Efectos de la utilización de anestesia epidural en procedimientos de cirugía mayor gastrointestinales, torácicos y lumbares; revisión bibliográfica
Autor principal: José Francisco Paniagua Vargas
Vol. XIX; nº 15; 538
Effects of using epidural anesthesia in major gastrointestinal, thoracic and lumbar surgery procedures; bibliographic review
Fecha de recepción: 15/07/2024
Fecha de aceptación: 02/08/2024
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 15 Primera quincena de Agosto de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 15; 538
Autores:
José Francisco Paniagua Vargas
Médico General.
Licenciatura en Medicina y Cirugía, con título profesional de Doctor de la Universidad de Iberoamérica.
Investigador independiente. San José, Costa Rica.
Julissa Clareth Cordero Espinoza
Médico General.
Licenciatura en Medicina y Cirugía, con título profesional de Doctora de la Universidad de Iberoamérica.
Investigadora independiente. San José, Costa Rica.
Astrid Valeria Sanabria Richmond
Médico General.
Licenciatura en Medicina y Cirugía, con título profesional de Doctora de la Universidad de Iberoamérica.
Investigadora independiente. San José, Costa Rica.
Karla Vanessa Serrano Miranda
Médico General.
Licenciatura en Medicina y Cirugía, con título profesional de Doctora de la Universidad de Iberoamérica.
Investigadora independiente. San José, Costa Rica.
Nataly Camila Vargas Prieto
Médico General.
Licenciatura en Medicina y Cirugía, con título profesional de Doctora de la Universidad de Iberoamérica.
Investigadora independiente. San José, Costa Rica.
Resumen
Introducción: La utilización de la anestesia epidural esta propuesta desde el año 1980, como parte del manejo postoperatorio de las cirugías abdominales, ya que, según múltiples estudios realizados, es ideal por haber mostrado una mejoría en la morbilidad de procedimientos quirúrgicos abdominales como hepatectomías, gastrectomías, entre otros. Objetivo: describir los efectos tanto positivos como negativos de la utilización de anestesia epidural en procedimientos gastrointestinales torácicos y lumbares. Materiales y métodos: revisión sistémica de artículos electrónicos de bases de datos como PubMed, BINASSS, Recimundo, Google Académico y Elsevier del periodo del 2020 a la actualidad; 9 en total, además de 3 artículos de fechas inferiores al periodo mencionado, pero con estudios de importancia que apoyan el desarrollo del tema. Discusión: La anestesia epidural es utilizada en combinación con anestesia general en procedimientos de cirugía mayor abdominal, lumbar y torácica, gracias a los efectos sistémicos que posee. Conclusión: La modalidad de analgesia epidural aporta grandes beneficios a las personas que deben someterse a cirugías mayores con mejoría en la morbimortalidad; propiciando mejor control del dolor postquirúrgico y menor cantidad de tiempo de necesidad de ventilación mecánica asistida.
Palabras clave: analgesia, general, epidural, efectos, cirugía, gastrointestinal, procedimientos, torácicos.
Abstract
Introduction: The use of epidural anesthesia has been proposed since 1980, as part of the postoperative management of abdominal surgeries. According to multiple studies, it is ideal for having shown an improvement in the surgical morbidity of abdominal procedures such as hepatectomies, gastrectomies, among others. Objective: To describe both the positive and negative effects of the use of epidural anesthesia in gastrointestinal, thoracic and lumbar procedures. Materials and methods: systemic review of electronic articles from databases such as PubMed, BINASSS, Recimundo and Google Scholar, Elsevier from 2020 to the present; 9 in total, in addition 3 articles of dates less than the period, but with important studies that support the development of the topic. Discussion: Epidural anesthesia is used in combination with general anesthesia in major abdominal, lumbar and thoracic surgery procedures, thanks to the systemic effects it has. Conclusion: The epidural analgesia modality provides great benefits to people who must undergo major surgeries with improved morbidity and mortality; promoting better post-surgical pain control and less time needed for assisted mechanical ventilation
Keywords: analgesia, general, epidural, effects, surgery, gastrointestinal, procedures, thoracic.
Declaraciones
Los autores de dicho artículo declaran que; Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses. La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.
