El tabaquismo. Un caso clínico que mira al miedo de frente

El tabaquismo. Un caso clínico que mira al miedo de frente

Autora principal: María Garza Castillón

Vol. XVII; nº 8; 332

Smoking. A clinical case that looks fear in the front

Fecha de recepción: 07/03/2022

Fecha de aceptación: 13/04/2022

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 8 – Segunda quincena de Abril de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 8; 332

Autores:

Autora Principal: María Garza Castillón. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza. España.

Pilar Ballesteros Magaña. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza. España.
Ignacio Villagrasa Alcaine. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza. España.
Irene Lorenzo Marín. Hospital Reina Sofía, Tudela.

Silvia Margolles Gareta. Hospital Reina Sofía, FEA Psiquiatría Tudela, Navarra.
Ana Aznar Anadón. Centro de Salud Mental Puente de Vallecas, Madrid.
María Isabel Cruz Abad. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza. España.

RESUMEN:

El tabaco produce cada año más de 8 millones de muertes. Según la OMS más de 7 millones son a causa del consumo directo y 1,2 millones se producen por la exposición al humo ajeno. En el mundo fuman alrededor de 1300 millones de personas y el 80 % de estos se encuentran en países con una economía media o baja. Produce un alto coste en morbimortalidad a la sanidad ya que existen muchas enfermedades asociadas por su consumo. Los sanitarios juegan un papel muy importante para intentar frenar el consumo mundial del tabaco, con terapias o fármacos. En este artículo se entrevista a un fumador que consume tabaco diariamente al cual lo exponemos a diferentes terapias, con el objetivo de que reduzca al máximo el consumo de tabaco.

PALABRAS CLAVE: tabaco, tabaquismo, nicotina, enfermería, atención primaria, cáncer pulmón, condicionamiento clásico.

ABSTRACT:

Tobacco produces more than 8 million deaths each year. According to the WHO, more than 7 million are due to direct consumption and 1.2 million are caused by exposure to second-hand smoke. Around 1.3 billion people smoke in the world and 80% of these are in countries with a medium or low economy. It produces a high cost in morbidity and mortality to health since there are many diseases associated with its consumption. Health professionals play a very important role in trying to curb the global consumption of tobacco, with therapies or drugs. This article interviews a smoker who consumes tobacco daily, to whom we expose him to different therapies, with the aim of reducing tobacco consumption as much as possible.

KEYWORDS: tobacco, smoking, nicotine, nursing, primary care, lung cancer, classical conditioning.

En este caso clínico, a un paciente varón de 32 años, se le realiza una entrevista y una valoración en relación a un problema con el tabaquismo. El paciente comenta que tiene en mente la idea de dejar el consumo de tabaco, o por lo menos, reducirlo. A continuación, le realizamos la entrevista de valoración:

Valoración enfermera mediante Escala de Gordon

Historial familiar:

Familia
Padres exfumadores desde hace más de 40 años.
Madre: asma alérgico, taquicardias. IQ: apendicitis, 3 cesáreas, 2 ligaduras de trompa, miomectomía, histerectomía, cáncer de mama.

Padre: Ácido úrico. IQ: hernia inguinal, menisco, cáncer de recto.
Hermanas: Alergias (frío y humedad); Mayor: Divertículos. IQ: Cesárea; Pequeña: Migrañas y asma alérgico.
Abuela paterna y abuelo materno: Infartos; Abuelo paterno: EPOC; Abuela materna: cáncer de pulmón.

Paciente:
Vive con su pareja.
Alergias: Ciprés, olivo, gramíneas, pelo de gato.

Enfermedades: No conocidas. (No operaciones)

Patrón 1: Percepción y cuidados de la salud
Consumo de tóxicos:

Tabaco: Si à 12 cigarrillos diarios (aprox.)
Interés por dejar de fumar: Sí.
Alcohol: Si à 2 cervezas a la semana / alcohol etílico 1 vez cada dos meses (aprox.)

Higiene corporal / Imagen
Aspecto personal: Adecuado
Baño / ducha: diario

Vestuario: Adecuado y limpio
Peinado: Adecuado
Afeitado: Adecuado

Salud bucodental
Higiene dental: diaria
Visitas al dentista: Muy ocasionalmente

Caries: No
Falta piezas: No
Prótesis dentales: No

Hipersensibilidad al frío / calor: No
Lesiones: No
No ha llevado aparato (Dientes incisivos superiores un poco montados)

Su pareja comenta que durmiendo ejerce presión con las mandíbulas (Bruxismo)

Patrón II: Nutricional metabólico
Ingesta hídrica y alimentaria

Peso: < 65
Talla: 1,80
IMC: 20, 06 à Normopeso

Ingesta hídrica al día: Comenta que más de dos litros de agua
Qué bebidas toma: Agua, café, leche y muy de vez en cuando coca cola y cerveza.
Dieta habitual: mediterránea. Le gusta mucho comer, tiene muy buen apetito, pero le cuesta mucho engordar.

