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El expediente clínico en la práctica odontológica

El expediente clínico en la práctica odontológica

Introducción

Observando la necesidad que tiene el Cirujano Dentista de practica general y el Especialista en áreas odontológicas de contar con un documento personalizado, ordenado y objetivo de cada paciente que cursa un tratamiento, se plantean a continuación los lineamientos, características y normas legales mexicanas del expediente clínico conformado por la historia clínica, carta de consentimiento informado, odontograma o ficha dental, modelos de estudio, radiografías y fotografías de cada paciente.

El expediente clínico en la práctica odontológica

Hernández García, Tania Dolores. Cirujano Dentista, Especialista en Odontopediatría.

Constandse Cortez, Daniel Alberto. Cirujano Dentista, Especialista en Ortodoncia.

Ciudad Juárez, Chihuahua, México

Palabras clave: expediente, odontograma, odontología.

Antecedentes

Actualmente la práctica profesional del Cirujano Dentista con o sin especialidad, ha cambiado, no solamente en las técnicas y materiales de innovación con la finalidad de brindar una mejor estética y función, sino en la obligación de estar más informado respecto a la responsabilidad que como profesionistas se tienen con los pacientes.

Una de las obligaciones primordiales del Profesionista es conformar el expediente clínico de cada uno de sus pacientes sin embargo, es conocido que un gran número de los profesionistas realiza solamente una hoja clínica, la cual no cumple con el requisito de ser un documento médico-legal y por lo tanto no les ampara en un momento dado, en caso de existir una queja del servicio proporcionado. Es del conocimiento de todos que existe un creciente número de quejas ante la Comisión Nacional de Arbitraje Médico (CONAMED) en el área de la Odontología y cabe mencionar que se ha detectado que los Cirujanos no cuentan con un expediente clínico que les apoye ante tales controversias.

Definición

El expediente clínico es el conjunto de documentos médico legales de mayor importancia de la práctica profesional, y para asentar todas las intervenciones, registros y certificaciones médicas que se efectúan en el paciente. Es por ello que este conjunto de documentos deben ser elaborados con el mayor cuidado y responsabilidad.

Los motivos por los cuales se debe de integrar el expediente clínico son:

1.- Por ser documentos MÉDICO LEGALES

2.- Porque es un DERECHO DEL PACIENTE

Las Normas Oficiales Mexicanas emitidas por la Secretaría de Salud respecto a la conformación del Expediente Clínico Odontológico son: NOM-168-SSA 1-1998 «Expediente Clínico» y la NOM-013-SSA2-1994. «Prevención y Control de Enfermedades Bucales»

El expediente clínico es de observancia general en el territorio nacional, es decir que su obligatoriedad debe de cumplirse por todos los Cirujanos Dentistas que ejerzan su profesión en todo el territorio nacional, y en razón de tratarse de documentos expedidos en beneficio de los pacientes, deberán conservarlos por un período mínimo de cinco años, contados a partir de la fecha del última acto dental. En una encuesta realizada con Cirujanos Dentista sobre Expediente Clínico el 90% de éstos, no tienen claro el concepto.

Objetivos del expediente clínico

  1. Servir como protocolo de estudio en la investigación clínico de un solo caso.
  2. Recopilar y almacenar datos en forma ordenada y sistemática sobre el paciente y su entorno.
  3. Establecer el estado de salud o enfermedad del individuo.
  4. Marcar los problemas a resolver.
  5. Establecer una ruta crítica para la resolución de la problemática establecida.
  6. Conservar los datos de las diferentes etapas que se siguen para la resolución de problemas.
  7. Monitorear la evolución, retroalimentar el proceso de investigación para actualizar y mejorar la toma de decisiones.

Elementos del expediente clínico

  1. Historia clínica

Es ampliamente conocida la utilidad de la evidencia dental y la importancia de la historia clínica para la identificación humana en una variedad de situaciones médico legales. La confección de buenas historias clínicas no es suficiente para que los datos recogidos en estas puedan ser utilizados con fines identificativos; se hace indispensable la existencia de una ficha dental.

Las características de la historia clínica son:

  1. a) Completa, debe reunir los datos obtenidos de la anamnesis, exploración personal, pruebas diagnósticas complementarias, juicio diagnóstico y tratamiento, así como los detalles de la evolución clínica del paciente, los especialistas a los que ha sido remitido y los documentos de consentimiento informado.
  2. b) Ordenada, los datos deben ser exactos y puestos al día.
  3. c) Legible y comprensible.
  4. d) Respetuosa con el enfermo, los compañeros, la institución y sus directores.
  5. e) Rectificada cuando sea necesario.
  6. f) Veraz, ya que de no serlo el médico puede incurrir en un delito de falsedad de documento

Carta de consentimiento informado

Constituye un derecho de los pacientes estar perfectamente informado de sus estado de salud, y conocer los tratamientos y riesgos a los cuales va a ser sometido y expresar su libre decisión sobre la adaptación del (los) tratamiento(s). Su importancia en la Odontopediatría cobra relevancia al tratar con menores de edad.

El concepto de carta de consentimiento informado lo define la NOM 168 como:

«Son documentos escritos, signados por el paciente o su representante legal, mediante los cuales se acepte, bajo debida información de los riesgos y beneficios esperados, un procedimiento médico o quirúrgico con fines de diagnóstico, terapéuticos o rehabilitatorios»

Con este documento el Cirujano Dentista se respalda y da cumplimiento al Reglamento de la Ley General de la Salud en Materia de Prestación Médica que establece en el numeral 29 lo siguiente:

“Todo profesional de la salud estará obligado a proporcionar al usuario y, en su caso, a sus familiares, tutor o representante legal información completa sobre diagnóstico evolución, tratamiento correspondiente”.