Ecografía en la sala de Hemodiálisis
Autora principal: Ángela Valer Pelarda
Vol. XV; nº 14; 740
Ultrasound in the Hemodialysis room
Fecha de recepción: 18/06/2020
Fecha de aceptación: 13/07/2020
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 14 – Segunda quincena de Julio de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 14; 740
Autores:
Ángela Valer Pelarda. Graduada en Enfermería. Enfermera en Hospital Clínico Universitario de Zaragoza. Servicio Aragonés de Salud, España.
Marta Gasca Carceller. Graduada en Enfermería. Enfermera en Servicio Contra Incendios, de Salvamento y Protección Civil Ayuntamiento de Zaragoza, España.
Elsa Mallor López. Graduada en Fisioterapia. Fisioterapeuta en Hospital Universitario Miguel Servet. Servicio Aragonés de Salud, España.
Mª Mar Sancho García. Graduada en Fisioterapia. Fisioterapeuta en Hospital Universitario Miguel Servet. Servicio Aragonés de Salud, España.
Ana Carmen Valer Pelarda. Graduada en Fisioterapia. Fisioterapeuta en Hospital Universitario Miguel Servet. Servicio Aragonés de Salud, España.
Resumen:
Los pacientes que están en tratamiento de hemodiálisis necesitan tener un acceso vascular para su conexión con el monitor de diálisis, el de elección es la fístula arteriovenosa nativa. Este acceso debe ser vigilado mediante el uso de programas protocolizados y multidisciplinares para alargar la supervivencia del acceso. Como método de vigilancia se utiliza el ecógrafo por parte de enfermería en las salas de hemodiálisis, esto facilita una atención y un diagnóstico precoz de las complicaciones, y ofrece información funcional que ayuda en la detección de problemas asociados como estenosis y trombosis. Por otro lado, es primordial en las primeras punciones de la FAVI y en la canulación de accesos dificultosos.
Palabras clave:
Ecografía, hemodiálisis, enfermería, fístula arteriovenosa
Summary:
Patients who are undergoing hemodialysis need to have a vascular access for connection to the dialysis monitor, the choice of which is the native arteriovenous fistula. This access must be monitored through the use of protocolized and multidisciplinary programs to lengthen the survival of access. As a surveillance method, the ultrasound is used by nurses in hemodialysis rooms, this facilitates early care and diagnosis of complications, and offers functional information that helps in the detection of associated problems such as stenosis and thrombosis. On the other hand, it is essential in the first punctures of the AVF and in the cannulation of difficult accesses.
Keywords:
Ultrasound, hemodialysis, nursing, arteriovenous fistula
Introducción:
A los pacientes con enfermedad renal crónica terminal que precisan de tratamiento de hemodálisis (HD) se les debe realizar un acceso vascular que permita la conexión al monitor. Este acceso es de gran importancia ya que puede determinar el éxito o fracaso de la técnica dialítica. Así mismo estos pacientes tienen una mortalidad y morbilidad asociada al acceso elegido, que provoca en ocasiones ingresos hospitalarios y pérdida de calidad de vida.
El acceso ideal debe cumplir una serie de requisitos: debe permitir un acceso rápido y repetido, debe proporcionar un flujo suficiente y adecuado para la dosis de diálisis prescrita y debe presentar una baja tasa de complicaciones.
En la práctica asistencial se utilizan tres tipos de acceso vascular permanente:
- Fístula arteriovenosa nativa (FAVn)
- Fístula arteriovenosa protésica (FAVp)
- Catéter venoso tunelizado (CVT)
La FAVn es considerada como el acceso de elección en la mayoría de los casos. Entre sus ventajas destacan que una vez se ha conseguido su maduración presenta una menor tasa de complicaciones, una mayor permeabilidad con buenos flujos y un menor coste1.
