Enfermería frente al estigma social de los trastornos mentales

Ámbitos de actuación

Debido al amplio número de actividades propuestas para reducir el estigma, estas fueron organizadas en distintos contextos o enfoques³². A pesar de que los ámbitos de actuación más utilizados son la educación, el contacto interpersonal y la protesta^15,32 también encontramos evidencias de otros enfoques diferentes con resultados positivos¹⁵.

• Educación

Se trata de actuaciones destinadas a eliminar mitos e información errónea acerca de los trastornos mentales usando información verídica y honesta^13,15. Para transmitir el conocimiento se utilizan herramientas como vídeos, libros y los medios de comunicación.

El objetivo es el reconocimiento de síntomas, la identificación temprana y lograr mejoras en la búsqueda de ayuda para comenzar con un tratamiento precoz^13,32.

Existen evidencias acerca de que estas intervenciones logran reducir el estigma actuando sobre participantes de amplios grupos sociales (policía, sanitarios, estudiantes, etc.) aunque el resultado es mejor si ha habido contacto previo con los trastornos mentales¹⁵.

• Contacto interpersonal

Allport desarrolló la teoría de que un mayor contacto social con miembros pertenecientes a un grupo estigmatizado podría resultar positivo, al reducirse así los prejuicios, las percepciones negativas y la discriminación que sufren³². Basándose en esta teoría, el contacto social ha sido utilizado en gran medida para la reducción de la estigmatización en personas con trastornos mentales.

El contacto interpersonal se basa en las interacciones entre la población general y las personas del grupo estigmatizado. El objetivo es tratar de mejorar el conocimiento de los trastornos mentales, así como reducir las actitudes negativas y la distancia social que se genera hacia ellos¹³.

La iniciativa «Opening Minds» de la Comisión de Salud Mental de Canadá tiene como eje central de sus actividades la educación basada en el contacto, y se ha evidenciado la capacidad del contacto para la reducción del estigma^13,15. A pesar de este hecho, no es una medida que se encuentre ampliamente implementada en la formación de los profesionales.

• Protesta

Son intervenciones aplicadas sobre declaraciones públicas, información errónea de los medios y/o anuncios estigmatizantes¹⁵. El objetivo es suprimir el estigma a través de la discrepancia y la denuncia de situaciones que presentan los trastornos mentales de una forma negativa o estereotipada^13,32.

Estas propuestas han conseguido cambiar numerosas declaraciones públicas, así como retirar campañas de marketing y contenidos de los medios de comunicación y entretenimiento^13,15.

• Defensa legal

En este ámbito se emplean diversas técnicas para resolver procedimientos injustos y políticas deficientes. El objetivo es garantizar que las personas con trastorno mental disfruten de los derechos y libertades que les ofrece la legislación. La mayoría de las medidas son propuestas por la OMS³².

• Reforma legislativa

Se trata de una intervención cuyo objetivo es reducir la discriminación y mejorar la protección de las personas con trastornos mentales, ofreciéndoles derecho a empleo, educación y vivienda.

Los gobiernos tienen como obligación proteger a estas personas, así como dotarlas de prestaciones socioeconómicas y apoyo ante problemas de salud, para así eliminar las barreras de la participación social en los trastornos mentales¹³.

 

• Autocuidado

Las intervenciones buscan capacitar a personas con trastornos mentales para aceptar el significado de los trastornos, así como descubrir nuevos roles sociales y significados personales.

Pese a las numerosas actividades desarrolladas por los profesionales de Salud Mental, no existe una buena coordinación ni apoyos suficientes para promover una participación social plena y efectiva para estas personas¹³.

• Sensibilización

Son intervenciones cuyo objetivo es abrir diálogo sobre la salud mental y promover la educación y concienciación acerca de los trastornos mentales. Existen numerosas actividades en este ámbito, pero es complicado conocer la efectividad de estos programas ya que aún no han recibido valoraciones completas³².

