Endometriosis. Revisión bibliográfica

Endometriosis. Revisión bibliográfica

Autora principal: Miren González Cintora

Vol. XVI; nº 7; 375

Endometriosis. Bibliographic review

Fecha de recepción: 17/02/2021

Fecha de aceptación: 04/04/2021

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 7 –  Primera quincena de Abril de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 7; 375

AUTORES:

1. Miren González Cintora. Matrona. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza, España.
2. Cristina Luna Álvarez. Médico Interno Residente en Obstetricia y Ginecología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza, España.
3. María Guarga Montori. Médico Interno Residente en Obstetricia y Ginecología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza, España.
4. Cristina Badel Rubio. Matrona. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza, España.
5. Carmen Serrano Ibáñez. Matrona. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza, España.
6. Cristina Azcárate Pardos. Matrona. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza, España.
7. Alicia Álvarez Martínez. Médico Interno Residente en Obstetricia y Ginecología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza, España.

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses

La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/

El manuscrito es original y no contiene plagio

El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.

Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.

Han preservado las identidades de los pacientes.

RESUMEN: La endometriosis es una enfermedad estrógeno dependiente que ocasiona la implantación y crecimiento del tejido endometrial fuera del útero, cuya causa es desconocida. Entre las manifestaciones clínicas más destacables son el dolor pélvico crónico y la infertilidad. Esta enfermedad es de difícil diagnóstico solamente mediante la clínica, lo que ocasiona el retraso en el diagnóstico y empeorando la calidad de vida de estas pacientes. Hoy en día, disponemos de varias pruebas diagnósticas, reservando la laparoscopia diagnóstica para situaciones especiales. Del mismo modo, existen varios tratamientos médicos, algunos se encuentran en fase de experimentación con resultados esperanzadores. Por otra parte, la infertilidad varía mucho dependiendo del grado de extensión de la enfermedad, siendo importante realizar un estudio de ésta para ofrecer el mejor manejo a estas mujeres.

PALABRAS CLAVE: endometriosis, dolor, infertilidad.

ABSTRACT: Endometriosis is an estrogen-dependent disease that causes implantation and growth of endometrial tissue outside the uterus, the cause of which is unknown. Among the most notable clinical manifestations are chronic pelvic pain and infertility.  This disease is difficult to diagnose only clinically, which causes a delay in diagnosis and worsening the quality of life of these patients. Nowadays, we have various diagnostic tests, reserving diagnostic laparoscopy for special situations. In the same way, there are several medical treatments, some are in the experimentation phase with encouraging results. On the other hand, infertility varies greatly depending on the extent of the disease, and it is important to carry out a study of it too ffer the best management to these women.

KEYWORDS: endometriosis, pain, infertility.

INTRODUCCIÓN

La endometriosis es la implantación y crecimiento de tejido endometrial benigno fuera del útero. Enfermedad crónica estrógeno dependiente, cuya causa es desconocida (1, 2). Existen tres grupos de teorías que tratan de explicar el origen de esta enfermedad. La teoría de la implantación, postulada por Sampson, consiste en la implantación y crecimiento de fragmentos endometriales en el peritoneo y ovario, que migran de forma retrógrada durante la menstruación a través de las trompas de Falopio (1, 2, 3, 4). La teoría de la inducción consiste en la diferenciación a partir de células mesenquimales presentes en el tejido conectivo, activadas por sustancias liberadas por el endometrio que llega a la cavidad abdominal (2, 3, 4). Por último, la teoría del desarrollo in situ consiste en que el endometrio ectópico se desarrolla in situ a partir de tejidos locales (3).

Es importante conocer esta entidad para poder realizar un correcto manejo de estas pacientes ya que posee una prevalencia del dolor pélvico crónico del 3,8% (1), siendo a veces de difícil tratamiento y cuyo diagnóstico en base sólo a la clínica puede ser dificultoso, debiendo ser evaluadas estas mujeres por un equipo multidisciplinar.

OBJETIVO

El objetivo de esta revisión bibliográfica es conocer las distintas manifestaciones clínicas de esta enfermedad, métodos diagnósticos y distintos tratamientos para su manejo.

METODOLOGÍA

Se realizó una búsqueda en la literatura de artículos publicados en distintas revistas y protocolos en las bases de datos PUBMED, SCIELO, COCHRANE LIBRARY, con los términos: “Endometriosis”, “dolor”, “infertilidad”, “pain”, “infertility”. Incluimos artículos de revisión, investigaciones originales, revisiones sistemáticas, casos clínicos y guías de práctica clínica publicados en los últimos 10 años en inglés y castellano y acceso al artículo completo gratuitamente.