Patrón IV: Actividad / Ejercicio
Estado cardiovascular
Normocoloreado

A: 119 / 83
C: 78
Pulso: Regular

Estado respiratorio
En el momento en el que le hice la entrevista estaba resfriado
Secreciones / expectoración: Si (suele tener, aunque no esté resfriado)

Ruidos respiratorios cuando duerme
Actividades habituales diarias
Caminar

No realiza ninguna actividad física
Actividades de Ocio y Tiempo libre
Salir a cenar, quedar con amigos, familia y pareja.

Patrón V: Sueño / Descanso
Sueño / Descanso
Horas de sueño diarias: 8 horas

Hora de acostarse: 11:00 p.m.
Siesta: Solo los fines de semana
Hora de levantarse: 6:30 a.m.

Necesita ayuda psicofarmacológica para dormir: No
Dificultad para levantarse: No
Utiliza prendas adecuadas para el descanso: Si

Sensación después de dormir
El sueño es reparador: Si
Se siente descansado: Ocasionalmente

Se siente confuso: No
Valoración del insomnio
Dificultad de conciliación: No

Sueño interrumpido: Ocasionalmente debido a la tos
Despertar precoz: No
Pesadillas, terrores nocturnos: No

Patrón X: Afrontamiento / Tolerancia al estrés
Tolerancia a la frustración
Adecuada

¿Cómo reacciona ante las negativas?: “Esforzándome más y no dándome por vencido, lucho hasta donde sé que puedo llegar”
Grado de ansiedad: Leve
Relacionado con: Preocupaciones (Enfermedades familiares, futuro…)

Canaliza / afronta la ansiedad de forma: Inadecuada à Tabaquismo (No excesivo)

Se busca información acerca de terapias y protocolos de personas dependientes de la nicotina y le realizamos una escala de valoración:

VALORACIÓN DE LA DEPENDENCIA A LA NICOTINA

¿Cuánto tiempo pasa desde que se despierta hasta que se fuma su primer cigarrillo?

Menos de 6 minutos (3 puntos)
Entre 6 y 30 minutos (2 puntos)

Entre 31 y 60 minutos (1 puntos)
Más de 60 minutos (0 puntos)

¿Cuántos cigarrillos se fuma al día?

Menos de 11 (0 puntos)
De 11 a 20 (1 puntos)
De 21 a 30 (2 puntos)

Más de 31 (3 puntos)

Dependencia a la nicotina: Media

Se le comenta las ventajas a corto plazo de dejar de fumar para que sea consciente de que en el momento en el que deja de fumar uno de los cigarros que habitualmente fuma, consigue ciertos cambios positivos en su cuerpo a nivel funcional.

VENTAJAS A CORTO PLAZO DE DEJAR DE FUMAR

A las 2 horas la presión arterial y el pulso comienzan a normalizarse
A las 4 horas los niveles de monóxido de carbono (CO) comienzan a bajar

A las 8 horas mejoran las molestias gástricas y el nivel de O2 en sangre aumenta
A las 24 horas comienza a disminuir el riesgo de padecer infarto de miocardio
A las 48 horas las terminaciones nerviosas de la zona orofaríngea se vuelven más sensibles y mejora el sentido del gusto y del olfato

A las 72 horas se dilatan los bronquios y disminuye la disnea; aumentando la capacidad y la función pulmonar

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

Los diagnósticos de enfermería que se obtienen a raíz de la entrevista son los siguientes:

Conflicto de decisiones: dejar de fumar
Conductas generadoras de salud: dejar de fumar
Riesgo de recaídas

Mantenimiento inefectivo de la salud: tabaquismo

INDICADORES

Reconoce el riesgo del consumo de tabaco.

Reconoce las consecuencias personales asociadas con el consumo de tabaco.

AUTOBSERVACIÓN / AUTOREGISTRO:

Tras la realización de la entrevista, comenta que tiene bastantes ganas de dejar de fumar, pero no sabe si él solo podrá conseguirlo (su pareja también fuma). Se le comenta que lo primero que vamos a realizarle es una autobservación /autorregistro en la que se le explica que lo que debe hacer es apuntar en un papel cada cigarrillo que se fuma al día. Además, que apunte porque se lo fuma y si ese cigarrillo podría haberlo evitado y la hora de consumo.

