Dolor craneal por picadura versus herpes zoster. A propósito de un caso
Autora principal: Sofía Maestro Cebamanos
Vol. XV; nº 16; 817
Stinging head pain versus herpes zoster. About a case
Fecha de recepción: 03/08/2020
Fecha de aceptación: 13/08/2020
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 16 – Segunda quincena de Agosto de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 16; 817
Autoras: Sofía Maestro Cebamanos
Belén Cebamanos Perales
Resumen
El herpes zóster es una lesión característica y normalmente fácilmente diagnosticable pero en ocasiones aparece desapercibida y puede confundirse desde un dolor localizado en su zona de afección haciendo pensar en algo visceral hasta pasar por una intensa cefalea hemicránea confundiendo todavía más el diagnóstico. El caso que se expone a continuación trata de una joven de 33 años que tras varias valoraciones médicas finalmente se diagnosticó de herpes zóster con afectación del nervio trigémino.
Palabras clave: Herpes Zóster, trigémino, cefalea.
Abstract
Herpes zoster is a characteristic and usually easily diagnosable lesion, but sometimes it appears unnoticed and can be confused from a pain localized in its affected area, making one think of something visceral until passing through an intense hemicranian headache, further confounding the diagnosis. The case that follows is a 33-year-old girl who, after several medical evaluations, was finally diagnosed with herpes zoster with involvement of the trigeminal nerve.
Keywords: Herpes Zoster, trigeminal, headache.
Introducción
Cuando se reactiva el virus varicela zoster (VVZ) se suele expresar a través de una afectación cutánea característica localizada en un dermatoma ( área de piel inervada por un solo nervio y su ganglio). Aparece normalmente después de una infección viral latente con extensión desde el ganglio de la raíz del nervio hasta el tejido inervado (piel, córnea ,canal auditivo …).
Se llega al diagnóstico a través de unas lesiones características papulovesiculares con un área eritematosa de base. Se extiende siguiendo el recorrido del nervio afectado causando generalmente mucho dolor. Puede llegar a ser un diagnóstico difícil incluso para facultativos experimentados ya que entre las manifestaciones clínicas atípicas se encuentra el glioma o el herpes zoster bilateral. En el anexo del articulo imagen 1 se expone una lesión típica del mismo.
Es importante destacar la afectación por parte del virus zoster al nervio trigémino ocasionando un gran número de complicaciones además de ser una zona especialmente dolorosa.
Existe un signo característico llamado “signo de Hutchinson” que determina afectación del virus zoster en una rama del nervio trigémino. Se expresa con vesículas en la punta de la nariz en un herpes zoster oftálmico en el que en el 85% de los casos existe afectación de la córnea.
Normalmente cursa con cefalea, dolor muscular y fiebre en adultos. Aparece en cualquier zona de cualquier raíz nerviosa las más frecuentes son la torácica (50%), cervical (10-20%),trigémino(15%) y lumbosacra.
Se expone a continuación el caso clínico de una joven de 33 años que presentó un herpes zoster con afectación del trigémino con difícil diagnóstico del mismo .En el anexo del artículo imagen 2 se expone la lesión nasal que padeció la paciente.
Motivo de consulta
Mujer de 33 años que acude por cefalea espontánea no traumática
Antecedentes personales
Síndrome de Raynaud
Vacunación sistemática correcta.
Intervenciones Quirúrgicas
Adenoidectomía
Sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha
Exposición del caso
Paciente mujer de 33 años que acude a urgencias tras comenzar 10 días de evolución con cefalea intensa hemicránea izquierda de tipo urente. Refiere que coincidió con la aparición de lesión papulosa en raíz nasal , pruriginosa, no sabe concretar si había vesículas.