Las últimas guías publicadas de acceso vascular de hemodiálisis recomiendan que en todos los servicios de hemodiálisis se instauren programas protocolizados para el seguimiento del acceso vascular (AV). En los protocolos deben estar incluidos diferentes métodos para la detección precoz de una disfunción del AV, diagnosticar el origen y tratarlo adecuadamente. Estos programas de seguimiento que se realizan de forma protocolizada y sistemática se llevan a cabo por un equipo multidisciplinar de profesionales que incluyen a nefrólogos, enfermería, radiólogos y cirujanos vasculares.
Para monitorizar el AV, en los últimos años, se está instaurando la utilización de la ecografía de forma habitual y rutinaria, tanto por personal médico como de enfermería, en la propia sala de diálisis.
Objetivo:
Evaluar el uso y la utilidad de la ecografía realizada por enfermería en las fístulas arteriovenosas en la práctica diaria.
Metodología:
Se lleva a cabo una revisión de la literatura en bases de datos utilizando los descriptores relacionados con el tema.
Resultados:
La ecografía es una técnica de imagen basada en la utilización de un transductor lineal emisor y receptor de ultrasonidos que permite la exploración en los diferentes planos del AV.
El uso del ecógrafo se usa desde antes de la realización de la FAV, en el proceso denominado mapeo prequirúrgico, para localizar la zona ideal para la realización de la intervención quirúrgica, en la que se hacen mediciones anatómicas y funcionales. Este complejo proceso es realizado por el equipo multidisciplinar de accesos vasculares formado por cirugía vascular, radiología, nefrología y personal de enfermería. La vena elegida para la realización de la FAVn debe medir más de 2 mm de diámetro interno y la arteria por lo menos debe contar con 1,5 mm de diámetro interno.
El ecógrafo se puede usar en la propia sala de hemodiálisis, ya que es utilizado como método de diagnóstico rápido ante cualquier disfunción.
También se usa como técnica para vigilar periódicamente el acceso vascular ya que aporta información hemodinámica de él. Ante una posible estenosis o una trombosis usamos el ecógrafo para localizarla, confirmarla y cuantificarla. Así mismo es la técnica utilizada para valorar morfológicamente y funcionalmente otras posibles complicaciones del AV como son: aneurismas y pseudoaneurismas, abscesos, hematomas, robo, colecciones, etc2-3.
Principalmente se utilizan 3 modos de exploración del acceso vascular mediante la ecografía, estos son:
- Modo B o bidimensional, que nos ofrece información anatómica en una escala de grises.
- Modo eco doppler espectral que nos da información sobre el flujo sanguíneo.
- Eco doppler a color que nos indica la dirección del flujo y la velocidad.
El ecógrafo nos ofrece información funcional de AV, el parámetro más usado es el flujo de la FAVn.
En la práctica diaria enfermería sobre todo utiliza el modo bidimensional para observar la morfología.
Cada vez es más frecuente el uso de este método por enfermería en la sala de hemodiálisis. El personal, debidamente formado, está capacitado para realizar exploraciones ecográficas. Lo que aporta grandes ventajas para el control del AV, ya que las complicaciones se diagnostican de forma precoz, en la cabecera del paciente y se evitan retrasos en el tratamiento de patologías urgentes4-5.
La ecografía es el único método no invasivo que ofrece al mismo tiempo información anatómica y hemodinámica. Al ser una técnica de elección, en los últimos años ha ido creciendo su uso en las unidades de diálisis.
El uso por parte del personal de enfermería, mejora el conocimiento de los AV, facilita la elección de los sitios de punción, y disminuye la ansiedad tanto del personal como del paciente en la punción de accesos nuevos o complicados 6-7.
El personal de enfermería se forma cada vez más en el manejo del ecógrafo para el control de AV, lo que implica que cada vez se realizan más ecografías de manera autónoma y se integran en la práctica diaria, especialmente con el uso de ecógrafos portátiles.
Las exploraciones realizadas por enfermería tienen lugar fundamentalmente ante disfunciones del AV, para la localización de nuevos trayectos de punción, en la canalización de fístulas profundas y sobre todo tras la maduración de la FAVn, en las primeras punciones.