De todos los ámbitos de actuación enumerados, en los artículos elaborados por Papish et al.²⁷, Corrigan et al.³¹ y Cangas et al.³⁷, entre otros, se evidencia que las intervenciones con un mayor resultado satisfactorio son las relacionadas con ámbito del contacto interpersonal.

Intervenciones de carácter general

En la última década se ha producido un aumento de los artículos e investigaciones que evalúan la prevalencia social del estigma y el impacto que produce. Estos estudios apuntan una serie de intervenciones o recomendaciones cuyo objetivo es reducir este fenómeno. Sin embargo, el escaso desarrollo o implementación de estos programas e intervenciones hace que los usuarios de Salud Mental aún continúen sufriendo de forma importante este problema^33,38.

Una primera intervención, de carácter general, es la psicoeducación, que consiste básicamente en proporcionar información sobre psicopatología, tratamiento, cuidados y habilidades de manejo a personas con trastornos mentales y sus familias. Esta información incluye, entre otros muchos aspectos, relacionados con mitos y prejuicios negativos presentes en la sociedad y como consecuencia, la aparición del autoestigma. El objetivo de esta intervención es proporcionar información a la persona, así como tratar de contrarrestar los preconceptos negativos de los trastornos mentales^10,11,38,39.

En segundo lugar, tenemos las técnicas cognitivas que exploran los pensamientos y creencias negativas de la sociedad con el fin de modificar o cambiar estas convicciones, bajo la presunción de que contribuirán de manera importante a reducir el estigma³⁸.

En tercer lugar, están las intervenciones contra el autoestigma, en las que se hace un especial hincapié sobre la descripción de los trastornos y el potencial de explorar las vivencias personales pasadas. Con estas intervenciones se busca fortalecer técnicas para la respuesta ante prejuicios y discriminación^11,38. Estas técnicas ayudan a trabajar la aceptación del trastorno y un desarrollo favorable de otras facetas de las personas con trastornos mentales.

Cabe destacar el estudio de revisión de Seroalo et al.³³. En este trabajo se muestra la eficacia de diferentes intervenciones para prevenir o eliminar la aparición del estigma asociado a los trastornos mentales, tras analizar los efectos de distintas campañas de concienciación, programas de participación familiar y social, etc.

Por otro lado, la educación basada en el uso de textos y de espacios web que tenían un enfoque de humanización y personalización de las personas con trastornos mentales, se ha mostrado efectiva, descubriendo el potencial que tiene Internet para extender las campañas anti-estigma. Aquellos programas que combinaron la educación, el contacto y la protesta fueron más exitosos. También documentales y/o archivos de vídeo son considerados recursos favorables en la reducción del estigma. Por último, en poblaciones especiales como la infancia, una campaña de educación basada en títeres ha mostrado buenos resultados en niños pequeños.

Intervenciones específicas

Dentro de los programas anti-estigma existentes observamos unos colectivos sobre los que estas intervenciones se focalizan de manera preferente. Estos grupos específicos son agentes del orden público, los jóvenes o estudiantes y los profesionales sanitarios. El objetivo es lograr la reducción del estigma en estos grupos específicos, que serán quienes se encarguen de luchar frente al fenómeno del estigma y sus consecuencias^19,36.

Respecto a los profesionales sanitarios, nos encontramos con intervenciones para proporcionar habilidades y capacidades para tratar los trastornos mentales desde el conocimiento de sus características, sus signos y síntomas, etc., así como para lograr la recuperación e integración plena en la sociedad⁹.

Se han señalado dos componentes claves para lograr unas intervenciones satisfactorias: la capacidad de descartar los prejuicios y enfoques negativos y la capacidad de promover modelos específicos de atención⁹.