Materiales y métodos
Se ha realizado una revisión sistémica de artículos electrónicos de bases de datos como PubMed, BINASSS, Recimundo y Google Académico, Elsevier, del periodo del 2020 a la actualidad; 9 en total, además de 3 artículos de fechas inferiores al periodo mencionado, pero con estudios de importancia que apoyan el desarrollo del tema. Entre los términos de búsqueda se incluyeron “analgesia general», «analgesia epidural», «cirugía gastrointestinal”, “procedimientos torácicos”, “efectos de analgesia combinada”, “beneficios de analgesia combinada”, “desventajas de analgesia combinada”. Dentro de los criterios de inclusión se encuentran todos aquellos artículos donde la población estudiada son todas aquellas personas que se sometieron a un procedimiento quirúrgico gastrointestinal, torácico o lumbar. Los criterios de exclusión incluyen todas aquellas otras cirugías que utilicen la modalidad de analgesia combinada que no están limitadas a nivel torácico, gastrointestinal o lumbar.
Introducción
La utilización de la anestesia epidural esta propuesta desde el año 1980, como parte del manejo postoperatorio de las cirugías abdominales, ya que, según múltiples estudios realizados, es ideal por haber mostrado una mejoría en la morbilidad quirúrgica de procedimientos abdominales como hepatectomías, gastrectomías, entre otros (1).
Si bien es cierto el alivio del dolor está establecido según la Organización Mundial de la Salud, como un derecho básico del ser humano, por eso mediante avances de tecnología y estudios, se busca encontrar las medidas optimas que ayuden al paciente a tener mayor calidad en sus procesos de recuperación post quirúrgica, siendo la anestesia epidural una de ellas (8).
La anestesia epidural se lleva a cabo mediante la inserción de un catéter en el espacio peridural; es decir entre la duramadre y el ligamento amarillo, una vez estando posicionado en esta área se administra opioides y/o anestésico local con el objetivo de provocar un bloqueo simpático y analgesia al mismo tiempo. Cabe rescatar que, en cirugías abdominales mayores, para que la anestesia sea efectiva debe estar a un nivel mínimo de la vertebra torácica número seis (T6); esto debido a la correspondencia con el dermatoma del apéndice xifoides (1).
El empleo concomitante de anestesia epidural con anestesia general ha evidenciado que no existe una clara disminución en la morbimortalidad de los pacientes sometidos a la mismadurante procedimientos de cirugía abdominal mayor, pero si una notable mejoría en el manejo del dolor post quirúrgico. Inclusive es considerada como el método tradicional preferido para el alivio del dolor en las cirugías abdominales mayores (4,8).
Es importante resaltar que la mayoría de las complicaciones postquirúrgicas de cirugías gastrointestinales mayores, torácicas, lumbares y pacientes con alto riesgo, no se reducen con la anestesia general combinada con laepidural, pero si se denota una reducción en la incidencia de insuficiencia respiratoria y dado a sus limitados efectos adversos, podría existir beneficio en la utilización de anestesia epidural (4).
Entre los beneficios de la utilización de anestesia epidural, se ha observado una disminución en la utilización de opioides como parte de la analgesia post quirúrgica, generando beneficios a nivel gastrointestinal, esto debido a que la motilidad intestinal no se ve tan afectada como en los casos que se utiliza a los opioides como parte de tratamiento crónico, además de que ayuda a promover la mejora en los efectos inflamatorios antiestrés y antisistémicos perioperatorios (3).
Discusión
La cirugía mayor abdominal consiste en un procedimiento quirúrgico de alta complejidad, ya que puede tener una gran cantidad de complicaciones, generalmente se lleva a cabo en combinación de anestesia general mas anestesia epidural, ya que este último, es considerado como el método por excelencia para un mejor manejo del dolor postquirúrgico y disminución de la morbimortalidad del paciente (8).
La anestesia epidural no solo cuenta con propiedades analgésicas, sino que también influyen en muchos procesos sistémicos. Según estudios realizados, se ha logrado concluir que en los tipos de cirugía mayor la principal causa de muerte son las alteraciones a nivel cardiaco, esto debido a que el estrés quirúrgico genera una activación excesiva de T1-T5, por ende aumenta los requerimientos de oxigeno en el miocardio y esto lleva a una vasoconstricción coronaria, pero la epidural torácica, produce un bloqueo selectivo de T1-T5, en su innervación simpática, además de una disminución adrenérgica, por lo que reduce la actividad contráctil del corazón, la presión arterial y la frecuencia cardiaca; siendo estos tres los pilares en la demanda de oxigeno por parte del miocardio durante el procedimiento quirúrgico, así como la vasodilatación tanto coronaria como sistémica (6,10).
