Efectividad de la escalada Braden y de la aplicación de ácidos grasos hiperoxigenados en la prevención del riesgo de desarrollo de úlceras por presión en unidades de cuidados críticos
Introducción.
Las úlceras por presión (UPP), constituyen un problema importante en la salud pública y un riesgo para la seguridad del paciente, por los que es primordial la identificación de variables de riesgo que nos permitan detectar pacientes vulnerables. Así mismo, se han de aplicar medidas preventivas de manera precoz que permitan minimizar dicho riesgo y eviten la aparición de las mismas. Para ese fin se utilizan en la actualidad los ácidos grasos hiperoxigenados (AGHO).
Efectividad de la escalada Braden y de la aplicación de ácidos grasos hiperoxigenados en la prevención del riesgo de desarrollo de úlceras por presión en unidades de cuidados críticos
AUTORES
Gladis Cárcar Elizalde. Diplomada Universitaria en Enfermería. Servicio Navarro de Salud.
Leire Erro Barbarin. Diplomada Universitaria en Enfermería. Servicio Navarro de Salud.
María Eguillor Mutiloa. Diplomada Universitaria en Enfermería. Servicio Navarro de Salud.
PALABRAS CLAVE: úlceras por presión, valoración de riesgo, Escala Braden, ácidos grasos hiperoxigenados, cuidados críticos, prevención, tratamiento.
RESUMEN
Objetivo.
Determinar el uso y la utilidad de la escala de Braden en la predicción del riesgo de desarrollar úlceras por presión (UPP) así como la eficacia de la administración de ácidos grasos hiperoxigenados (AGHO) en su prevención y tratamiento en pacientes críticos.
Método.
Se ha llevado a cabo una búsqueda bibliográfica para obtener una perspectiva de la evidencia existente en éste ámbito. Para responder a la pregunta de valoración en el uso de la escala de Braden se revisaron estudios retrospectivos observacionales de casos control. En el caso de la pregunta de intervención se realizó una búsqueda exhaustiva de revisiones sistemáticas y de ensayos clínicos aleatorizados. De toda la evidencia encontrada en bases de datos electrónicas, fueron dos los seleccionados ya que cumplían los criterios de inclusión.
Todos ellos fueron sometidos a un análisis de acuerdo con los criterios de calidad de la herramienta de lectura Caspe.
Conclusiones.
El estudio de valoración cuestiona la eficacia de la escala de Braden en la predicción del riesgo de desarrollo de úlceras por presión (UPP) en unidades de cuidados intensivos. Por otro lado, el uso de ácidos grasos hiperoxigenados (AGHO) es una opción terapéutica óptima para la prevención y tratamiento de las mismas.
INTRODUCCIÓN
Las úlceras por presión constituyen un problema importante en la salud pública y un riesgo considerable para la seguridad de los pacientes. Actualmente se invierten múltiples recursos en reducir su incidencia; la presencia de úlceras por presión se asocia a una mayor morbimortalidad, a un aumento de la estancia hospitalaria, a un incremento de los costes y a una mayor carga del trabajo enfermero. Además de ser consideradas indicadores de la calidad del cuidado enfermero.
A día de hoy el ratio de incidencia en el escenario de cuidados críticos se ha demostrado alto, es por ello necesario realizar una identificación precoz en pacientes con riesgo de desarrollar este tipo de afecciones. Las escalas de valoración del riesgo de úlceras por presión (UPP) son herramientas de cribaje diseñadas para identificar pacientes vulnerables de desarrollar dichas lesiones.
Desde principios de los años 60 se ha ido elaborando un extenso abanico de escalas y muchas de ellas existen en varias versiones. Las escalas Norton, Braden y Waterlow son de las más empleadas, pueden ser consideradas como una referencia estándar, y son recomendadas en diversas directrices prácticas.