Existen numerosas intervenciones a nivel internacional cuyo objetivo es la reducción del estigma. En el campo de los profesionales sanitarios, encontramos diversos artículos que evalúan las intervenciones propuestas para combatir este fenómeno^,10. Por ejemplo, en Malasia encontramos una intervención para mejorar la postura de Enfermería frente a los trastornos mentales a través de un vídeo basado en el contacto (VBCI) con personas que padecen trastornos mentales¹⁰.  Otro ejemplo se encuentra en Canadá, donde se desarrolla el programa «The Working Mind» con el fin de reducir el estigma hacia los trastornos mentales y fomentar la búsqueda temprana de ayuda sanitaria⁹.

• Recomendaciones para el sistema sanitario

A continuación, se detallan una serie de medidas que deberían ser implantadas, ya que no solo son beneficiosas para reducir el estigma desde el sistema sanitario, sino también para mejorar la atención profesional que reciben las personas con trastornos mentales¹⁴.

• Proporcionar atención integral, combinando tratamiento psicosocial con tratamiento farmacológico.
• Fomentar la participación real en la sociedad como individuos de pleno derecho.
• Formar adecuadamente al personal que atiende a personas con trastornos mentales (médicos, enfermeras, auxiliares y celadores), así como también una formación adaptada a los futuros estudiantes de las ciencias de la salud.
• Denunciar y terminar con cualquier actitud o práctica estigmatizadora.
• Crear la figura del acompañante cuando se trate de ingresos forzosos, persona que permanece con el paciente y que favorece la comunicación y el diálogo, proporcionando confianza y un ambiente favorable que puede evitar la intervención de las Fuerzas y Cuerpos de Seguridad del Estado para el ingreso y las contenciones mecánicas por temor a la agresividad del paciente cuando ya se ha producido.
• Elaborar protocolos de actuación para los profesionales sanitarios que puedan ser consultados ante dudas sobre la relación con la forma de actuar ante determinadas situaciones.
• Elaborar planes de Salud Mental específicos para el trato y trabajo con personas que padezcan trastornos mentales.

• Recomendaciones específicas para Enfermería

Entre las medidas recomendadas para ser implantadas podemos escoger aquellas que se asocian en mayor medida al campo de la Enfermería, por lo que se pueden catalogar como específicas para este rol. Son las siguientes³³:

• Incluir en el curriculum formativo información y aprendizaje sobre los trastornos mentales, así como conocimientos sobre el estigma y sus consecuencias.
• Proveer de habilidades específicas para el trato y la atención de personas con trastornos mentales, tanto en centros de salud como en unidades de hospitalización y servicios especiales.
• Guiar campañas para reducir el estigma y tratar de eliminar la discriminación.
• Identificar posibles actitudes estigmatizadoras y proponer cambios.
• Informar, educar y proporcionar al resto de profesionales de la salud posibles intervenciones positivas para reducir el estigma.

Conclusiones

• El estigma social se define como el conjunto de estereotipos, prejuicios y conductas negativas que surgen hacia personas con trastornos mentales. Se trata de un fenómeno complejo y multidimensional que afecta de forma negativa a personas que sufren trastornos mentales.
• El estigma puede evaluarse con distintas herramientas o escalas psicométricas, entre las que destacan: “Opening Minds Scale for Healthcare Providers” (OMS-HC), “Community Attitudes towards Mental Illness” (CAMI), “Internalized Stigma of Mental Illness” (ISMI), “Estigma interiorizado de Enfermedad Mental” (EIEM). La única escala adaptada y validada para su uso en España es el CAMI.
• Las principales consecuencias del estigma sobre las personas que padecen trastornos mentales son el estigma público, el autoestigma y el trato discriminatorio a nivel familiar y profesional. Además, también se ha relacionado con un incremento del riesgo de suicidio y de los problemas en la esfera sexual.
• Las consecuencias específicas del estigma en el sistema sanitario: son rechazo y retraso del tratamiento psiquiátrico, disminución de un tratamiento satisfactorio y discriminación a la hora de buscar y obtener ayuda sanitaria.
• Las principales campañas anti-estigma realizadas a nivel internacional son: “Time to Change”, “Like Minds Like Mine” y “Opening Minds”. A nivel nacional las más importantes son: “1decada4 (Andalucía), Programas PROSPECT (AEN) y el Plan Sensibilización y lucha contra estigma y discriminación (Castilla – La Mancha).
• Enfermería puede realizar una aportación fundamental en la lucha contra el estigma. Por su presencia y formación es un profesional idóneo para garantizar una atención integral de la persona con trastornos mentales en el contexto sanitario, colaborando en promover un ejercicio pleno de los derechos de estas personas como ciudadanos responsables en otros ámbitos.
• Para combatir el estigma las acciones que puede realizar la enfermera incluyen: proporcionar una atención integral al individuo, colaborar en la formación de otros profesionales, señalar y denunciar actitudes estigmatizadoras, participar en campañas e iniciativas anti-estigma y elaborar protocolos y planes de actuación anti-estigma.