Tras la realización de la entrevista, comenta que hay cigarrillos que fuma por costumbre, no por necesidad funcional de querer fumar. El principal objetivo es mentalizar al paciente de que lo que hace no es correcto y solo haciéndole ver que fumar es algo negativo para su salud, no lo conseguiremos, ya que es algo que él sabe y no le ha servido para modificar sus hábitos. Así que nos centraremos en hacerle consciente de los hábitos que tiene para poder modificarlos en la medida de lo posible y convertirlos en saludables.

Pasados cuatro días, se vuelve a citar al paciente para que nos cuente que le ha parecido la técnica y lo que más ha destacado de ella. Se le pregunta si le ha servido de ayuda para darse cuenta de las actividades no saludables que realiza:

Cigarros que fuma al día

Preguntas realizadas al paciente

· 1 al salir de casa 7.00 a.m.

· 1 a la llegada al trabajo

· En el trabajo (4 aprox.)

· 1 después de comer

· 1 después de cenar

· 1 antes de dormir

¿Crees que podrías evitar algún cigarro?: “Si, alguno en el trabajo.”

¿Te ha servido de ayuda para darte cuenta de los cigarrillos que fumas?: “Si.”

¿Te propones eliminar alguno de los cigarrillos diarios?: “Sí, me propongo bajar los cigarros a 6 diarios en vez de 9.”

¿Crees que alguno de los cigarros que fumas es por costumbre?: “Sí, la mayoría de ellos.”

¿Cuáles son los que crees que más te apetecen o necesitas?: “Los de después de las comidas.”

Total: 9 cigarros al día aproximadamente

Tras los resultados obtenidos con la primera técnica realizada, y después de la segunda entrevista, observamos que el paciente ha recapacitado y ha tomado conciencia, ya que ha reconocido que muchos de los cigarros que fuma no son por necesidad imperiosa, si no por costumbre o hábitos. Haciéndole ver sus conductas erróneas, podrá modificar sus hábitos.

Sigue con tos y expectoración sobre todo nocturna. Aun así, sigue fumando, aunque evitando alguno de ellos. Sigue teniendo el sueño interrumpido debido a la tos nocturna. Le comentamos que vamos a comenzar con otra técnica.

CONDICIONAMIENTO CLÁSICO

Intentamos enfocar el hábito del tabaco de manera diferente haciéndole ver que fumar en su caso es muchas veces por repetición de hábitos y no por necesidad.

Se lo explico de la siguiente forma:

Comer (Estímulo incondicionado) – Fumar (Respuesta incondicionada)

Salir de la facultad (Estímulo incondicionado) – Fumar (Respuesta incondicionada)

Habiéndole explicado lo anterior, le preguntamos el momento en él que le viene a la mente “me apetece fumarme un cigarro”. Él en el momento en el que llega al trabajo y aparca y baja del coche, se va a encender un cigarro. Con lo cual:

Llegar al trabajo (Estímulo condicionado) – Aparcar, bajar del coche y encenderse un cigarro (Respuesta condicionada)

La necesidad o hábito de fumar no aparece al aparcar y bajar del coche, si no en el momento en el que llega al trabajo, ya que una vez aparcado, sabe que en cuanto baje del coche, se fumara un cigarro.

El objetivo principal con esto es evitar que haga asociaciones de ideas y que sus hábitos no estén condicionados a ideas o costumbres, si no que se fume un cigarro porque realmente le apetece. Él reconoce que eso le sucede muchas veces, por ello, se le insta a que intente evitar eso, costumbres. Que fume los cigarros que realmente le apetecen por necesidad funcional de nicotina y que evite todas aquellas cosas y pensamientos que le condicionen a fumar por costumbre o por ocurrencia de sucesos.

MODELO DE CREENCIAS

Una de las conclusiones positivas que podemos obtener a través de este estudio, es que es muy aprensivo a todo lo relacionado con la salud y las enfermedades. Se siente vulnerable a enfermedades que produce el tabaco como puede ser cáncer, problemas circulatorios, pérdida de gusto y olfato, deterioro bucal… Se le han mostrado imágenes de efectos que produce el tabaco, pero, aun así, sigue fumando. Así que otra de las conclusiones que podemos obtener, es que intentando introducirle miedo, tampoco vamos a conseguir el objetivo principal, que es que deje de fumar.

Por ello, nos ponemos en contacto con un conocido que ha padecido cáncer de pulmón debido al tabaco. Se le propone una consulta conjunta El paciente con cáncer le comenta su caso: Varón de 52 años, el cual llevaba fumando desde los 16. Fumaba medio paquete de cigarros al día (10 aprox.), y creía que todas las cosas que se decían del tabaco, a él no le iban a ocurrir nunca, hasta que con 47 años le detectaron una neoplasia maligna en los pulmones. Por suerte se la pillaron a tiempo, no creó metástasis, pero sí que le tuvieron que dar sesiones de radioterapia y quimioterapia y no necesitó ser operado. A día de puede decir que ha superado el cáncer.