En los Estados Unidos en 1987 Bergstrom y Braden desarrollaron una guía de evaluación (Escala de Braden) a partir de un esquema conceptual de factores de riesgo que permitió realizar con claridad la predicción de las úlceras por presión (UPP). Dicha escala es una de las más utilizadas en unidades de pacientes críticos, su validez predictiva y fiabilidad ha sido apoyada por el Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Úlceras por Presión (GNEAUPP) en España. Consta de 6 subescalas: el grado de percepción sensorial, exposición a la humedad de la piel, la actividad física, la ingesta nutricional, riesgo de lesiones cutáneas y la habilidad de cambiar y controlar la posición del cuerpo. Realiza una clasificación sumatoria especificando puntos de corte que indican riesgo, siendo la menor puntuación el máximo riesgo de desarrollar úlceras por presión (UPP). Una puntuación menor de 18 se considera propenso a desarrollar escaras, a menos que se adopten medidas preventivas.
Existen en la actualidad numerosos productos destinados a la prevención y al tratamiento de úlceras por presión grado I. Los aceites esenciales han estado ligados históricamente al cuidado de la piel, encontrando las primeras referencias escritas hace más de 3000 años a.C. Desde el año 1995 se vienen comercializando en el mercado español productos a base de ácidos grasos hiperoxigenados (AGHO) para la prevención de úlceras por presión (UPP). Los ácidos grasos hiperoxigenados (AGHO) son un producto compuesto a base de ácido linoleico, ácido gamma linolénico, ácido oleico, ácido palmítico, ácido esteárico, ácido palmitoleico, ácido araquidónico y ácido eicosenóico con extractos de Equisetum arvense, familiarmente conocido como cola de caballo, e Hypericum perforatum o hierba de San Juan. Desarrollan una función reguladora, puesto que son precursores de las prostaglandinas, tromboxanos y leucotrienos, moléculas con una gran actividad biológica que intervienen en la regulación y el control de numerosos procesos vitales, como son la respuesta inflamatoria, la regulación de la temperatura corporal y los procesos de coagulación sanguínea.
Esta función reguladora hace que participen de manera directa en las cuatro fases del proceso de cicatrización cutánea: coagulación sanguínea, inflamación, formación de nuevo tejido y remodelación tisular. Los ácidos grasos hiperoxigenados (AGHO) aumentan la microcirculación sanguínea, regeneran, protegen, y fortalecen el estado de la piel.
El objetivo de esta revisión bibliográfica es determinar la validez predictiva y la fiabilidad de la escala de Braden para predecir el riesgo de desarrollar úlceras por presión así como valorar la efectividad de los ácidos grasos hiperoxigenados (AGHO) en la prevención y tratamiento de las mismas en UCI.
MÉTODO
Se ha seguido un proceso de revisión literaria apoyada en la metodología de David Sackett. Las etapas del proceso de revisión sistemática que hemos seguido para dar respuesta a nuestras preguntas han sido tres (formulación de la pregunta, búsqueda de la literatura y evaluación crítica).
1) En un día de trabajo, en la unidad de cuidados críticos, surgen numerosas dudas acerca de la práctica clínica, que nos llevan a investigar sobre la correcta praxis enfermera. En el caso que nos acontece (tabla 1), nos planteamos la eficacia de la escala de Braden como herramienta de valoración, así como la efectividad de la aplicación de ácidos grasos hiperoxigenados en úlceras por presión (UPP) grado I. Siguiendo las bases de la Enfermería basada en la evidencia nos surgieron dos preguntas. Son las siguientes, elaboradas a través del formato pico:
-En Pacientes críticos encamados ¿es adecuada la escala de Braden para valorar el riesgo de desarrollar úlceras por presión?
-En Pacientes críticos encamados ¿es eficaz la administración de ácidos grasos para prevenir y tratar las úlceras por presión grado I?
*Ver Tabla nº1: Eficacia de la escala Braden como herramienta de valoración (al final del artículo)
2) La búsqueda bibliográfica se realizó entre Noviembre y Diciembre de 2011 en las siguientes bases de datos: Medline, Cinhal, Cochrane (tabla 2). Las palabras claves fueron las siguientes: «Clinical assesment tools», «Critical care nursing», «Pressure ulcer», «Fatty acid», «Skin care», «Preventive», «Treatment».
Se estableció límite de tiempo y se excluyeron artículos anteriores al año 2003.