El uso del ecógrafo en la maduración del AV, es clave, ya que usamos determinados criterios ecográficos, para saber si la FAVn está madura o no. En los autólogos usamos los siguientes parámetros para poder iniciar su punción:
- diámetro de vena eferente mayor de 0.4-0.5 cm
- profundidad menor de 0.6 cm
- flujo vascular (Qa) mayor de 500 ml/min
Tras la maduración, el acceso ideal debe cumplir la regla de los “seis”. Es decir:
- Diámetro mayor de 6 mm
- Menos de 6 mm de profundidad
- Flujo vascular mínimo de 600 ml/min
En las FAV utilizadas a diario la enfermera es la que realiza el seguimiento rutinario del acceso y es la primera en observar las posibles dificultades de su uso, detectando precozmente las posibles complicaciones o disfunciones. La ecografía por un explorador experimentado sería la prueba de primera elección y evitaría otras pruebas más invasivas, como una fistulografía confirmatoria si la ecografía es concluyente8.
Para canalizar una FAV nos podemos ayudar del ecógrafo, usando punciones ecodirigidas o ecoguiadas. Estas técnicas se basan en la observación ecográfica previa, señalizando la zona a puncionar o de manera dinámica visualizando la aguja durante la punción. Se explora la fístula y se observa el trayecto de esta, buscando el lugar idóneo para pinchar. Se evitan punciones traumáticas y repetidas, ya que se puede corregir la trayectoria de la punción, siempre bajo vigilancia ecográfica, esto aumenta la supervivencia del acceso y ayuda a evitar el discomfort de los pacientes y aumenta la seguridad por parte del equipo de enfermería.
El uso del ecógrafo nos ayuda a buscar zonas nuevas de punción evitando pinchar en las zonas aneurismáticas. Estas zonas estadísticamente tienen más probabilidad de presentar trombos y según las últimas guías clínicas, se deben evitar puncionar ya que favorecen la aparición de aneurismas9.
Algunas indicaciones para la realización de una ecografía con eco doppler son: problemas de falta de flujo, tiempo de hemostasia prolongado, presiones venosas elevadas, a parte de las ya anteriormente mencionadas, dificultad en la canalización y búsqueda de zonas nuevas a puncionar.
Con una adecuada monitorización del acceso vascular y una rotación de los lugares de punción un 80% de las trombosis podrían evitarse
Ha quedado demostrado que los hallazgos encontrados por enfermería cualificada son fiables, ya que posteriormente la mayoría de ellos se han podido demostrar mediante pruebas radiológicas. El uso del ecógrafo por parte del personal de enfermería se debe utilizar tanto como orientación diagnóstica como en la toma de decisiones.
Un estudio nos sugiere que tras dos sesiones con punciones dificultosas por personal experimentado es probable que haya una patología subyacente, por lo que se debería consultar con el nefrólogo para iniciar pruebas diagnósticas.
Las mediciones mediante ecografía se deben realizar fuera de la sesión de hemodiálisis, lo que provoca que algunos pacientes tengan opiniones negativas de esta técnica, ya que requiere que estén en la unidad un tiempo mayor del habitual.
Para un buen control del AV, se recomienda un registro sistemático: Primero se realiza la exploración física mediante inspección, palpación y auscultación. Posteriormente se realiza el estudio ecográfico en el que se recogen los siguientes parámetros: diámetro del vaso, profundidad y trayecto. Y por último se realiza un esquema gráfico o dibujo de la FAVn o protésica y un registro de incidencias 10.
Discusión:
La exploración por parte de enfermería del acceso vascular mediante el ecógrafo, debe impulsarse y debe ser utilizada como una práctica habitual en las salas de HD. Ya que ayuda a detectar precozmente problemas del acceso vascular y mejora su supervivencia.
Con su uso se aumenta la seguridad y confianza por parte del personal de enfermería, especialmente en las primeras punciones y en las dificultosas.
Por otra parte, estas exploraciones dan tranquilidad al paciente y disminuyen su ansiedad, ya que se alarga la vida del acceso vascular y se evita parte del dolor que sufren por punciones repetidas.
Bibliografía:
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