Actualización en encefalopatía mitocondrial y abordaje del paciente en la consulta de Odontología

RESUMEN: El síndrome MELAS es uno de los síndromes mitocondriales multisistémicos que se asocia a accidentes cerebrovasculares antes de los 40 años, encefalopatía caracterizada por crisis epilépticas focales o generalizadas, acidosis láctica y fibras rojo rasgadas en la biopsia muscular. Este síndrome está causado por diferentes mutaciones del ADN mitocondrial (herencia materna). La prevención primaria será clave en la consulta de Odontología, donde para realizar cualquier tratamiento será necesario considerar la patología y medicación asociada al paciente.

Actualización en encefalopatía mitocondrial y abordaje del paciente en la consulta de Odontología

Daniel Gálvez Estévez. Licenciado en Medicina y Cirugía.

Patricia María Puga Guil. Doctora en Odontología.

Palabras clave: Pediatría, Neurología, Odontología, convulsión, encefalopatía mitocondrial.

OBJETIVOS:

• Diferenciar las características clínicas de la enfecalopatía mitocondrial (MELAS).
• Conocer los criterios diagnósticos de MELAS.
• Exponer la importancia de la prevención primaria en salud oral en estos pacientes
• Conocer abordaje de este paciente en la Consulta de Odontología.

INTRODUCCIÓN:

La encefalomiopatía mitocondrial (MELAS) es un desorden multisistémico con inicio típicamente en la niñez. El desarrollo psicomotor temprano es usualmente normal, pero es común la corta estatura. Frecuentemente el inicio de los síntomas comienza a desarrollarse entre los dos y diez años de edad. Los síntomas iniciales más comunes se generalizan en espasmos tónico-clónicos, dolores de cabeza recurrentes, anorexia, vómitos recurrentes. Las manifestaciones iniciales pueden ser la intolerancia a la actividad física o debilidad próxima de las extremidades. Los espasmos son a menudo asociados a golpes-como episodios de hemiparesia transitorias o ceguedad cortical. Estos golpes episódicos pueden asociarse con conciencia alterada y pueden ser recurrentes. Los efectos residuales acumulativos de los golpes-como episodios gradualmente dañaran las habilidades motoras, visuales y de la psiquis, a menudo en la adolescencia o en la madurez temprana. También es común la pérdida sensorioneuronal auditiva.

Los pacientes generalmente se presentan durante la infancia o la edad adulta temprana con crisis agudas, que pueden estar desencadenadas por una infección o por el ejercicio físico. MELAS se caracteriza por los siguientes síntomas:

• Golpes episódicos, antes de los 40 años.
• Encefalopatía con espasmos y/o demencia
• Miopatía mitocondrial, evidenciada por acidosis láctica y/o las fibras rojas rasgadas en la biopsia muscular.
• Para confirmar el diagnóstico, se exige un desarrollo psicomotor temprano normal, dolor de cabeza recurrente, o vómitos recurrentes.

MELAS está causada por mutaciones en el ADN mitocondrial (ADNmt) y se transmite vía herencia materna; es decir, un varón con una mutación del ADN mitocondrial (ADNmt) no puede transmitir la mutación a su descendencia. En cambio, una mujer (afectada o sana) transmite la mutación a toda su descendencia.

Se han identificado al menos 10 mutaciones diferentes, pero la mutación más común en MELAS, presente por encima del 80% de los pacientes con resultados clínicos típicos, es la transición del nucleótido 3243 A-a-G en el gen mitocondrial MTTL1 que codifica el ADN mitocondrial (ADNmt).

Por ello se conoce esta mutación como mutación MELAS. Normalmente pueden descubrirse mutaciones en los leucocitos en sangre en los pacientes con MELAS típico; sin embargo, la circunstancia «heteroplasmática» en los desórdenes de ADN mitocondrial (ADNmt) puede producir distribución variante del tejido del ADN mitocondrial (ADNmt) mutado.

Por lo tanto, la mutación patogénica puede detectarse de manera más fiable en los músculos esqueléticos. No se ha identificado relación alguna clara entre el genotipo y el fenotipo clínico en los pacientes de manera individual. Para todas las mutaciones del ADN mitocondrial (ADNmt), la expresión clínica depende de tres factores: la abundancia relativa del ADN mitocondrial (ADNmt) mutante; la distribución del tejido del ADN mitocondrial (ADNmt) mutante y la vulnerabilidad de cada tejido al metabolismo oxidativo dañado (umbral).

En cuanto a datos epidemiológicos, se desconoce la prevalencia exacta de la enfermedad. A pesar de su asociación con diversos cuadros clínicos: su prevalencia en la población general en Europa se ha estimado en 1/6 250. La mutación 3271T> C del gen ARNt Leu se asocia con el síndrome en un 7,5 % de los pacientes. La biopsia muscular es anómala en aproximadamente el 85 % de los pacientes. El análisis de la actividad de la cadena respiratoria muscular puede revelar una deficiencia del complejo I o una deficiencia combinada de los complejos I y IV.

La identificación de la mutación causal debe tener en cuenta la heteroplasmia constante, es decir, su coexistencia con una población residual de ADN mitocondrial de tipo salvaje. La proporción de las mutaciones puede variar considerablemente entre los tejidos, pero con frecuencia es muy alta y por lo tanto pueden ser investigadas en sangre.

El diagnóstico del síndrome MELAS se basa en el cuadro clínico y en la resonancia magnética (RM) nuclear cerebral. Ésta última puede revelar muchas lesiones hiperintensas en T2 en sustancia cerebral gris y blanca, mientras que la tomografía computarizada muestra atrofia cerebral y calcificación de los ganglios basales. En ellas se observa que las lesiones no se limitan a los territorios vasculares y por lo tanto que los episodios agudos no son apoplejías típicas. La acumulación anómala de lactato en sangre es frecuente y casi constante en el líquido cefalorraquídeo.

Los pacientes frecuentemente presentan más de una manifestación. Las convulsiones son a menudo asociadas con golpes-como episodios de hemiparesia transeúnte o de ceguera cortical. Estos golpes episódicos pueden asociarse con la conciencia alterada y pueden ser recurrentes. Los efectos residuales cumulativos de los golpes-como episodios dañaran las habilidades motoras, visuales y psíquicas, a menudo por la adolescencia o la madurez temprana. La pérdida auditiva sensoneuronal se añade declive progresivo de estos pacientes. Las migrañas ocurren en la mayoría de pacientes y son a menudo severas durante la fase aguda del golpe.

Los síntomas menos comunes incluyen mioclonías, ataxia, coma episódico, atrofia óptica, cardiomiopatía, retinopatía pigmentaría, oftalmoplejia, diabetes mellitus, hirsutismo, dismotilidad gastrointestinal y nefropatía.

El diagnóstico prenatal para MELAS no está disponible aunque se descubra la mutación del ADN mitocondrial (ADNmt) porque la carga mutacional en los tejidos prenatales puede cambiar en el útero o después del parto, como consecuencia a la segregación mitótica aleatoria. Los estudios actuales, se encaminan a desarrollar un diagnóstico prenatal, basándose en que proporciones más altas de la mutación en la sangre de la madre tienen como resultado un mayor riesgo de dar a luz un niño con un fenotipo grave, hay muchos ejemplos de segregación extrema de la mutación de la madre al niño, que impiden una orientación genética adecuada genética a nivel individual. La heterogeneidad de las posibilidades en las proporciones de la mutación entre los tejidos dificulta teóricamente el diagnóstico prenatal, es por ellos que son necesarios más ensayos clínicos.