Discusión

El objetivo fundamental de este Trabajo Fin de Grado ha sido estudiar el papel de la Enfermería en la lucha contra el estigma de los trastornos mentales.

Desgraciadamente el estigma es un problema grave y frecuente que afecta a las personas que sufren psicopatologías. Se trata de un antiguo fenómeno que aparece a través de estereotipos, prejuicios y concepciones negativas hacia estas personas, y que provoca diversas dificultades en el desarrollo de sus vidas cotidianas, ocurriendo prácticamente en todas las sociedades y culturas.

El estigma genera una serie de consecuencias negativas. De acuerdo a Rüsch et al.¹⁹ podemos destacar la devaluación personal y la discriminación comportamental. Esta devaluación personal genera problemas en la autoestima y en las relaciones interpersonales, lo que se suma a otros obstáculos y barreras. Al final, el desenvolvimiento social de las personas con trastornos mentales se ve comprometido y se produce aislamiento social e incluso, como se muestra en el artículo de Parcesepe et al.²², aparecen sentimientos aversivos en el paciente respecto a la sociedad que lo rechaza.

Los medios de comunicación tienen un papel muy importante en el desarrollo del estigma con su capacidad para trasmitir información. A través de ellos se difunde una tendencia sistemática a asociar los problemas de Salud Mental con las características de peligrosidad, criminalidad y comportamientos violentos. Es necesaria la denuncia de este hecho, donde la enfermera desempeña un rol decisivo para evitar los falsos prejuicios y estereotipos que los medios de la comunicación establecen en la población.

Resulta sorprendente que las actitudes estigmatizadoras no solo ocurran en la población general, sino que también afecten a los profesionales sanitarios. La realidad es que los profesionales desconocen que sus comportamientos participan en el problema que representa el estigma y provocan una serie de consecuencias sobre los pacientes, de las que no son conscientes. Estas consecuencias afectan a la calidad de la relación terapéutica que se establece. Esta relación se ve condicionada por actitudes estigmatizadoras en los propios profesionales, que pueden amenazar el inicio o el seguimiento del tratamiento, dificultando la consecución de resultados positivos e incluso de la búsqueda de ayuda sanitaria.

En algunos estudios, como por ejemplo la revisión realizada por Arboleda et al.¹³, los profesionales de la salud mental son señalados como agentes estigmatizadores por los propios pacientes. Sin embargo, en el artículo elaborado por Mak et al.¹² afirma claramente que los profesionales en contacto con trastornos mentales presentan menores niveles de estigma respecto a otros servicios o a la población general.

A pesar de que contamos con herramientas válidas y fiables para la medición de este fenómeno en la población, cabe destacar que solamente una de ellas (el CAMI o “Community Attitudes towards Mental Illness”) se encuentra validada y adaptada en nuestro país, lo que reduce enormemente las herramientas que podemos utilizar para la investigación del problema. Sería deseable adaptar, validar y desarrollar las escalas ya disponibles en otros contextos. También sería interesante plantear el desarrollo de nuevas escalas actualizadas para así contar con un mayor abanico de recursos ya que tenemos una amplia línea estratégica pero poco apoyo institucional para la investigación de este fenómeno.