Fue tratada de manera ambulatoria con corticoide intramuscular ( 20mg) en su centro de salud con orientación diagnóstica de “ picotazo/habón” sin notar mejoría ni en la cefalea intensa ni en el prurito. Tras días con intenso dolor e insomnio de conciliación decide acudir de nuevo a su centro de atención primaria donde fue tratada de nuevo con otro corticoide esta vez de más dosis (40mg) para aliviar el cuadro inflamatorio que padecía por el “picotazo” se le realizó prescripción de antiinflamatorios no esteroideos cada 8h.
Esa misma noche tras 6 horas después del tratamiento recibido en urgencias del centro de salud, la paciente sufre insomnio y cefalea hemicraneal intensa con dolor tipo descarga paroxística acompañado de ansiedad por desconocimiento del cuadro.
Se traslada a urgencias del hospital regional con el fin de obtener otra valoración clínica.
A su llegada a urgencias se acompaña de dolor y escozor ocular con lagrimeo. Afebril. No nauseas ni vómitos. No pérdida de la agudeza visual. No fotopsias. No sonofobia ni fotofobia. No otra clínica acompañante. Ha tomado ibuprofeno sin notar mejoría del dolor. Puede dormir bien aunque refiere tener problemas últimamente para conciliar el sueño.
Exploración general:
- Tensión arterial : 132 / 82 , Temperatura : 36,8ºC. Paciente consciente y orientada. Bien hidratada y con buena perfusión. Eupneico.
- Exploración neurológica: Pupilas isocóricas y normo reactivas.
- Exploración de pares craneales : normales
- Lenguaje : normal
- Fuerza y sensibilidad : normal y simétrica en ambas extremidades superiores e inferiores.
- Maniobras de Barré y Mingazzini sin alteraciones.
- Signos meníngeos negativos
- Coordinación : normal
- No se objetivan dismetrías ( prueba dedo-nariz sin alteraciones).
- Romberg : negativo
- No signos de focalidad neurológica: Ojo derecho normal y Ojo izquierdo con hiperemia conjuntival y lagrimeo . Leve inflamación/pápula en parpado inferior.
Lesión en raíz nasal eritematosa con costra central. Mínima pápula en epicanto sin exudado.
Pruebas complementarias:
Electrocardiograma , rítmico sinusal a 69 lpm, QT 404 / QTcBaz:432, sin alteraciones agudas en la repolarización.
Se decide desde el servicio de urgencias derivación por especialista a oftalmología con valoración clínica:
Lesiones costrosas en frente (zona ceja) puente nasal , en canto externo párpado izquierdo, córnea transparente , Tyndall negativo, no reacción en fondo de saco , no hiperemia.
Orientación Diagnóstica: Herpes Zoster facial trigémino sin afectación ocular.
Evolución del caso
Tras valoración por parte de oftalmología y una vez descartado lesión corneal alguna se decide sobre todo tratar el dolor y el virus. Es importante señalar que el virus no se puede erradicar mediante ningún medicamento por ello el tratamiento es sintomático.
Como tratamiento oral se administra un antiviral durante una semana y antidepresivos tricíclicos para la neuralgia post herpética. En este caso se ha pautado valaciclovir 1gr cada 12h y amitriptilina 10mg 1cápsula antes de dormir, si no mejoría en 3-4 días aumentar dosis a 2 capsulas cada 24h.
En lo referente a la cura de las lesiones causada por herpes zoster es de las pocas ocasiones que está indicada una cura seca , es decir con productos que ayuden a crear costra basados en povidona yodada.
DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS DETECTADOS SEGÚN VALORACIÓN DE VIRGINIA HENDERSON
Conocimientos deficientes relacionado con mala interpretación de la información manifestado por interpretación errónea del padecimiento
Código diagnóstico : 00126
Definición : Carencia o deficiencia cognitiva relacionada con un tema específico
- Objetivo NOC (01803): Conocimiento: Proceso de la enfermedad
- Intervenciones NIC (5602) : Enseñanza : Proceso de enfermedad
Actividades:
Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente relacionado con el proceso de enfermedad específico.