Los criterios de inclusión de los estudios fueron:
a) Respecto al tipo de diseño: el orden de prioridad en la elección de los artículos ha sido el siguiente: estudios retrospectivos observacionales de casos control y estudios de cohortes prospectivos para la pregunta de valoración, y revisiones sistemáticas y ensayos clínicos controlados aleatorizados para la pregunta de intervención.
b) Respecto a las características de la población: pacientes adultos encamados en unidades de cuidados críticos.
c) Respecto a la intervención:
– En el estudio observacional consistió en valorar el poder predicativo de la escala de Braden para desarrollar úlceras por presión (UPP) en pacientes encamados.
– En el ensayo clínico consistió en la aplicación de ácidos grasos hiperoxigenados en pacientes con moderado a muy elevado riesgo de desarrollar úlceras por presión (UPP) durante 30 días, comparándolo con la administración de sustancias placebo.
*Ver Tabla nº2: Búsqueda Bibliográfica (al final del artículo)
3) Para constatar la validez de la bibliografía encontrada se aplicó la herramienta Caspe, en la que se establecen distintos criterios según el tipo de estudio revisado (tabla 3 y 4).
Ante la escasez de bibliografía referentes a éste tema, se encontraron 6 artículos, de los cuales se escogieron dos como artículos corazón y los otros cuatro restantes como artículos de apoyo.
RESULTADOS
A continuación se describen el diseño y resultados de los dos artículos incluidos y se evalúan de acuerdo a los criterios de validez preestablecidos.
Cho, en 2010, llevó a cabo un estudio en un Hospital docente de Corea del Sur con el objetivo de determinar el uso y la utilidad de la escala de Braden en la unidad de cuidados intensivos. Formaron parte de la población de estudio todos los pacientes ingresados en UCI quirúrgica, excepto aquellos que no cumplían los criterios de inclusión: pacientes ≥ de 18 años, al ingreso sin presencia de úlceras por presión (UPP), admitidos por primera vez por el servicio de urgencias, cirugía o medicina general y con una estancia de más de 2 días. Finalmente se estableció una muestra de 715 pacientes, 42 del grupo de úlcera y 673 del grupo de no úlcera.
Las características definitorias de ambos grupos fueron el sexo, la edad, la duración de la estancia total, la duración de estancia en UCI, y el departamento de admisión. La puntuación BS e intervenciones enfermeras fueron cuantificadas en ambos grupos a través de un depósito de datos clínicos del registro médico electrónico del hospital. Las intervenciones de Enfermería analizadas fueron la valoración sensitiva-motora, la valoración nutricional, la valoración de la piel, los cambios posturales y el uso de aparatos. La variable de uso de la BS fue del 11,26% y el análisis de su utilidad con el número de corte de 13 fue de una sensibilidad de 75,9%, especificidad de 47,3%, valor predictivo positivo de 18,1% y valor predictivo positivo de 92,8%. Hubo relaciones débiles entre las puntuaciones BS y las intervenciones de Enfermería, excepto con la categoría de cambios posturales.
Es por ello que los resultados del presente estudio plantean que el ratio de uso de la BS es demasiado bajo y su rendimiento parece ser sólo bajo o moderado en la práctica clínica en UCI. Además, la correlación entre la puntuación de Braden y las intervenciones preventivas son débiles, y el óptimo punto de corte parece ser más bajo que el punto de corte original.
El estudio llevado a cabo por Torra i Bou fue un ensayo clínico multicéntrico aleatorizado doble ciego, en el que participaron 13 centros sanitarios aplicando el mismo protocolo de prevención de úlceras por presión (UPP) en ambos grupos. Se comparó el grupo de intervención (administración de ácidos grasos) con el grupo placebo. Participaron en el estudio pacientes de moderado riesgo a muy alto riesgo de desarrollar úlceras por presión (UPP), a los que se les realizó el seguimiento durante 30 días.
Se excluyeron pacientes con insuficiencia vascular periférica, los tratados con quimioterapia, terminales y los que presentaban más de tres úlceras previas. El tamaño de la muestra fue determinado de acuerdo a la incidencia de las úlceras por presión (UPP) en el grupo control. 380 pacientes, 167 en el grupo control y 164 en el de intervención. 49 fueron excluidos: 2 por fallecimiento, 7 por traslado a otro centro y 38 por incorrecta aplicación del protocolo del estudio. Es un grupo homogéneo en cuanto a características de los pacientes.
