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Eficacia de los Grupos de Atención Psicosocial en mujeres incluidas en el Proceso Asistencial Integrado Ansiedad, Depresión y Somatizaciones en Atención Primaria

Eficacia de los Grupos de Atención Psicosocial en mujeres incluidas en el Proceso Asistencial Integrado Ansiedad, Depresión y Somatizaciones en Atención Primaria

Autor principal: Sergio Landróguez Salinas

Vol. XV; nº 10; 407

Effectiveness of the Psychosocial Care Groups of women included in the Anxiety, Depression and Somatizations Integrated Care Process in Primary Care

Fecha de recepción: 27/02/2020

Fecha de aceptación: 20/05/2020

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 10 –  Segunda quincena de Mayo de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 10; 407

  AUTORES: R. Merina Guerra a. A. Cala Varela b. S. Landróguez Salinas c. J. Carmona Calvo d. R. Merina Díaz e N. Díaz Campomar f

a MIR de Medicina Familiar y Comunitaria. Unidad Docente Jaén Norte. Centro de Salud Puerta de Madrid (Andújar). Distrito Jaén Norte. Jaén. España. b Diplomada en Trabajo Social. Unidad de Salud Mental Comunitaria de Jerez. Unidad de Gestión Clínica (UGC) de Salud Mental del Hospital SAS de Jerez. Área de Gestión Sanitaria (AGS) Norte de Cádiz. Jerez de la Frontera. Cádiz. España.c Doctorado en Ciencias de la Salud. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. UGC DCCU. SUAP Jerez Centro. AGS Norte de Cádiz. Jerez de la Frontera. España. d Licenciado en Medicina. Especialista en Psiquiatría. Director de la Unidad de Salud Mental Comunitaria de Jerez. UGC de Salud Mental del Hospital SAS de Jerez. AGS Norte de Cádiz. Jerez de la Frontera. Cádiz. España. e Doctor en Medicina. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. UGC La Milagrosa. AGS Norte de Cádiz. Jerez de la Frontera. Cádiz. España. s f Diplomada en Trabajo Social. Unidad de Salud Mental Comunitaria de Jerez. UGC de Salud Mental del Hospital SAS de Jerez. AGS Norte de Cádiz. Jerez de la Frontera. Cádiz. España.

RESUMEN

Introducción: Los trastornos mentales como ansiedad, depresión y somatizaciones representan un verdadero problema en Atención Primaria, por el elevado número de casos que representan y por la elevada frecuencia de tratamientos farmacológicos que reciben, cuando no siempre es necesario. El objetivo fue analizar la efectividad de los Grupos de Atención Psicosocial (GAPS), en mujeres incluidas en el Proceso Asistencial Integrado Ansiedad, Depresión y Somatizaciones (PAI-ADS).

Material y métodos: La población participante fueron mujeres del Área de Gestión Sanitaria Norte de Cádiz incluidas en el PAI-ADS. Se realizó un estudio cuasiexperimental, antes-después de una intervención dirigida a mejorar la sintomatología de las pacientes incluidas en los grupos de terapia (GAPS). Para valorar el efecto de la intervención se utilizó el test de Apgar (disfunción familiar), el test de Rosenberg (autoestima), el test de Goldberg (ansiedad y depresión) y la frecuencia de visitas a Atención Primaria (AP).

Resultados: Al analizar los resultados obtenidos al aplicar el test de Apgar, se objetivó una corrección de la disfunción familiar, aunque las diferencias encontradas no tuvieron significación estadística. Sin embargo, se encontró mejoría en el nivel de autoestima (test de Rosenberg) y disminución del nivel de ansiedad y depresión (test de Goldberg), y un descenso en las consultas sucesivas en AP, siendo las diferencias encontradas en las puntuaciones obtenidas antes-después de la intervención estadísticamente significativas.

Conclusiones: La intervención realizada en los GAPS mejoró la sintomatología de las mujeres incluidas en los grupos. Según los resultados obtenidos, se considera que se debería favorecer el acceso a estos grupos de terapia, ampliando su implantación en los Centros de AP.

Palabras clave: Ansiedad, Atención Primaria, Depresión, Psicoterapia, Somatización.