En los estudios controlados aleatorios de cirugía de alto riesgo, se logró evidenciar que los pacientes que recibieron doble anestesia; es decir general más epidural tuvieron menos complicaciones cardiacas que los que recibieron únicamente anestesia general. Además, Beattie WS et al, en un estudio de tipo cohorte prospectivo, donde le realizó seguimiento a los pacientes en el postoperatorio con el dispositivo holter, se observó una disminución significativa en la presentación de arritmias y menos episodios de isquemia en todos los pacientes que recibieron anestesia dual; general mas epidural, sobre los que recibieron anestesia general única (6,11).
Estudios demuestran que la utilización de anestesia epidural de forma concomitante con anestesia general tiene una disminución en el riesgo de morbimortalidad en pacientes sometidos a cirugía por reparación electiva de aneurisma en aorta abdominal, explicada por la disminución que tiene la anestesia epidural sobre los factores cardiacos (1).
La coagulación se ve afectada, esto debido a que por sí sola, la cirugía constituye un evento protrombótico, ya que el flujo venoso se ve disminuido por la presión positiva de la ventilación mecánica, activación del sistema simpático y bloqueo neuromuscular. La actividad simpática genera un aumento del factor VIII y de Von Willebrand, inhibe la fibrinolisis a través del PAI-1, disminuyendo la antitrombina III e inicia la agregación plaquetaria. Es por esta razón que la analgesia epidural al tener su efecto de bloqueo simpático disminuye el efecto sobre la vía de la coagulación, disminuyendo el riesgo tromboembólico (6).
Los efectos analgésicos de la anestesia epidural en el alivio postquirúrgico mejoran la movilidad del paciente, disminuyendo el encamamiento y por ende reduce el riesgo de hacer una trombosis venosa profunda (6).
En un estudio retrospectivo realizado, se logró evidenciar que pacientes sometidos a resección hepática abierta, donde se les aplico anestesia vía epidural, el 89% logró control del dolor posquirúrgico y solo el 8.2% presentaba dolor con el movimiento, siendo beneficioso para la movilidad temprana del paciente (1).
A nivel pulmonar se ha visto que los pacientes que recibieron anestesia epidural, logran ser extubados con mayor anticipación que los que reciben anestesia general, disminuyendo el tiempo de exposición a la ventilación mecánica, esto debido a que con un anestésico local mejoran los resultados pulmonares por disminución de la respuesta fisiológica a la cirugía (disminución del volumen espiratorio forzado en un segundo y el volumen corriente hasta enun 60%), aliviando la función de la musculatura respiratoria, además de que disminuye el dolor postoperatorio, por ende no es necesario utilizar de manera continua opioides que pueden generar depresión respiratoria (1, 10).
A nivel gastrointestinal, el íleo postoperatorio es una complicación que aumenta la morbilidad posoperatoria, estudios lo asocian al dolor, al uso de opioides a dosis altas, óxido nitroso y respuesta simpática. Sin embargo, la analgesia epidural beneficia al tracto intestinal mediante el bloqueo del arco reflejo simpático del estrés quirúrgico, así como el aumento de la irrigación de la mucosa intestinal por vasodilatación esplácnica. Demostrado mediante estudios que los pacientes que reciben de forma concomitante anestesia general con epidural resuelven el íleo post quirúrgico de uno a dos días antes que los que no lo recibieron (1,10).
Una revisión sistemática denotó que, en procedimiento quirúrgico abdominal, aplicando anestesia epidural con anestésico local ya sea con o sin opioide tiene una aceleración del regreso en el transito gastrointestinal y por ende reduce la estancia hospitalaria (1).
La saturación cerebral, no se ve afectada por la utilización de la anestesia epiduralsegún estudios realizados, caso contrario en los pacientes que reciben anestesia general y que son mas propensos a realizar hipoxemias posteriores a la extubación, lo que los hace mas dependientes en tiempo de la ventilación mecánica asistida (1).
Otro beneficio que tiene la analgesia epidural es sobre el sistema inmunológico, debido a que disminuye la utilización de opioides intravenosos y la inhalación de anestésicos, ya que estos disminuyen la actividad citotóxica de los Natural Killer, bajando el mecanismo de defensa del organismo, así como la atenuación al estrés quirúrgico, los cuales generan un aumento en los glucocorticoides plasmáticos, suprimen las células T, B, monocitos y neutrófilos (1,6).
