más complejo el tratamiento y menor va a ser el grado de funcionalidad alcanzado.
BIBLIOGRAFIA
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- Brenes Méndez M, Flores Castro A, Meza Martínez A . Actualización en displasia del desarrollo de la cadera. Revista Médica Sinergia. 2020; 5(9)
- Escribano García C, et al. Displasia evolutiva de caderas: más allá del cribado. La exploración nuestra asignatura pendientes. An Pedriatr. 2020
- Lovera MP, Llorente Otones L, Rivero Calle I, Lesmes Moltó L, Rodriguez Díaz MR, Rivero Martín MJ. Displasia evolutiva de cadera: controversia sobre el cribado ecográfico universal. Rev Pediatr Aten Primaria.2011; 13(49): 127-134
- Abril JC, Vara Patudo I, Egea Gámez RM, Montero Diaz M. Displasia del desarrollo de la cadera y trastornos ortopédicos del recién nacido. Pediatr Integral,2019; 23 (4): 176-
- Asociación Española de Pediatría en Atención Primaria. Programa Salud Infantil [Internet]. 1ed. Madrid: Exlibris Ediciones; 2009 [citado 27 mayo 2021]. Disponible en: https://www.aepap.org/sites/default/files/cadera.pdf
ANEXO 1
Maniobra de Barlow
Consiste en, desde la cadera flexionada en ángulo de 90º, realizar una tracción longitudinal hacia el plano posterior realizando a su vez una ligera aducción de la cadera. La aparición del signo de Barlow indica que la cadera está reducida pero es fácilmente luxable, su existencia puede ser normal hasta las 4-6 semanas de edad debido a la hiperlaxitud, a pesar de lo cual en el caso de detectarse se realizara un seguimiento para cerciorarse de si persiste o desaparece. (3,6)
Maniobra de Ortolani
Esta maniobra se realiza abduciendo la cadera mientras se realiza presión sobre el trocánter mayor, si existe luxación se escuchará un sonido característico: “clunk”; este “clunk” hay que difereciarlo del “click” que se aprecia como consecuencia del choque de estructuras oseas con ligamentos o tendones. La aparición del signo de Ortolani indica una luxación de la cadera y precisa de valoración inmediata por un ortopedista infantil. (3,6)
Signo de Galeazzi
Se evalúa con el paciente en decúbito supino con las caderas y rodillas flexionadas, desde esta posición podremos observar una diferencia en la altura de las rodillas cuando la DDC es unilateral, si es bilateral no observaremos este signo. (3)