Eficacia y seguridad para sedación en braquiterapia ginecológica con dexmedetomidina ketamina vs propofol fentanilo
Autor principal: Jesús Francisco Méndez Guerra
Vol. XVIII; nº 2; 33
Efficacy and safety for sedation in gynecologic brachytherapy with dexmedetomidine ketamine vs propofol fentanyl
Fecha de recepción: 26/12/2022
Fecha de aceptación: 27/01/2023
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 2 Segunda quincena de Enero de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 2; 33
Autores
Jesús Francisco Méndez Guerra, Nora Hilda Rodríguez Rodríguez, Dionicio Palacios Ríos, Oscar Vidal Gutierrez, Alfonso Araiza Aguilar.
Centro de Trabajo actual; Hospital Universitario “Dr Jose Eleuterio Gonzalez”, Facultad de medicina UANL, Monterrey, México.
Resumen: La dexmedetomidina y la ketamina han sido ampliamente utilizados para sedación y analgesia en procedimientos ambulatorios, por lo que la combinación de ambos tiene un sentido farmacológico relevante si consideramos que los efectos hemodinámicos de estos agentes pueden compensarse entre ellos; investigaciones previas han utilizado esta combinación para la sedación en procedimientos endoscópicos con una respuesta adecuada, sin embargo en el caso de las braquiterapias ginecológicas la información sobre esta combinación para la sedación de la paciente es escasa.
El objetivo del estudio fue evaluar la eficacia de la dexmedetomidina ketamina (Ketodex) en la sedación de pacientes programadas para braquiterapias. Se realizó un estudio clínico controlado de tipo prospectivo, longitudinal, comparativo y ciego aleatorizado en 59 pacientes programadas para braquiterapia ginecológica, las cuales fueron divididas aleatoriamente en dos grupos de 29 pacientes, siendo manejado el grupo de estudio con dexmedetomidina ketamina (ketodex), y el grupo control siendo manejado con propofol y fentanilo; se determinaron los indicadores: grado de sedación mediante la escala de sedación modificada de Ramsay durante el procedimiento, los signos vitales pre, trans y post procedimiento, el uso de dosis de rescate de medicamentos anestésicos u opioides, tiempo de recuperación de la anestesia y la presencia de eventos adversos para ambos casos.
Se encontraron valores superiores en las pacientes del grupo manejado con Ketodex para indicadores tiempo en despertar (p= <0.0001), preoperatorio TAS (p= 0.018), transoperatorio FR (p= 0.001), TAS (p= <0.0001), TAD (p= 0.001), SAT (p= 0.006) y escala Ramsay (p= 0.042), de forma postoperatoria solamente en lo respectivo a TAS (p= 0.008) y SAT (p= 0.040). Concluimos que ambos grupos de medicamentos fueron eficaces para la sedación, obteniendo un mejor estado hemodinámico y respiratorio en el grupo Ketodex, pero con un tiempo el despertar fue más prologando que en el grupo control (Propofol).
Palabras clave: eficacia, seguridad, sedación, braquiterapia, dexmedetomidina, ketamina, propofol, fentanilo.
Abstract: Dexmedetomidine and ketamine have been widely used for sedation and analgesia in outpatient procedures, so the combination of both has a relevant pharmacological sense if we consider that the hemodynamic effects of these agents can compensate each other; previous research has used this combination for sedation in endoscopic procedures with an adequate response, however in the case of gynecological brachytherapy the information on this combination for patient sedation is scarce. The aim of the study was to evaluate the efficacy of dexmedetomidine ketamine (Ketodex) in the sedation of patients scheduled for brachytherapy.
A prospective, longitudinal, comparative and randomized blinded controlled clinical study was performed in 59 patients scheduled for gynecological brachytherapy, who were randomly divided into two groups of 29 patients, the study group being managed with dexmedetomidine ketamine (ketodex), and the control group being managed with propofol and fentanyl; the indicators were determined: degree of sedation using the modified Ramsay sedation scale during the procedure, vital signs pre, trans and post procedure, the use of rescue doses of anesthetic or opioid medications, recovery time from anesthesia and the presence of adverse events for both cases. Higher values were found in patients in the group managed with Ketodex for indicators time to awakening (p= <0.0001), preoperative TAS (p= 0.018), transoperative FR (p= 0. 001), TAS (p= <0.0001), TAD (p= 0.001), SAT (p= 0.006) and Ramsay scale (p= 0.042), postoperatively only for TAS (p= 0.008) and SAT (p= 0.040). We conclude that both groups of drugs were effective for sedation, obtaining a better hemodynamic and respiratory status in the Ketodex group, but with a longer awakening time than in the control group (Propofol).
Keywords: efficacy, safety, sedation, brachytherapy, dexmedetomidine, ketamine, Propofol, fentanyl.
Declaración de buenas prácticas.
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
Introducción.