Es curioso que hasta la última década no hubiera surgido ninguna campaña ni ninguna otra intervención para tratar de reducir el estigma pese a tener constancia de su presencia y de las consecuencias y problemas que genera desde hace décadas. Hoy en día tenemos campañas desarrolladas tanto a nivel internacional (por ejemplo: “Opening Minds”) como a nivel nacional (por ejemplo: 1decada4), con resultados positivos y prometedores, aunque quizá fuese necesario dotarlas de mayor impulso o intensidad para obtener aún mejores resultados. Así, se debería aumentar el número de intervenciones y campañas para reducir el estigma, intentando llegar al mayor porcentaje de población posible. Para ello, nos podemos apoyar en distintos enfoques que tienen evidencias de resultados positivos y contemplar diferentes ámbitos de actuación. De entre todas las estrategias, encontramos en la literatura que las más utilizadas son dos: educación para eliminar prejuicios y concepciones negativas, y contacto interpersonal para integrar socialmente y normalizar el contacto y trato con personas con trastornos mentales.

Es evidente que la enfermera tiene mucho que aportar para el desarrollo de una buena salud mental, tanto de las personas como también de la comunidad. A pesar de esto, parece que se dedica poco tiempo a la consecución del objetivo, primando una atención sanitaria sobre el tratamiento de la psicopatología como argumenta Rigol³⁵.

Para ofrecer una atención plena e integral a estas personas, sería necesario aumentar los conocimientos y el aprendizaje sobre la esfera de Salud Mental a todo tipo de enfermeras, y no solo en las especialistas. Sería conveniente también impulsar la figura de la enfermera especialista como experta en su campo, potenciando su figura a nivel sociosanitario.

El estigma es un fenómeno grave y de gran relevancia, que afecta a las personas que padecen trastornos mentales. El personal de Enfermería es quien trabaja en contacto directo con la mayoría de estos pacientes, asumiendo que pueden no ser usuarios de Salud Mental (por ejemplo, la mayoría de trastornos emocionales), o que además de usuario de Salud Mental también lo son de Atención Primaria y de otros servicios de Atención Especializada. Es importante comprender el fenómeno del estigma y sus consecuencias, y estar adecuadamente sensibilizado para colaborar modificando actitudes estigmatizadoras y mejorando así la atención sanitaria y calidad de vida de estas personas.

Agradecimientos

La realización de este trabajo se basa en un periodo de aprendizaje intenso, no solo a nivel científico sino también a nivel personal. Realizar este documento ha sido un proceso complejo por el que me gustaría agradecer a todas aquellas personas que me han ayudado y apoyado durante estos meses.

En primer lugar, quiero agradecer a mi profesor y tutor, David González Pando, por haber aceptado la propuesta de realizar este trabajo, así como también el apoyo, la implicación y la disponibilidad que ha demostrado desde el primer día. Muchas gracias por la ayuda continua ante cada duda o preocupación que me surgía y por la cantidad de consejos para lograr el resultado final de este trabajo.

Agradecer también a la Facultad de Enfermería de Gijón por permitirme llevar a cabo este trabajo, así como por ofrecerme los medios necesarios para ello.

A mis compañeros y amigos de la carrera de Enfermería por los momentos vividos y las horas de clase juntos, por las prácticas de aula y de laboratorio. Así como también las conversaciones y los consejos intercambiados referentes a los trabajos de clase y, en particular, a este Trabajo Fin de Grado (TFG).

Por último, dar las gracias especialmente a mi familia, tanto por la educación y valores que me han trasmitido como por todas las innumerables cosas que han hecho por mí. También dar las gracias a mis amigos más cercanos por la confianza y el apoyo prestado a lo largo de este camino y en especial en los momentos más difíciles.

Estigma

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