ABSTRACT

Introduction: Mental disorders such as anxiety, depression and somatization represent a real problem in Primary Care, due to the high number of cases they represent and the high frequency of pharmacological treatments they receive, when it is not always necessary. The objective was to analyze the effectiveness of Psychosocial Care Groups, in women included in the Integrated Care Process of Anxiety, Depression and Somatization.

Material and methods: The participating population were women from the Health Management Area North of Cadiz included in the Integrated Care Process of Anxiety, Depression and Somatization . A quasi-experimental study was carried out before and after an intervention aimed at improving the symptoms of patients included in the therapy groups. The Apgar test (family dysfunction), the Rosenberg test (self-esteem), the Goldberg test (anxiety and depression) and the frequency of visits to Primary Care were used to assess the effect of the intervention.

Results: When analyzing the results obtained by applying the Apgar test, a correction of the family dysfunction was observed, although the differences found were not statistically significant. However, an improvement in the level of self-esteem (Rosenberg test) and a decrease in the level of anxiety and depression (Goldberg test) were found, as well as a decrease in the Primary Care successive consultations. The differences found in the scores obtained before and after the intervention were statistically significant.

Conclusions: The intervention performed in Psychosocial Care Groups improved the symptomatology of the women included in the groups. According to the results obtained, it is considered that access to these therapy groups should be favored by expanding their implementation in Primary Care centers.

Keywords: anxiety, primary healthcare, depression, psychotherapy, somatization.

CONFLICTO DE INTERESES

No existe conflicto de intereses de tipo financiero, laboral, de relaciones personales o afiliaciones vinculado con el tema de discusión del artículo.

FINANCIACIÓN

La presente investigación no ha recibido ayudas específicas provenientes de agencias del sector público, sector comercial o entidades sin ánimo de lucro.

INTRODUCCIÓN

El volumen de pacientes en los que se objetiva un trastorno mental y que consultan en las unidades de Primaria es numeroso, estimándose su prevalencia entre el 20 y el 40%1,2,3, advirtiéndose un incremento considerable de las consultas en los últimos años fomentado por la crisis económica4. Se estima que entre el 30 y el 60% de todas las visitas en AP son debidas a síntomas para los que no se encuentra etiología orgánica y que, aproximadamente, el 80% de estos pacientes son mujeres, suponiendo un importante motivo de reconsultas en éste ámbitos15.  Esta demanda se relaciona, en la mayor parte de los casos, con diagnósticos psiquiátricos como depresión en un 25% de los casos, ansiedad en un 38% y somatizaciones en un 58%, quedando el resto sin clasificar2.

Son numerosas las referencias en la literatura médica sobre el alcance de los factores psicosociales en el origen de los trastornos psíquicos anteriormente expuestos, considerando imprescindible un abordaje biopsicosocial de los mismos1,5,6,10. Sin embargo, distintos estudios ponen de manifiesto un exagerado uso de fármacos antidepresivos y ansiolíticos en AP para el tratamiento de este tipo de procesos. Según el informe de enero de 2015, de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS), el consumo de antidepresivos en España sufrió un incremento del 200% en el periodo 2000-2013, pasando de 26,5 a 79,5 DHD (dosis diarias definidas por 1.000 habitantes y día)17. La revisión de los ansiolíticos, en informe de enero de 2014 de la misma agencia, pone de manifiesto que también se ha producido un aumento en su consumo, contabilizando para el año 2000 una cifra de 56,7 DHD que se elevó hasta las 89,3 DHD en el 2012, representando un incremento del 57,4% durante el periodo18. Estos datos, han hecho reflexionar a los profesionales sanitarios, que han llegado a  la conclusión de que muchos de los pacientes atendidos y tratados con psicofármacos, podrían mejorar su proceso, sin necesidad de su uso, estimándose en un 39% este porcentaje6.