RESULTADOS

La endometriosis consiste en la implantación y crecimiento de tejido endometrial fuera del útero. Este crecimiento endometrial suele ser benigno (1). Las localizaciones más frecuentemente afectadas por esta entidad suelen ser el peritoneo pélvico, ovarios, ligamentos uterosacros y fondo de saco de Douglas. Más raramente, a veces suelen verse afectadas partes más lejanas del cuerpo como la pleura y las meninges (1,2). En la pelvis puede afectar a los genitales internos, intestino, recto, sigma, vejiga y uréteres. En ocasiones, el tejido endometrial se encuentra en el espesor del tejido miometrial, pasando a denominarse adenomiosis, pudiendo ser difusa o focal (1).

La extensión varía desde pequeñas y pocas lesiones hasta grandes endometriomas ováricos y/o extensos nódulos y adherencias, ocasionando una distorsión de la anatomía pélvica normal (1,3).

Se considera a la endometriosis una enfermedad inflamatoria, estrógeno dependiente, cuya causa es desconocida (1, 2, 4), afectando a un 10-20% de mujeres en edad fértil. Estas cifras aumentan hasta un 30-50% si sólo tenemos en cuenta a las mujeres en el mismo rango de edad con problemas de infertilidad o esterilidad o dolor pélvico crónico (1). La incidencia máxima oscila entre los 30 y 45 años (3). Debido a que este tejido endometrial tiene dependencia hormonal del ciclo menstrual, se producirá un sangrado y desprendimiento con la menstruación (1). Este tejido tiene capacidad para crecer, infiltrar y diseminarse parecido al tejido tumoral. Sin embargo, rara vez maligniza (1). Este sangrado cíclico conlleva una respuesta inflamatoria, con fibrosis y adherencias secundarias, causantes en parte de los síntomas de esta enfermedad (1).

La endometriosis presenta dificultades a la hora de realizar un diagnóstico de certeza. Como consecuencia, existe dificultad en la identificación de los distintos factores de riesgo (1). Sin embargo, los más destacables son (1, 5):

• Factores relacionados con la reproducción y menstruación: situaciones como mayor exposición a cambios hormonales, acortamiento del periodo intermenstrual, mayor cantidad o duración de la menstruación parece aumentar el riesgo.
• Factores asociados al fenotipo de la mujer: sobrepeso.
• Factores relacionados con estilos de vida: alcohol y cafeína parece que aumenta el riesgo. El consumo de tabaco tiene una asociación inversa con la endometriosis.
• Factores ambientales: se ha demostrado de manera experimental el aumento de riesgo la asociación en monos Rhesus de endometriosis y la exposición a dioxinas y compuestos bifenil-policlorinados.
• Factores genéticos: la incidencia aumenta en hermanas gemelas univitelinas. No se han identificado genes específicamente relacionados.

Existen tres formas de presentación (1):

• Endometriosis peritoneal superficial (tipo I).
• Endometriosis ovárica (tipo II).
• Endometriosis profunda (tipo III).

En el peritoneo se puede observar dos tipos de lesiones:

• Lesiones de aspecto típico: son las lesiones superficiales negras en los ovarios o en la serosa peritoneal (1).
• Lesiones “atípicas”: son lesiones rojas (petequiales, hemorrágicas), lesiones vesiculares o blancas (áreas de fibrosis y cicatrización) (1, 2).

En el ovario la afectación es en forma quística, conteniendo un fluido espeso, marrón parecido al chocolate, que forman adherencias con el peritoneo de la fosa ovárica, trompas o intestino (1).

Estas lesiones tienen rasgos histológicos comunes como son la presencia de estroma endometrial o células epiteliales, sangrado crónico y signos de inflamación (1). Estas lesiones se pueden hallar combinadas o por separado. El componente inflamatorio puede estimular las terminaciones nerviosas pélvicas, causando dolor, alterando la función tubárica, disminuyendo la receptividad endometrial y alterando la calidad de ovocitos y embriones. Las adherencias pueden obstruir las trompas de Falopio, desencadenando la infertilidad (1).