Ejemplo de ello tenemos a los pacientes con cáncer de vesícula biliar, con el uso de anestesia epidural en conjunto con anestesia general, estas ayudan a disminuir la respuesta hemodinámica intraoperatoria y también mejora la inmunidad celular postoperatoria. Inclusive hay estudios que afirman la capacidad de la anestesia epidural de disminuir las tasas de vomito post quirúrgico y analgesia postquirúrgica, lo que contribuye a que el sistema inmunológico no se deprima de manera persistente por la menor cantidad de citotoxinas liberadas en el organismo (1).
En el estudio realizado por Xu YJ, et al, evidencia que, en la cirugía laparoscópica de cáncer colorrectal, tienen mejor beneficio cuando se utiliza terapia anestésica epidural combinada, ya que mejoró la motilidad gastrointestinal, acortó el tiempo de hospitalización postquirúrgico, así como una disminución de la aplicación de opioides a altas dosis (9).
Se ha logrado evidenciar mediante estudios, que la analgesia epidural, es una buena alternativa para la histerectomía, ya que este es un procedimiento de cirugía mayor, que genera mucho dolor postoperatorio, por ende, la tasa de utilización de fármacos opioides a altas dosis es elevada, siendo esta reducida con la utilización de anestesia combinada; es decir general y epidural. Además, resaltan que hoy día la histerectomía es un procedimiento muy frecuente, que a veces genera complicaciones como el retraso intrahospitalario, pero estas se ven disminuidas con la utilización de anestesia epidural (5).
Martínez Baños et al, demostraron la eficacia de la administración de morfina epidural como método analgésico en 100 pacientes histerectomizadas, las cuales fueron distribuidas de forma aleatoria en dos grupos de 50 cada uno. Cabe rescatar que todas las pacientes recibieron vía peridural 100 mg de bupivacaína, asociada en el Grupo I a 1 mg de morfina, y a 2 mg en el Grupo II. Concluyendo el grupo II con una mejor analgesia con respecto al grupo I, demostrando que la adición de 2 mg de morfina al anestésico local, por vía peridural, en pacientes histerectomizadas, garantiza una buena analgesia y con mínimos cambios tanto a nivel hemodinámicos (5, 12).
El delirium esta caracterizado por ser un síndrome agudo donde falla el funcionamiento cerebral, es evidente la alteración fluctuante de la conciencia, concentración y el nivel cognitivo. Este tipo de delirios suele ser muy común en adultos mayores después de ser sometidos a procedimientos quirúrgicos, todo depende del tipo de cirugía y de las condiciones del paciente, pero a nivel general se puede hablar de que rondan entre el 6 al 46% después de una cirugía cardíaca, 38 a 54% después de una cirugía gastrointestinal (2).
La condición del delirio se encuentra vinculada con mayor cantidad de desenlaces negativos postquirúrgicos, debido a que pueden inclusive hasta alargar el periodo de hospitalización del paciente, exponiéndolo a agentes infecciosos que pueden complicar la recuperación postquirúrgica. También se habla que el delirio conlleva a una alta tasa de reingresos, alteración del estado funcional y repercusión en la calidad de vida de la persona (2).
Se dice que las causas del delirio postoperatorio son multifactoriales, sin embargo, dado al grado de fragilidad del adulto mayor, son más propensos a padecer del mismo, sin embargo, a pesar de estudios no se ha logrado dictaminar una medida especifica que logre erradicar dicha condición. Entre los mecanismos que se creen que influyen en el desarrollo de dicha condición se encuentra el dolor intenso, administración de opioides a dosis altas y estrés e inflamación relacionados con la cirugía. Por esta razón se considera que la utilización de la anestesia epidural podría contribuir a la disminución del riesgo de delirium (2).
Análisis de tipo observacional recientes, sugieren que la anestesia epidural puede reducir el delirio, sin embargo, es un tema poco estudiado, ya que los únicos estudios bien realizados han sido en pacientes expuestos a cirugías ortopédicas, que ameritan altas exposiciones a opioides por dolor, los cuales son no concluyentes (2).
En el estudio realizado por Li Y et al, se pudo evidenciar los beneficios superiores de combinar la terapia anestésica general con la epidural, ya que disminuyen la necesidad de utilizar opioides a altas dosis, mejora el dolor postquirúrgico y mejor respuesta al estrés quirúrgico, concluyendo que en los pacientes mayores sometidos a cirugía mayor torácica y abdominal, es menos común en los primeros 7 días el padecer de delirium, en comparación a los que solo reciben anestesia general para estos mismos procedimientos (2).