Con el objetivo de mejorar el abordaje terapéutico de aquellos pacientes que presentaban trastornos mentales moderados o leves, englobados en el Proceso de Atención Integral en Ansiedad, Depresión y Somatizaciones (PAI ADS), se diseñaron hace ya más de 30 años en la Unidad de Salud Mental Comunitaria (USMC) de Jerez, los Grupos de Atención Psicosocial (GAPS), dirigidos por las Trabajadoras Sociales de la Unidad. Era necesario potenciar nuevas perspectivas de actuación que consideren a cada mujer como persona activa en su proceso de salud, como experta en sus problemas y dificultades, ayudándoles a identificar recursos propios y de su entorno, que le ayuden a confrontar estas dificultades y a promover la transformación de sus condiciones de vida que favorezcan su estado de salud16. De esta forma, la Atención Grupal, en sus distintas modalidades (GAPS, Grupos de Educación Psicosocial, Grupos de Encuentro, Grupos de Ayuda Mutua, etc.), da respuesta a esta necesidad de tratamiento integral en aquellas situaciones que no requieren asistencia sanitaria especializada o como complemento a la misma. Los GAPS tienen como objetivo crear un espacio de conocimiento personal y comunicación entre las mujeres, para desarrollar y reforzar factores protectores de tipo individual, utilizando técnicas como la escucha activa, reflexión, connotación positiva, propuesta de tareas, técnicas de respiración y relajación, etc.

Se han publicado estudios en los que se ha empleado la Psicoterapia de grupos como parte del tratamiento de pacientes con enfermedad física o psíquica, con resultados satisfactorios en la mayoría de los casos7,8,9, si bien los trabajos encontrados difieren de nuestro proyecto en los objetivos marcados o en su diseño.

Este estudio, tiene como objetivo el evaluar la efectividad de una intervención realizada en los GAPS de la USMC de Jerez, sobre mujeres con ADS, en términos de mejoría clínica y cambios de relación con el entorno de las pacientes incluidas en los grupos.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se llevó a cabo un estudio cuasiexperimental antes-después, sin grupo control. La población de estudio estuvo constituida por todas las mujeres incluidas en el PAI-ADS derivadas a los GAPS, entre el periodo comprendido desde octubre de 2015 a junio de 2016.

A todas las mujeres se les solicitó su colaboración y firmaron el consentimiento informado previo al inicio. El estudio fue evaluado y aceptado por el Comité de Ética de la Investigación de Cádiz.

No se realizó cálculo de tamaño muestral, debido a que el número máximo de composición de los GADPS fue de 30 mujeres.

Las mujeres participantes fueron derivadas por los profesionales de AP y Salud Mental (SM) a las Trabajadoras Sociales responsables de los GAPS, que evaluaron en una primera entrevista si cumplían los criterios para ser incluidas en los grupos.

Los criterios de inclusión tenidos en cuenta fueron: mujeres con diagnóstico de ansiedad, depresión, somatización, de carácter leve-moderada, incluidas en el PAI-ADS, y derivadas por profesionales de AP o Equipo de SM a los GAPS y los de exclusión: trastorno mental grave, consumo abusivo de tóxicos, trastornos de la alimentación, psicosis, en tratamiento con neurolépticos e intentos previos de autolisis. Se consideraron como abandonos, y en consecuencia excluidas del GAPS, tres ausencias no justificadas, o por decisión personal.

La intervención en los grupos tuvo una duración aproximada de 9 meses. Se formaron dos GAPS, con un máximo de 15 mujeres cada uno.  Las sesiones tuvieron una duración de 2 horas, con periodicidad semanal, y según el emergente, se emplearon técnicas de reflexión con metodología directa y de orientación sistémica, escucha activa, connotación positiva, redefinición, propuesta de tareas, creación de redes y entrenamiento en respiración y relajación. Al concluir cada ciclo, y según el grado de consecución de objetivos y situación clínica de la mujer, se aconsejaba o no, su alta en los GAPS.

Las variables analizadas fueron sociodemográficas (edad, sexo, estado civil y nivel educativo) y las relacionadas directamente con el estudio (disfunción familiar, ansiedad-depresión, autoestima y frecuentación de servicios sanitarios).

La valoración de las variables relacionadas con el estudio se realizó utilizando test validados que fueron cumplimentados por las mujeres participantes, supervisadas por las trabajadoras sociales responsables, en la primera y en la última sesión.