El protocolo consistió en la aplicación del producto de intervención o placebo 2 veces al día como mínimo en tres áreas del cuerpo: sacro, trocánteres y talones. Se tuvieron en cuenta variables demográficas, riesgos, tiempo de permanencia encamado y sentado, frecuencia de cambios posturales, superficies utilizadas para el alivio de presiones, presión sistólica y diastólica, drogas vasoactivas, antiinflamatorios y diabetes. La incidencia de las úlceras por presión (UPP) durante el estudio fue 7.32% en el grupo de intervención frente al 17.37% en el grupo control. Por cada 10 pacientes tratados con Mepentol una úlcera fue evitada (NNT 9.95). La curva de supervivencia y el modelo de regresión mostraron una diferencia estadística significativa en ambos grupos (p≤0.001), especialmente a partir del día 20.
DISCUSIÓN
En el análisis de la validez interna de ambos estudios, se identifican algunas limitaciones. En relación al artículo de valoración y respecto a su diseño: representa la experiencia de un único hospital, el uso de un registro médico electrónico retrospectivo como fuente de datos puede dar lugar a omisión o inexactitud de la información, los cambios frecuentes del personal, la escasa formación continua para el uso de la escala y la diferencia significativa entre la duración de la estancia en ambos grupos puede afectar la fiabilidad de los datos.
Asimismo, varios estudios apoyan que el uso de medidas preventivas eficaces antes del uso de la escala disminuyen su valor predictivo (Defloor y Grypdonck 2005, Schoonhoven et al. 2002); además a pesar de haber obtenido el permiso del Departamento de Investigación, no dice haber obtenido la aprobación del Comité Ético del hospital. Respecto al artículo de intervención se debe tener en cuenta que no se trata de una medida efectiva por si sola, sino que forma parte de un conjunto de medidas encaminadas a reducir el riesgo de desarrollarlas: cambios posturales, colchones de aire, dispositivos que disminuyan los puntos de presión y estado nutricional óptimo, tal y como concluyen los artículos complementarios: “Decubitus ulcers: pathophysiology and primary prevention” y la revisión sistemática: “Cambios de posición para el tratamiento de las úlceras por decúbito”.
CONCLUSIÓN
La evidencia generada a partir de los resultados sugiere por una parte que la validez predictiva de la escala de Braden no ha demostrado ser lo suficientemente buena como para recomendar su uso sistemático para definir el riesgo de desarrollar úlceras por presión (UPP). Se deberían de hacer nuevos estudios de mayor rigor metodológico e incluir factores de riesgo mas específicos de pacientes críticos (ejemplo: medicación inotrópica, TAM, hemoglobina, etc) y concluir si la escala es válida para pacientes en UCI. Por otra parte los ácidos grasos hiperoxigenados (AGHO) son una opción terapéutica óptima dentro de un paquete de medidas preventivas, por lo que su aplicación debería formar parte de los protocolos clínicos de actuación de Enfermería en la prevención de las úlceras por presión en los pacientes de riesgo de nuestras unidades.
TABLAS
TABLA 1
Paciente ingresada en UCI, bajo sedación profunda. Al ingreso presentaba piel integra. Se hace valoración con la escala de Braden obteniendo una puntuación de 12, es decir, con un alto riesgo de desarrollar úlceras por presión (UPP). Los aspectos que se han tenido en cuenta son: percepción sensorial, completamente limitada (1); exposición de la humedad, ocasionalmente húmeda (3); actividad, nula puesto que está encamada (1); movilidad, muy limitada (2) nutrición, adecuada con nutrición parenteral (3) y peligro de lesiones por fricción ocasional (2).
Se están administrando ácidos grasos hiperoxigenados (Mepentol), y adoptando medidas para aliviar la presión en zonas proclives, como colocación de almohadas, taloneras, colchón antiescaras y cambios posturales cada 2-3 horas.
La paciente ha desarrollado durante su estancia dos úlceras por presión (UPP) grado I (talón derecho y sacro).