Lo más destacable para el paciente del caso, es el hecho de que el paciente con cáncer no tenía síntomas que pudieran avisarle de que algo malo estaba sucediendo en sus pulmones, más que la tos que ya tenía desde hace años y fatiga. Se lo diagnosticaron debido a un golpe que tuvo en el tórax en el cual se fisuró una costilla. Tras la realización de pruebas médicas, le diagnosticaron cáncer del pulmón. Si no hubiera sido por ese golpe, seguramente el cáncer se hubiera diagnosticado tarde y el diagnóstico no hubiera sido tan favorable.

“Es algo que no avisa, y lo peor que puedes pensar es que a ti nunca te va a tocar, porque cuando te toca se te viene el mundo encima, es algo que no esperas y lo peor es que es por algo que realizas tu consciente y diariamente que sabes que está mal. Es una necesidad que tu cuerpo crea pensado que realmente lo necesita, pero no es así.”

El objetivo con esta consulta conjunta era hacerle ver al paciente el miedo de frente, que piense en como una persona ha sufrido una enfermedad que podía haber acabado con su vida. Se pretendía que viera la amenaza de cerca, que dejase de pensar que es algo que a él no le va a ocurrir, porque sí que ocurre. Se pretende conseguir que el paciente tenga confianza en sí mismo y que sepa que es capaz de cambiar ese hábito tan perjudicial para la salud.

ÚLTIMA CONSULTA

El paciente expresa lo que siente respecto a todo lo que le he hecho pensar y reflexionar. “Me habéis hecho consciente de algo que hago inconscientemente la mayoría de las veces y no solo eso, si no de las consecuencias que ello tiene.” Comenta que la consulta conjunta con el conocido ha sido un hecho muy favorable en su idea de dejar de fumar, ya que le ha cambiado su forma de ver ciertos aspectos y es más consciente de los riesgos que el tabaco produce. “Nunca lo había visto tan de cerca”.

Reconoce que le va a costar dejar de fumar, pero que quiere hacerlo y que va a luchar por conseguirlo. De momento quiere intentarlo por sí solo, sin la ayuda de profesionales ni terapias. “Me habéis hecho ser consecuente de lo que es fumar, yo siempre lo he visto como algo lejano y poco probable, pero sé que con cada cigarro que me fumo compro una papeleta más para que me ocurra algo que no quiero y por ello os doy las gracias”

Esperamos que consiga lo que propone y que cambie sus malos hábitos lo antes posible. Tiene nuestra confianza y apoyo para ello y no dude en acudir a consulta siempre que lo necesite. Se le ha impreso algunos protocolos y documentos interesantes que le puedan ayudar y que puedan reforzar su idea de dejar de fumar.

Termina entre bromas: “Además, mi bolsillo lo agradecerá.”

BIBLIOGRAFÍA

Aurora Miguel García, Federico Miguel Salinas. Abordaje del tabaquismo: planes de cuidados en enfermería.
Global Burden of Disease [database]. Washington, DC: Institute of Health Metrics; 2019 (https://extranet.who.int/ncdsmicrodata/index.php/catalog/270 IHME, accessed 17 July 2021).
Comité Nacional de Prevención del Tabaquismo. Declaración de Madrid-2018 por la salud y para el avance de la regulación del tabaco en España. Disponible en http://www.cnpt.es/documentacion/publicaciones/952eada3a05d805dbef5a769714d81452aa204eafea966c2a79718fa7906a3a6.pdf
Sistemas electrónicos de administración de nicótica y sistemas similares sin nicotina (SEAN/SESN) [en línea]. Decisión de la OMS, Conferencia de las Partes en el Convenio Marco de la OMS para el Control del Tabaco, sexta reunión, FCTC/COP/7(9), 2016.
Gordon M. Diagnóstico Enfermero. Proceso y aplicación. 3º Edición. Mosby/Doyma Libros. Madrid 1996
Joosens L, Raw M. The Tobacco Control Scale 2016 in Europe. Brussels: Association of European Cancer Leagues, 2017.
Observatorio Español de las Drogas y las Adicciones. Informe 2018. Alcohol, tabaco y drogas ilegales en España. Disponible en http://www.pnsd.mscbs.gob.es/profesionales/sistemasInformacion/sistemaInformacion/pdf/ESTUDES_2018_Informe.pdf
WHO report on the global tobacco epidemic, 2017: monitoring tobacco use and prevention policies. Geneva: World Health Organization, 2017.