La enfermedad cerebrovascular aguda y su relación con la hiperglucemia
Antecedente y objetivo: nuestro objetivo fundamental fue estimar el valor pronóstico de la hiperglucemia sobre las complicaciones médicas inmediatas en pacientes asistidos por eventos cerebrovasculares agudos.
Método: Se realizó un estudio analítico, longitudinal y prospectivo. La muestra fue constituida por 100 pacientes con accidentes cerebrovascular, admitido en la unidad de ictus del Hospital Hermanos Ameijeiras en el periodo del 2011 al 2013. Se les registro la glucemia, la hemoglobina glucosilada (HbA1c), los lípidos entre otros factores de riesgo y las complicaciones presentadas.
La enfermedad cerebrovascular aguda y su relación con la hiperglucemia
Autores: Dr. Arbona Martínez Y, DrC Buchaca Faxas EF, Dra. Gutiérrez Rojas AR.
Hospital Docente Clínico Quirúrgico Hermanos Ameijeiras. La Habana. Cuba. 2014
RESUMEN:
Resultados: Se observó una relación entre la hiperglucemia y el empeoramiento del estado clínico del paciente con diagnóstico de ictus. Al ingreso (p=0,009) 50%, en ayuna (p=0,013) 81,3% y postprandial (p=0,013) 81,3%. La hemoglobina glucosilada (HbA1c) no resultó significativa en su asociación con las complicaciones (p=0,159) en este estudio. El análisis multivariado mostro que la glucemia postprandial condiciona un Odds Ratio de 4,09 con relación a la presencia de complicaciones.
Conclusiones: La hiperglucemia constituye un marcador pronóstico de complicaciones inmediatas y la glucemia postprandial fue la que mayor impacto independiente tuvo sobre el desarrollo de complicaciones.
INTRODUCCIÓN:
Durante la última década, la asociación entre el aumento de los niveles de glucosa inducida por estrés en pacientes agudamente enfermos ha recibido considerable atención (1). La elevación de la glucemia al ingreso durante enfermedades agudas es frecuente, también su asociación con resultados desfavorables en el curso de las mismas, tales como, infarto agudo del miocardio (IMA) (2), insuficiencia cardiaca (IC) (3) y accidentes cerebrovasculares (ictus) (4).
La hiperglucemia aparece en pacientes con accidente cerebrovascular isquémico agudo y a menudo ocurren sin diagnóstico previo de diabetes (5). Parsons y colaboradores mostraron que esta tenía un efecto perjudicial, afectando el área de penumbra isquémica y favoreciendo una mayor extensión del infarto (6). Existe una hipótesis de que se produce a este nivel una glucólisis anaerobia, la cual lleva como resultado la producción de acidosis, provocando aumento de la permeabilidad de la barrera hematoencefálica y cambios vasculares.
Estudios más recientes apoyan que la hiperglucemia está asociada con la expansión del volumen del infarto y pobres resultados en pacientes con isquemia cerebrovascular aguda (7).
El mecanismo más reconocido para explicar la hiperglucemia post ictus es la activación del eje hipotálamo–hipofisario–adrenal como respuesta de estrés agudo, así como el daño de áreas cerebrales involucradas en la regulación de la glucosa y lesiones que afectan la ínsula, aparte del metabolismo anormal de los carbohidratos en forma de DM o tolerancia a la glucosa alterada oculta (8).
Por otro lado, Browns y colaboradores defienden la hipótesis que el lactato producido secundariamente a la glucólisis anaerobia por los astrocitos es una fuente de energía para los axones (9) y quizás también para los oligodendrocitos (10) y por tanto se especula que la producción de lactato a partir de la hiperglucemia en la isquemia lacunar constituye una fuente de energía beneficiosa.
La relación causal con los eventos macrovasculares ha sido motivo de múltiples investigaciones que no han demostrado, evidentemente, que la reducción de sus niveles a valores dentro del rango de la normalidad, o cercana a ella, reduzcan los accidentes isquémicos a nivel del territorio coronario o cerebrovascular (11).
La diabetes mellitus (DM) sobresale por su creciente incidencia y prevalencia, y por asociarse con una elevada morbilidad y mortalidad a causa de las complicaciones que se presentan en su curso (12). Su prevalencia ha aumentado de forma acelerada y se pronostica que más de 500 millones de personas la padecerán en el 203012. Nuestro país no escapa a esta situación epidemiológica, donde más del 5% de la población general está dispensarizada como diabético y ocupa el 8vo lugar dentro de las más frecuentes causas de muerte (13).
Los sujetos con DM tienen un riesgo de desarrollar enfermedad cardiovascular de 2 a 4 veces superior al observado en la población general de similar edad y sexo (14). Las complicaciones atribuibles a la arteriosclerosis, a nivel coronario, cerebrovascular y vascular periférico, son responsables del 70-80% de todas las causas de muerte en los sujetos con diabetes, y representan más del 75% del total de hospitalizaciones (15). La explicación está en que existe una serie de factores propios de la DM como: hiperglucemia, glicosilación de las proteínas, aumento del estrés oxidativo, insulinorresistencia, alteraciones de la coagulación, disfunción endotelial, inflamación crónica y microalbuminuria, además de otros factores asociados a la diabetes, como la hipertensión arterial (HTA) y la dislipidemia, que favorecen el proceso arteriosclerótico (16).
La evidencia sugiere que la hiperglucemia tanto aguda como crónica está asociada con una elevación de los factores de la coagulación, alteración de la fibrinólisis e incremento del riesgo de desarrollar tromboembolismo venoso (17).
Tradicionalmente los parámetros considerados vitales por observación frecuente en los hospitales son el ritmo cardiaco y respiratorio, la temperatura y la tensión arterial. Recientemente la oximetría de pulso se ha convertido en un proceder comúnmente usado de monitorización de los niveles de oxígeno sanguíneo. A la luz de la importancia de la hiperglucemia (18) como un indicador de resultados deletéreos hospitalarios y el reconocido riesgo de hipoglucemia en pacientes vulnerables, los autores proponen que la glucosa sea agregada al estrecho espectro de funciones monitorizadas como el sexto signo vital.
La hemoglobina glucosilada (HbA1c) refleja la