El grado de disfunción familiar, se cuantificó mediante el test de APGAR11, considerando normofunción las puntuaciones comprendidas entre 7 y 10 puntos, disfunción leve, valores de 3 a 6 y grave, de 0 a 2 puntos.

Para la ansiedad-depresión se utilizó el test de Golberg12, en el que se contempla como punto de corte para la ansiedad, 4 o más y para la depresión, 2 o más.

La variable autoestima se cuantificó mediante el test de Rosenberg13. Las puntuaciones comprendidas entre 30-40 puntos se consideraron autoestima elevada, media las comprendidas entre 26 -29 y baja las menores de 25 puntos.

Los datos de frecuentación de servicios sanitarios (nº de consultas solicitadas por cualquier concepto en su Centro de Salud) se obtuvieron de la Historia Digital del Servicio Andaluz de Salud.

Se realizó un análisis descriptivo que incluyó las medidas de tendencia central, dispersión y posición para las variables continuas; las cualitativas se expusieron mediante número y porcentaje.  Se utilizó el test de Shapiro-Wilk para la confirmación de normalidad. Para analizar las diferencias entre variables cuantitativas en dos grupos relacionados, al no cumplirse la condición de normalidad, se aplicó la prueba no paramétrica de Wilcoxon. Para el análisis de asociación entre variables cualitativas relacionadas se aplicó el test de McNemar y el de McNemar-Bowker para variables con más de dos categorías.

Se utilizó el software estadístico SPSS 23.0 y para todos los cálculos se estimó un nivel de significación del 95% (p<0.05).

RESULTADOS

El grupo de mujeres incluido en los grupos inicialmente fue de 29, de las cuales tres abandonaron la terapia y otras tres se excluyeron de la selección por incumplir los criterios de inclusión. El rango de edades osciló entre los 37 y 73 años, correspondiendo la media de edad en 55 años. El 57% eran mujeres con parejas estables y el 43% restante, sin pareja en el momento del estudio (separada, soltera o viuda). En lo que a su formación respecta, el 17% no tenían estudios, el 44% estudios primarios, 39% medios, y ninguna mujer con estudios superiores.

Los grupos terapéuticos estuvieron formados por mujeres adscritas a ocho Centros de Salud, si bien, sólo tres de ellos proporcionaban el 70% de las partícipes. La derivación se realizó en el 79% de los casos por profesionales de los Equipos de SM y en el 21%, por profesionales de AP.

En la valoración de ansiedad/depresión tras la intervención se produjo una mejoría en el 65% de las puntuaciones en el caso de la ansiedad y del 78% en cuanto a depresión. En autoestima, al comparar los valores obtenidos en el test de Rosenberg, se observó una mejoría de las participantes en los GAPS, desde el comienzo al final del estudio, siendo al inicio las mujeres con un nivel bajo de autoestima del 56,5%, y al finalizar la terapia del 26%. Las mujeres con una percepción elevada de la autoestima, al inicio de la intervención fueron un 13% y, al finalizar, un 52%, valores con una diferencia estadísticamente significativa (p<0,05).

Al comparar los valores obtenidos en los test de APGAR al inicio y al final del estudio, se pudo observar una mejoría en la percepción de la función familiar, destacando la disminución de un 30,6% a un 21,7% del nivel estimado como grave, aumentando el nivel normofuncional de un 34,7% a un 56,5%, aunque con diferencias no significativas.

En la tabla 1 se representan las diferencias obtenidas en las puntuaciones globales de los test de Apgar, Rosenberg y Goldberg para ansiedad y depresión, al inicio y al cierre de la intervención, con unos resultados estadísticamente significativos, excepto en el test de Apgar familiar.

Por último, se observó una disminución significativa en la frecuentación a sus Centros de Salud de las mujeres durante el tiempo que participaron en los GAPS. El número de citas solicitadas por las participantes durante el periodo previo a la intervención fue de 355 (Mediana=14 y R.I.=12). Las citas solicitadas durante el periodo de 9 meses de intervención fueron de 260 (Mediana=11 y R.I.=6) (p<0,05).