En el estudio realizado por Zheng S, et al, se logró concluir que, al aplicar un doble bloqueo espinal, se obtienen mejores resultados tratándose de cirugías de procedimiento mayor, como en este caso que se estudia a la población sometida a cirugía lumbar posterior abierta, donde al aplicar analgesia epidural a dos niveles, aceleró la recuperación de la función gastrointestinal y acortó la duración de la estancia hospitalaria, debido a una menor tasa de utilización de opioides y disminución del estrés quirúrgico (3).
Entre los efectos negativos que tiene la aplicación de la anestesia epidural podemos encontrar el aumento de las tasas de retención urinaria aguda de orina, debido al efecto que tiene en las fibras nerviosas sobre la vejiga, inclusive pudiendo provocar la necesidad de colocación de sonda Foley secundario a un globo vesical (8).
La técnica de anestesia epidural es altamente riesgosa en todos aquellos pacientes que tienen problemas a nivel de líquido cefalorraquídeo; por ejemplo, quienes cuentan con dispositivos de derivación de líquido cefalorraquídeo. Existen pocos estudios, sin embargo, en los realizados, se denotan fallas por la insuficiente cobertura anestésica y cambios en los métodos de aplicación, sin embargo, este es un tema poco estudiado, que debe ser individualizado y valorado por el medico especialista para determinar beneficio sobre el riesgo (7).
La posibilidad de anafilaxia a la analgesia, el posible daño vascular a la hora de colocar la anestesia epidural, son muy infrecuentes, pero no se deben pasar por desapercibidas. Según estudios, el riesgo de generar un daño permanente neurológico es de 0.07%. Además de otros síntomas neurológicos transitorios como parestesias o dolor dorsal agudo pueden darse, pero son poco comunes, entre los principales factores de riesgo encontramos la obesidad, uso de lidocaína, posición litotómica y pacientes ambulatorios (6).
El absceso epidural y la meningitis por la colocación del catéter son bastante raros, entre losfactores de riesgo de meningitis podemos encontrar paciente séptico, colocación de catéter prolongado, técnica no estéril o punción de la duramadre (6).
La paraplejia es de las complicaciones mas temidas, es causada por la formación de un hematoma a nivel epidural debido a la lesión de los vasos espinales mientras se esta insertando o retirando el catéter para la aplicación de la analgesia, principalmente en pacientes anticoagulados. Pero con el reconocimiento temprano y la laminectomía descompresiva dentro de un periodo de 8hrs del diagnóstico disminuye grandemente las secuelas (6).
Finalmente, la neurotoxicidad es otra de las complicaciones, ya que la concentración del anestésico local o la absorción sistémica pueden variar y producir efectos adversos sobre vía aérea, coma, arritmias cardiacas, inestabilidad hemodinámica entre otras, que se pueden prevenir mediante la administración de fluidos previo a la inducción anestésica, evitando el uso de lidocaína y el uso selectivo del fentanyl (6).
Conclusión:
La modalidad de analgesia epidural aporta grandes beneficios a las personas que deben someterse a cirugías mayores ya sea gastrointestinal, torácica o lumbar. Resaltando la mejoría en la morbimortalidad de dichos pacientes; propiciando una recuperación más temprana y permitiendo la disminución del encamamiento, mejor control del dolor postquirúrgico que baja la utilización de dosis altas de opioides que repercuten de distintas maneras sobre el organismo, así como la menor cantidad de tiempo de necesidad de ventilación mecánica asistida.
Es un procedimiento que se puede combinar con la anestesia general, ya que no hay riesgos bien documentados de la utilización concomitante, pero se requiere de habilidad técnica y de personal entrenado para la aplicación de esta, que, con los correctos cuidados, el riesgo de lesiones vasculares o nerviosas es mínimo.
Su alto impacto sobre la inmunidad al disminuir la liberación de glucocorticoides impidiendo la depleción del sistema inmunológico, lo posiciona de muy buena manera, además de los beneficios denotados en los pacientes con cáncer gastrointestinal que son la modalidad de elección.
El delirio constituye una complicación postoperatoria grave y común en los procedimientos quirúrgicos mayores, especialmente en los pacientes adultos mayores, que, aunque no se encuentre con medidas preventivas, la analgesia epidural al ayudar en el manejo del dolor disminuye considerablemente las tasas de incidencia del mismo, dentro del periodo de 7 días, disminuyendo la cantidad de días de hospitalización y reingreso hospitalario.
Pero siempre recalcando que se debe individualizar la terapéutica a cada paciente y tomar en cuenta el riesgo beneficio de este.
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