La Braquiterapia ha sido un importante tipo de tratamiento de radioterapia para diferentes tipos de cáncer. A través de los años, la braquiterapia a evolucionado para convertirse en un componente esencial en el tratamiento moderno de muchos canceres ginecológicos. El cáncer de cérvix es la segunda causa más prevalente de muerte relacionada con el cáncer en mujeres en México y EUA. Hoy, la braquiterapia y la radioterapia de haz externo, a menudo con quimioterapia concurrente, están indicados en el tratamiento de muchos estadios del cáncer de cérvix. (Matthew S. Petitt, 2020)
El conocimiento del sitio del procedimiento, inervación y distribución neurológica es fundamental para evaluar los métodos de administración de anestesia y los métodos de analgesia para estos procedimientos únicos y la población de pacientes. Para los procedimientos de braquiterapia cervical intracavitaria, la estimulación aferente autónoma simpática de T10-L1 ocurre con la inserción del aplicador en tándem en el cuerpo del útero. La distensión del cuello uterino y la vagina superior por la colocación del aplicador ovoide/anillo relacionan los estímulos con las vías aferentes parasimpáticas esplácnicas pélvicas S2-S4. Además, la estimulación somática del nervio pudendo puede ocurrir por el taponamiento vaginal y cualquier sutura labial, si se usa.
Estos pueden presentarse como calambres en la parte inferior del abdomen o como dolor en la parte inferior de la espalda, el más mínimo movimiento puede exacerbar cualquiera de los estímulos antes mencionados. (Matthew S. Petitt, 2020) La información científica actual no establece una “técnica anestésica óptima” para la braquiterapia del cuello uterino, sin embargo en la práctica diaria se prefiere utilizar la anestesia general y la anestesia espinal; por su parte la sedación ambulatoria por sus características puede proporcionar una alternativa viable, aunque no existe suficiente evidencia científica realizada que aseguren su idoneidad para la braquiterapia intracavitaria en el cáncer de cuello uterino. (Yiat Horng Leong, 2017)
El midazolam y el propofol son fármacos sedantes de uso generalizado para los procedimientos ambulatorios y, a menudo, cada uno de ellos se combina con fentanilo para proporcionar analgesia. El midazolam tiene un inicio de acción en uno o dos minutos y se ha asociado con hipoxemia y apnea frecuentes. El propofol es un fármaco hipnótico altamente lipofílico que atraviesa rápidamente la barrera hematoencefálica.
Además de su excelente efecto amnésico, el propofol tiene un inicio de acción rápido y un perfil de recuperación rápida superior al midazolam. Sin embargo, los efectos depresores de las vías respiratorias del propofol, así como la posible caída de la función cardíaca, han sido bien documentados. (Yiat Horng Leong, 2017) La ketamina se utiliza clínicamente desde 1970. Es un anestésico intravenoso (IV) único que produce un amplio espectro de efectos farmacológicos que incluyen sedación, catalepsia, analgesia somática, broncodilatación y estimulación del sistema nervioso simpático. Es altamente soluble en lípidos y sufre una rápida degradación y redistribución a los tejidos periféricos. (Madhuri S. Kurdi, 2014)
La ketamina estimula el sistema cardiovascular dando como resultado un aumento de la frecuencia cardíaca, la presión arterial y un aumento del gasto cardíaco, mediado principalmente a través del sistema nervioso simpático. Tiene efectos mínimos sobre el centro respiratorio y produce relajación de las vías respiratorias. Aumenta la salivación y el tono muscular. (Madhuri S. Kurdi, 2014) La dexmedetomidina es un medicamento anestésico agonista alfa2 adrenérgico altamente selectivo (relacionado con la clonidina) con las ventajas potenciales de ansiolísis y analgesia sin depresión respiratoria.
Considerando los anterior, la combinación de ketamina y dexmedetomidina muestra un amplio sentido desde el punto de vista farmacológico, ya que los efectos hemodinámicos de estos agentes pueden compensarse entre sí; la combinación de ambos podría prevenir los fenómenos de agitación al emerger anestésico y salivación comúnmente vistos con la administración de ketamina. (Robert Mester, 2008) La ventaja del uso ketamina – dexmedetomidina sobre la combinación de propofol y midazolam, recae en que la primera combinación posee poco o nulo efecto sobre el centro respiratorio y el sistema cardiovascular por lo que suponen una mejor opción para sedación en procedimientos ambulatorios.
Material y métodos.
Con el objetivo del estudio de evaluar la eficacia de la dexmedetomidina ketamina (ketodex) en la sedación de pacientes programadas para braquiterapias, se realizó un estudio clínico controlado prospectivo, longitudinal, comparativo y aleatorizado y ciego en 59 pacientes programadas para braquiterapia ginecológica; el tamaño muestral fue determinado mediante la fórmula para diferencias de dos proporciones, con proporciones estimadas de 40% y 60%, una K de 7.9 a un 95% de confianza y un poder estadístico del 80%, dando como resultado dos grupos equivalentes de 29 pacientes; dichas pacientes deberían tener una edad entre 18 a 65 años con diagnóstico de cáncer cervicouterino confirmado por biopsia, sin histerectomía previa o antecedentes de alergia a los compuestos antes mencionados y la realización de braquiterapia ginecológica programada con aplicadores tipo Fletcher en el departamento de Oncología del Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio González Mendoza” UANL.