DISCUSIÓN

Ante el elevado número de pacientes con desórdenes  psiquiátricos que consultan en la unidades de AP con patologías como ansiedad, depresión y somatizaciones2, y el crecimiento progresivo en la prescripción de ansiolíticos y antidepresivos, según informes del II Plan Integral de SM de Andalucía 2008-201210 y de la Agencia Española del medicamento16,17, se impone la necesidad de un tratamiento integral y multidisciplinar de este grupo de enfermedades, empleando terapias no farmacológicas que potencien las habilidades y recursos de afrontamiento de los pacientes, intentando provocar cambios en sus circunstancias sociales y en su posición subjetiva frente a ellos.

Los GAPS nacen en el AGS Norte de Cádiz, con el objetivo de responder a esta necesidad de tratamiento, como alternativa o complemento a la terapéutica farmacológica en los procesos de Ansiedad, Depresión, Somatización, de carácter leve-moderado.

El modelo de intervención realizado en el estudio se basa en técnicas educativas psicosociales y en Terapia Cognitivo Conductual (TCC), y es recomendado por guías de reconocido prestigio, como la guía NICE18,19 o la AHCPR20.

Por otro lado, son numerosos los estudios7,8,9,22,23,24, y revisiones sistemáticas25 que avalan la eficacia de la terapia cognitivo conductual y terapias de apoyo psicosociales, bien sea individual o grupal, como terapia única o coadyuvante al tratamiento farmacológico.

Como ocurre con los Grupos socioeducativos en Atención Primaria (GRUSE) en Andalucía26, se comprobó una gran variabilidad en la utilización del recurso de los GAPS por los profesionales de Atención Primaria, dado que aproximadamente el 37% de los Centros de Salud son el origen del 70% de las derivaciones, y que solo el 21% del total de las derivaciones fueron realizadas por profesionales de AP, correspondiendo el 79% restante, a las derivaciones realizadas por profesionales del Equipo de SM. En este sentido, se distingue una evidente área de mejora en el proceso de captación/derivación por parte de los profesionales de AP.

Los resultados obtenidos coinciden con los de Garay, Korman, y Keegan28, al considerar que la utilización de Técnicas Cognitivo Conductuales, en sus distintos formatos, son costoeficientes, al utilizarlos de forma adecuada en los Trastornos Mentales indicados, debiéndose adoptar las medidas estructurales necesarias en nuestro sistema sanitario, para mejorar la disponibilidad y accesibilidad de este recurso terapéutico.

En la línea de los trabajos anteriormente mencionados, se observó una mejora sintomática en las pacientes seleccionadas en la intensidad de los síntomas de ansiedad y depresión, así como en el nivel de autoestima de las mismas.

Como limitaciones encontramos el reducido número de participantes, la pérdida de pacientes por falta de asistencia a las sesiones o abandono de los grupos, la incorrecta cumplimentación de cuestionarios y no haber podido controlar la posible influencia de los tratamientos farmacológicos instaurados en las participantes. Estas limitaciones dificultan la generalización de las conclusiones, pero los resultados establecen un punto de partida excelente para valorar la situación y plantear la posibilidad de futuros trabajos con una muestra representativa y control de las variables de confusión.

Sería interesante realizar nuevos estudios orientados a valorar la influencia del modelo terapéutico que se propone en los GAPS en el tratamiento farmacológico de los pacientes y la duración de los efectos conseguidos, variable analizada en una revisión realizada en 2015 por la Agency for Healthcare Research and Quality sobre la eficacia de la Terapia Cognitivo Conductual en el insomnio, en el que los resultados beneficiosos se mantenían por un periodo de tiempo superior a seis meses25.

CONCLUSIONES

El modelo de intervención realizado en los GAPS logró mejorar la autoestima y disminuir el nivel de ansiedad y depresión. También se aprecia una menor frecuentación de las consultas de AP. En resumen, se podría considerar que la implantación de los GAPS sería beneficiosa en mujeres con ansiedad, depresión y somatizaciones en los Centros de AP.

Confidencialidad de los datos

Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes y que todos los pacientes incluidos en el estudio han recibido información suficiente y han dado su consentimiento informado por escrito para participar en dicho estudio.

Derecho a la privacidad y consentimiento informado

Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.

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