La clasificación más utilizada es la de la Sociedad Americana de Medicina Reproductiva, en función de la localización de las lesiones, diámetro, profundidad y densidad de las adherencias determinadas por laparoscopia (1, 3, 6):

• Estadio I, Mínima: implantes aislados, sin adherencias.
• Estadio II, Leve: implantes superficiales, menores de 5 cm. Adheridos o diseminados sobre la superficie del peritoneo y ovarios.
• Estadio III, Moderada: implantes múltiples superficiales o invasivos. Adherencias alrededor de las trompas o periováricas.
• Estadio IV, Severa: implantes múltiples, superficiales y profundos, incluyendo grandes endometriomas ováricos. Adherencias membranosas extensas.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Las manifestaciones clínicas varían desde mujeres asintomáticas hasta formas severas con dolores intensos, asociándose infertilidad (1). Hasta el 50% de los casos, la enfermedad progresa de manera impredecible. Mientras en el otro 50%, la entidad es recurrente, catalogándose de enfermedad crónica e invalidante, sobre todo en los casos de endometriosis profunda (1). Establecer el diagnóstico mediante la clínica es difícil, ya que puede haber un solapamiento con otras entidades como la enfermedad inflamatoria pélvica, síndrome del intestino irritable u otras enfermedades ginecológicas o digestivas. Como consecuencia puede llevar a un retraso en el diagnóstico de varios años (1, 3). Las mujeres con endometriosis profunda y afectación extragenital en vías urinarias o intestino, que presentan síntomas no ginecológicos, como la hematuria o rectorragia durante la menstruación hace derivar a estas mujeres a otros especialistas que descartan otras entidades y no pensando en la endometriosis en el diagnóstico diferencial (1).

Los síntomas guía de sospecha de endometriosis son (1, 4, 5):

• Dolor: los principales mecanismos relacionados en su aparición son la inflamación, las adherencias y la infiltración nerviosa.
  • Dolor crónico pélvico: definido como localizado en la pelvis, no menstrual, 6 meses o más de duración, lo suficientemente intenso como para causar incapacidad funcional.
  • Disquecia cíclica con o sin rectorragia.
  • Dismenorrea que no cede con el tratamiento habitual.
  • Dispareunia intensa con la penetración profunda.
• Infertilidad.

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico mediante la clínica es difícil, muchas mujeres sin síntomas o síntomas leves se les realiza el diagnóstico cuando desean gestación y no lo consiguen. Normalmente son diagnosticadas de endometritis cuando se va a realizar el estudio de infertilidad o mediante un hallazgo casual tras una intervención abdominal por otra causa (1, 3).

Teniendo en cuenta los factores de riesgo que puede presentar la paciente puede guiarnos hacia el diagnóstico de endometriosis. Antecedentes familiares, como su madre o hermana han padecido endometriosis, aumenta el riesgo 6 veces, la menarquia temprana, ciclos menstruales regulares y cortos (menores de 27 días) o periodos largos que duran más de 7 días pueden orientar hacia el diagnóstico de sospecha (1).

En la exploración física los signos posibles a encontrar son la palpación de pelvis dolorosa o de nódulos infiltrativos profundos en los ligamentos útero-sacros o fondo de saco de Douglas, útero fijo en retroversión, aumento de los ovarios y visualización directa de lesiones características en el cérvix o vagina (1, 3).

La laparoscopia diagnóstica es poco útil desde el punto de vista coste-eficacia. No se recomienda su uso solo con fines diagnósticos, por lo que, si se encuentra enfermedad, deberá tratarse en ese mismo acto quirúrgico (3). Se tiende a evitar las laparoscopias diagnósticas a favor de las exploraciones complementarias junto con la anamnesis y la exploración física (1, 3).

La ecografía ginecológica es una prueba útil para diagnosticar o descartar la endometriosis ovárica, profunda y valorar su extensión. La ecografía transvaginal en 3D permite valorar la endometriosis profunda pélvica extragenital (3, 4).

La resonancia magnética pélvica permite la identificación de los endometriomas ováricos e implantes de endometriosis retroperitoneal, su extensión y grado de infiltración (3, 4).

Otras pruebas a tener en cuenta son la ecoendoscopiatransanal, la colonoscopia, el enema opaco, la cistoscopia, entre otros (3).

TRATAMIENTO

Los cuatro objetivos básicos del tratamiento son (1, 2):

1. Suprimir los síntomas.
2. Restaurar la fertilidad.
3. Evitar la progresión de la enfermedad.
4. Eliminar la endometriosis visible.