Las pacientes fueron asignadas aleatoriamente en los dos grupos de estudio, siendo manejado el grupo de estudio con dexmedetomidina ketamina (ketodex) a dosis de 1mcg/kg y 1mg/kg respectivamente combinados en una misma jeringa diluidos con solución fisiológica hasta 20 ml administrados en un periodo de 3-5 minutos (con la administración de bolos subsecuentes de 0.25mg/kg de ketamina en caso necesario); en segundo grupo (denominado grupo control) fue manejado con propofol y fentanilo a dosis de 1mg/kg y 1mcg/kg respectivamente (con la administración de bolos subsecuentes de propofol .25mg/kg según en caso requerido) para su sedación. Para ambos grupos fueron determinados los indicadores: edad, peso, talla, IMC, tiempo quirúrgico, tiempo de emerger anestésico, uso de dosis de rescate, grado de sedación mediante la escala de Ramsay modificada. presencia de complicaciones transoperatorias, frecuencia cardiaca, tensión arterial, saturación de oxígeno y frecuencia respiratoria.
Los resultados obtenidos fueron recabados en una base de datos desarrollada en programa Microsoft Excel 365, y posteriormente analizados mediante el programa estadístico R v4.2, obteniendo los estadísticos descriptivos para las variables cuantitativas, así como las frecuencias observadas en las variables de tipo cualitativas; las variables se segmentaron según grupo y fueron contrastadas mediante T de Student para las variables cuantitativas y prueba Z para las cualitativas, a una confiabilidad del 95%.
Resultados.
Se analizaron los dos grupos propuestos observando en las pacientes manejadas con Ketodex una edad promedio de 46.41 años (±11.75 años), un peso promedio de 64.24 Kg (±15.48 Kg), una talla promedio de 158 cm (±6.29 cm) y un IMC promedio calculado de 26.07 (±6.57); por su parte el grupo control (Propofol) mostró valores de 45.97 años (±10.20), 66.55 Kg (±14.99), 157.31 cm (±7.22 cm) y 26.90 (±6.12) respectivamente. Al respecto del tiempo quirúrgico y tiempo para despertar, el grupo en estudio (Ketodex) mostró valores promedios de 17 min (±6.67 min) y 14.34 min (±10.05 min) respectivamente, mientras que l grupo control presento un tiempo quirúrgico promedio de 16.79 min (±8.4 min) y para despertar de 5.24 min (±4.07).
Al analizar los indicadores frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, tensión arterial diastólica y sistólica, así como la saturación de oxígeno y el grado de sedación según la escala Ramsay modificada, estos se comportaron como lo muestran las tablas 1 a 3 según los tiempos de evaluación (preoperatorio, transoperatorio y posoperatorio respectivamente); al comprar ambos grupos se observaros valores estadísticamente superiores para el grupos de pacientes manejadas con Ketodex en los indicadores tiempo en despertar (p= <0.0001), preoperatorio TAS (p= 0.018), transoperatorio FR (p= 0.001), TAS (p= <0.0001), TAD (p= 0.001), SAT (p= 0.006) y escala Ramsay (p= 0.042), de forma postoperatoria solamente en lo respectivo a TAS (p= 0.008) y SAT (p= 0.040). El resto de los indicadores no mostro diferencia significativa alguna (p= >0.05 en dichos cruces).
Finalmente, en lo concerniente a la presencia de efectos adversos y la necesidad de bolos de rescate, estos se comportaron en cada grupo como lo muestran las figuras 1 y 2 respectivamente; no encontrando diferencia estadísticamente significativa entre los grupos analizados (p= >0.05 en todos los cruces).
Discusión.
Como ya se mencionó la elección de fármacos anestésicos específicos debe propiciar condiciones adecuadas y regulables, seguidas de una recuperación rápida y una baja tasa de eventos adversos con retorno rápido al nivel de consciencia y actividad motora normal. Para conseguir estos requisitos se requiere de un análisis meticuloso de las propiedades farmacológicas de los anestésicos a emplear. La técnica anestésica adecuada para la braquiterapia ginecológica no ha sido establecida hasta el momento.
En es nuestro estudio el uso de Ketodex fue superior a la combinación de propofol fentanilo para la braquiterapia intracavitaria del cuello uterino, ya que mostró mayor estabilidad hemodinámica , una de las desventajas observadas fue que en el grupo de Ketodex se observó un mayor tiempo del despertar de los pacientes. Así mismo se demostró que hubo una ausencia de eventos adversos en el 96.6% de la muestra en comparación con el 48.3% en el grupo del propofol; destacando hipotensión en el 31% de los casos y desaturación en el 13.8% de los casos, sin embargo estos datos no fueron estadísticamente significativos debido al tamaño de la muestra.
En general, ambos grupos de medicamentos fueron eficaces para la sedación en braquiterapias intracavitarias del cuello uterino. El estado hemodinámico y respiratorio de los pacientes fue mejor en el grupo Ketodex pero el despertar fue más rápido en el grupo de propofol.
Ver Anexo
Referencias.
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