TABLA 2. ECUACIONES DE BÚSQUEDA
MEDLINE
- Critically ill patients
- Critical Care
- Bedridden patients
- intensive care
- Intensive care unit
- Critical illness Risk
- Assessment, Fatty acids,
- Nursing Care, Skin Care
- Critical Care
- Clinical Practise
- Pressure ulcers, Ulcers
- Ulcer prevention
- Skin Ulcers, Preventive Care
- Theraphy
- Treatment
CINHAL
- Critically ill patients
- Bedridden patients
- Intensive care
- Intensive care nursing
- Critical care
- Critical care nursing
- Braden scale
- Scales
- Clinical Assessment Tools
- Braden Scale for Predicting Pressure Sore Risk
- Acids, Fatty acids
- Skin Care
- Pressure ulcers
- Pressure Sore
- Pressure Sore Risk
- Risk
- Predicting Risk
COCHRANE
- Pacientes encamados
- Ácidos grasos
- Mepentol
- Ulceras por presión
- Tratamiento
- Prevención
TABLA 3 Criterios de validez metodológica para estudios observacionales descriptivos
- Los resultados del estudio son válidos:
– La regla responde a una pregunta bien definida.
– La población a estudio de la que se derivó la regla incluyo un espectro de pacientes adecuado (715 pacientes críticos).
– Hubo una evaluación ciega del desenlace y de las variables predoctoras.
– Se midieron las variables predictoras y el desenlace en todos los pacientes.
– Se describen los métodos de derivación y validación de la regla
- El cálculo del rendimiento dió lugar a una sensibilidad, especificidad, valores predictivos positivos y negativos del 75,9%, 47,3%, 18,1% y 92,8%.
- Los resultados son aplicables al escenario.
TABLA 4 Criterios de validez metodológica para ensayos clínicos aleatorizados
- Los resultados del ensayo son válidos:
– Se orientan a una pregunta claramente definida.
– La asignación de pacientes y tratamiento es aleatoria.
– Todos los pacientes fueron adecuadamente considerados hasta el final del estudio.
– Se mantuvieron ciegos al tratamiento los pacientes, los clínicos y el personal del estudio.
– Son grupos del ensayo fueron similares al comienzo.
– Fueron tratados de igual modo al margen de la intervención.
- El efecto del tratamiento es significativo (p<0,001).
- Los resultados obtenidos pueden aplicarse a pacientes críticos.
BIBLIOGRAFÍA
- Alonso López Escribano; Francisco García Alcaraz; Patricia Jareño Collado et al. 2007 Eficacia de los ácidos grasos hiperoxigenados en la prevención de las úlceras por presión. Gerokomos 2007;18(4).
- Anders J, Heinemann A, Leffmann C, Leutenegger M, Pröfener F, von Renteln-Kruse W. Decubitus ulcers: pathophysiology and primary prevention. Dtsch Arztebl Int. 2010 May;107(21):371-81.
- Brienza D, Kelsey S, Karg P, Allegretti A, Olson M, Schmeler M, Zanca J, Geyer MJ, Kusturiss M, Holm M. A randomized clinical trial on preventing pressure ulcers with wheelchair seat cushions. J Am Geriatr Soc. 2010 Dec; 58(12): 2308-14.
- Cabello, J.B por CASPe, Plantilla para ayudarte a entender reglas de predicción clínica. Guias CASPe de Lectura Crítica de la Literatura Médica. 2005; II: 5-9.
- Cho I; Noh M. Braden scale: evaluation of clinical usefulness in an intensive care unit. Journal of Advanced Nursing. 2010; 66 (2): 293-302.
- Defloor T; Grypdonck MF. Pressure ulcers: validation of two risk assessment scales. Journal of Clinical Nursing. 2005; 14 (3): 373-82.
- Schoonhoven L, Haalboom JR, Bousema MT, Algra A, Grobbee DE, Grypdonck MH, Buskens E. Prospective cohort study of routine use of risk assessment scales for prediction of pressure ulcers. British Medical Journal. 2002; 325 (7368): 797.
- Torra i Bou JE, Segovia Gómez T, Verdú Soriano J, Nolasco Bonmatí A, Rueda López J, Arboix i Perejamo M. The effectiveness of a hyperoxygenated fatty acid compound in preventing pressure ulcers. Journal of Wound Care. 2005 Mar; 14(3): 117-121.
- Zena EH Moore, Seamus Cowman. Cambios de posición para el tratamiento de las úlceras por decúbito. La Biblioteca Cochrane Plus. 2011; 1: 1745-9990.