Explicar la fisiopatología de la enfermedad y su relación con la anatomía y fisiología, según cada caso
Describir signos y síntomas comunes de la enfermedad, si procede.
Identificar las etiologías posibles, si procede.
Riesgo de infección relacionado con alteración de las defensas primarias
Código diagnóstico: 00004
Definición : Aumento del riesgo de ser invadido por microorganismos patógenos
- Objetivo NOC (1902): Control del riesgo
- Intervenciones NIC (6550) : Protección frente a las infecciones
Actividades
Observar los signos y síntomas de infección sistemática y localizada.
Observar el grado de vulnerabilidad del paciente a las infecciones.
Inspeccionar la existencia de enrojecimiento, calor externo o drenaje en la piel y las membranas mucosas.
Vigilar el recuento de granulocitos absoluto, el recuento de glóbulos blancos y los resultados diferenciados.
Deterioro de la integridad cutánea relacionado con alteración del estado inmunológico manifestado por alteración de la superficie de la piel (epidermis)
Código diagnóstico: 00046
Definición : Alteración de la epidermis, la dermis o ambas
- Objetivo NOC (1101) : Integridad tisular : piel y membranas mucosas
- Intervenciones NIC (3590) : Vigilancia de la piel
Actividades
Observar su color, calor, pulso, textura y si hay inflamación , edema y ulceraciones en las extremidades.
Observar si hay enrojecimiento, calor extremo o drenaje en la piel y membranas mucosas
Comprobar temperatura de la piel
Observar si hay infecciones, especialmente en las zonas edematosas.
Dolor agudo relacionado con herpes zóster manifestado por trastornos del sueño
Código diagnóstico: 00132
Definición :Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o descrita en tales términos ( International Association for the Study of Pain)
- Objetivo NOC (1605): Control del dolor
- Intervención NIC ( 2210) : Administración de analgésicos
Actividades
Determinar la ubicación, características, calidad y gravedad del dolor antes de medicas al paciente.
Comprobar historial de alergias y órdenes médicas sobre medicamento, dosis y frecuencia del analgésico
Evaluar la capacidad del paciente para participar en la selección del analgésico, vía y dosis, e implicarte si procede
Elegir el analgésico o combinación de los mismos, cuando se prescriba más de uno.
Determinar la selección de analgésicos (narcóticos, no narcóticos o antiinflamatorios no esteroideos)
CONCLUSIONES
El a veces difícil diagnóstico del HZ (herpes zóster) debido a la banalización de la sintomatología en la paciente supuso vivir con una neuralgia del trigémino sin tratamiento. Esta lesión es conocida como “enfermedad del suicida” debido al insoportable dolor que produce, por ello una vez comenzado el tratamiento con antivirales y antidepresivos tricíclicos la paciente notó mejoría al cabo de 10 días con una remisión completa al mes del tratamiento. Las lesiones crearon costra y se retiraron por sí solas sin dejar marcas gracias a la valoración enfermera rutinaria que ayudó a valorar también el estado general de la paciente.
Este caso es un ejemplo más de como un aparente picotazo puede confundirse con un herpes zóster y una cefalea hemi craneal insoportable con una neuralgia del trigémino. Intentar ver más allá de la lesión evidente y la sintomatología asociada a la misma además de creer en el nivel de dolor del paciente arroja clarividencia para poder proporcionar unos cuidados de calidad.
Ver anexo
BILBIOGRAFIA
- Dayan RR, Peleg R. Herpes zoster–typical and atypical presentations [Internet]. Vol. 129, Postgraduate Medicine. Taylor and Francis Inc.; 2017.
- García A, Guerra-Tapia A, Torregrosa JV. Treatment and prevention in herpes zoster. Med Clin (Barc) [Internet]. 2005 Jul 9 .
- Herdman TH, Kamitsuru S. NANDA International Diagnósticos Enfermeros. Definiciones y Clasificación 2015-2017. Oxford: Wiley-Blackwell; 2015.