En base a estos objetivos existen distintos tipos de tratamientos:

• Tratamiento hormonal: disminuye el dolor en un plazo de 6 meses (1, 2, 3, 4).
  • Progestágenos: acetato de medroxiprogesterona (AM), dihidroprogesterona, noretisterona. Tienen dos mecanismos de acción:
    • Suprimir la función ovárica, inhibiendo la liberación de GnRH hipotalámica, conduciendo a la anovulación.
    • Efecto directo sobre los implantes: el AM tiene un efecto antiproliferativo en las células del estroma.
  • Anticonceptivos hormonales combinados: producen amenorrea. Pueden ser administrados de manera segura a largo plazo.
  • Danazol y Gestrinona: suprimen la secreción de gonadotropinas y la síntesis de esteroides e interactúan con los receptores endometriales de andrógenos y progesterona, provocando un ambiente estrogénico disminuido y elevado en andrógenos. Todo esto dificulta la proliferación de focos de endometriosis y causa amenorrea. La gestrinona es mejor tolerada, pero los efectos adversos de ambos medicamentos son aumento de peso, retención de líquidos, acné, sofocos, náuseas y alteraciones de la voz.
  • Análogos de hormonas liberadoras de gonadotropinas: como máximo administrar durante 6 meses para evitar efectos indeseables. La pérdida ósea que ocasiona se puede evitar con la terapia “add-back”. Añadir estrógenos y progesterona o tibolona.
  • Dispositivo intrauterino de Levonorgestrel: muy eficaz en la reducción del dolor.
  • Otros: fármacos inhibidores de la aromatasa, tamoxifeno, agonistas dopaminérgicos. Estos fármacos actualmente son parte de estudios en ensayos clínicos.
• Fármacos analgésicos (1, 3): si el dolor es de difícil tratamiento, puede ser necesaria la intervención de Unidades de dolor, además de apoyo psicológico y fisioterapia.
  • Analgésicos / antiinflamatorios: ibuprofeno, paracetamol, metamizol, etc.
  • Antihiperalgésicos: amitriptilina, gabpentina, duloxetina, etc.
  • Opioides: morfina, fentanilo, etc.
• Tratamiento quirúrgico (1, 3, 4): el mejor abordaje quirúrgico es mediante laparoscopia. Permite diagnosticar la enfermedad, realizar una escisión completa de las lesiones y mejorar la fertilidad posterior de las mujeres. Se añaden las ventajas de una mejor visualización de las lesiones, menor riesgo de adherencias, menor estancia hospitalaria y una mejor recuperación postquirúrgica. Hoy en día, la cirugía está reservadapara tres situaciones: dolor, infertilidad y diagnóstico.

Tratamiento de la infertilidad

Mientras que las endometriosis avanzadas con alteraciones anatómicas tienen una relación con la infertilidad, las endometriosis I y II su asociación con la infertilidad es menos evidente (1).

• Inseminación intrauterina (1, 2, 6): la estimulación de la ovulación con o sin inseminación intrauterina se ha demostrado eficaz en el aumento de las tasas de gestación en la endometriosis en ausencia de distorsiones la anatomía pélvica o sin factor masculino asociado.
• Fecundación in Vitro (FIV) (1, 2, 6): cuando la función ovárica se halla afectada, si se asocia factor masculino u otros tratamientos han fallado.

Los tratamientos con FIV no aumentan las tasas de recurrencia ni de progresión de la enfermedad.

CONCLUSIONES

La endometriosis es una enfermedad de difícil abordaje, cuyo manejo ha ido evolucionando en los últimos años. Entre las manifestaciones clínicas más incapacitantes se encuentra el dolor, que, aunque hoy en día no se dispone de un tratamiento médico definitivo, se dispone de una amplia variedad, ofreciendo un alivio sintomático. Además de la laparoscopia diagnóstica que puede ofrecer un tratamiento definitivo de esta entidad, pero que hoy en día sólo se encuentra reservada en las tres situaciones mencionadas. Es importante, conocer esta entidad para poder ofrecer un buen manejo a estas mujeres, mejorando su calidad de vida.

BIBLIOGRAFÍA

1. Investigación EE. Guía de atención a las mujeres con endometriosis en el Sistema Nacional de Salud (SNS) [Internet]. Gob.es. [citado el 9 de febrero de 2021]. Disponible en: https://www.mscbs.gob.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/pdf/equidad/ENDOMETRIOSIS.pdf
2. Bulun SE, Yilmaz BD, Sison C, Miyazaki K, Bernardi L, Liu S, et al. Endometriosis. Endocr Rev. 2019;40(4):1048–79.
3. Endometriosis (actualizado en febrero del 2013). Progobstetginecol (Internet). 2014;57(9):436–44.
4. Rolla E. Endometriosis: advances and controversies in classification, pathogenesis, diagnosis, and treatment. 2019;8:529.
5. Durón González R, Bolaños Morera P. Endometriosis. Medleg Costa Rica. 2018;35(1):23–9.
6. Tanbo T, Fedorcsak P. Endometriosis-associated infertility: aspects of pathophysiological mechanisms and treatment options. Acta ObstetGynecolScand. 2017;96(6):659–67.