A su vez se pusieron en marcha varios estudios epidemiológicos para aclarar las causas de la enfermedad cardiovascular (ECV). En 1948 el Servicio de Salud Pública de Estados Unidos puso en marcha el Framingham Heart Study, con la finalidad de estudiar la epidemiología y los factores de riesgo de la enfermedad cardiovascular (ECV). Se supo que gran parte de la mortalidad se producía en individuos con unos factores de riesgo identificados. Por ello, en los años 60 la RC comienza a tomar un carácter multidisciplinar que va más allá del entrenamiento físico supervisado. Al identificar los factores de riesgo para la aparición de enfermedad coronaria, la Asociación Americana del Corazón (AHA), estableció metas de prevención secundaria e intervenciones a partir del control de niveles sanguíneos de colesterol, presión arterial, deshabituación tabáquica y modificación o control de otros factores de riesgo, en busca de mejorar el pronóstico de la persona y su estado de salud 3,19.
Estos programas se fueron desarrollando en la década de los setenta por toda Europa Occidental. En España el primer centro que inició su actividad en RC lo hizo en 1974, aunque no fue hasta 5 años más tarde, con la apertura de la Unidad de Rehabilitación Cardiaca en el Hospital Ramón y Cajal de Madrid, que se desarrollaron los protocolos de intervención y las medidas terapéuticas en RC que se aplican hoy en día, estableciendo así las bases que iban a permitir la proliferación posterior de estas unidades por todo el país en la década de los noventa. Pese a ello, en la actualidad, sigue siendo el Hospital Ramón y Cajal el centro que rehabilita el mayor número de pacientes coronarios y es un punto de referencia para la formación de profesionales sanitarios extranjeros y españoles que se inician en el campo de la Prevención y la RC 19.
En 2005, la edición de la Guía de Práctica Clínica sobre RC de la AHA en colaboración con la American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation (AACVPR) estableció que: “Los servicios de RC son integrales, incluyen evaluación médica, prescripción de ejercicio, modificación de FRCV, educación y consejo. Estos programas están diseñados para limitar los efectos psicológicos, reducir el riesgo de reinfarto o de muerte súbita, controlar la sintomatología, estabilizar o revertir los procesos ateroscleróticos y mejorar el status psicosocial y laboral de los pacientes seleccionados.”
Por tanto, los programas de PS y RC son multifactoriales, multidisciplinares e integrales 19, 22.
3. Los programas de rehabilitación cardiaca
Existen muchas definiciones de rehabilitación cardiaca que abarcan sus conceptos fundamentales de las cuales se considera más adecuada para esta revisión la propuesta por la British Association for Cardiovascular Prevention and Rehabilitation (BACPR) en 2012: «La suma coordinada de las actividades requeridas para influir favorablemente en la causa subyacente de la enfermedad cardiovascular, así como proporcionar las mejores condiciones físicas, mentales y sociales posibles para que los pacientes puedan, por sus propios esfuerzos, preservar o reanudar el funcionamiento óptimo en su comunidad y a través de mejorar el comportamiento de salud, enlentecer o revertir la progresión de la enfermedad» 4.
Los PRC actúan modificando la evolución de la enfermedad al controlar los FRCV, mejorar la capacidad funcional y disminuir la morbimortalidad, y se le atribuyen una serie de beneficios:
- Reducción de los síntomas.
- Mejoría en la capacidad y tolerancia al ejercicio.
- Mejoría en los niveles de lípidos en sangre y el perfil de riesgo vascular.
- Reducción del número de fumadores.
- Mejoría psicológica y en el control del estrés.
- Atenuación del proceso ateroesclerótico.
- Disminución de la frecuencia de eventos coronarios posteriores.
- Reducción del número de hospitalizaciones.
- Reducción de la morbilidad y la mortalidad.
Gómez González et al. 17 revisaron el estudio de de Heran et al. se comprobó que los PRC reducen la mortalidad general y cardiovascular a largo plazo (más de 12 meses) y los ingresos hospitalarios a corto plazo (menos 12 meses de seguimiento), aunque no se reduce el en el riesgo de infarto de miocardio total, o en la necesidad de revascularización. Además se evidenció que aumenta calidad de vida de los pacientes que han realizado PRC que incluyen el ejercicio entre sus componentes.
Lawler et al. 23 comprobaron además un efecto beneficioso en la reducción de mortalidad y de reinfartos, sugiriendo que los programas de RC, incluso más cortos pueden traducirse en buenos resultados a largo plazo.
En una revisión sistemática – metaanálisis sobre 48 estudios controlados aleatorios (ECA) con una muestra total de 8.940 pacientes, se demostró una reducción significativa de la mortalidad cardiaca. En un estudio realizado en Uruguay a 358 pacientes con una fracción de eyección menor al 40%, catalogados de alto riesgo, se obtuvo un incremento relativo del 37,1%9.
En 2005 en España, Maroto et al. 24 valoraron la supervivencia a los 10 años, advirtiendo de un 81,7% en el grupo control y de un 91,8% en el grupo que participo en el PRC y demostró que, disminuyen la mortalidad de forma significativa, así como el porcentaje de complicaciones, sobre todo en relación con la necesidad de revascularización, angina inestable e insuficiencia cardíaca.
Dalal et al. evaluaron la CVRS a través del cuestionario MacNew y encontraron que todos los grupos presentaban mejoría en la calidad de vida después de 9 meses. Por otro lado, Espinosa Caliani et al. utilizaron el cuestionario español de Velasco-del Barrio para pacientes post-infarto, y encontraron que el grupo que realizaba la RC en el centro de salud mejoraba su calidad de vida mientras que el grupo control empeoraba ligeramente. Wang et al. también utilizaron el cuestionario SF-36 y también encontraron cambios beneficioso en la CVRS en los que realizaban los programas. Marchionni et al. emplearon el Sickness Impact Profile, demostrando que casi todos los grupos de edad, realizaran o no ejercicios, mejoraban su calidad de vida de forma significativa 12.
En cuanto a la reincorporación laboral Álvarez-Bandrés et al. expusieron en 2008 que tras un año o año y medio del infarto agudo de miocardio la reinserción laboral fue estadísticamente significativa a favor de los pacientes que realizaron PRC 9.
Los PRC se desarrollan en 3 fases asistenciales diferenciadas, la fase I o periodo hospitalario, fase II o periodo de convalecencia, y fase III o de mantenimiento:
- Fase I. Periodo de hospitalización. Comprende el periodo de hospitalización en la unidad de cuidados intensivos o de hospitalización, con diferentes intervenciones intrahospitalarias: valoración del paciente, estratificación del riesgo cardiológico, facilitación de información y propuesta del cambio en el estilo de vida, y tras estabilizar su cardiopatía una movilización progresiva para así conseguir la máxima autonomía en la realización de las actividades básicas de la vida diaria (ABVD) y contrarrestar los efectos nocivos del reposo prolongado 9,17,20.
- Fase II. Periodo de convalecencia. Se inicia tras el alta hospitalaria, con actividades en régimen ambulatorio, ya sea en el hospital para pacientes de riego moderado-alto, o en el centro de atención primaria para pacientes de bajo riesgo. El principal objetivo de esta fase es la adquisición de un estilo de vida cardiosaludable mediante entrenamiento físico, modificación de los FRCV, educación sanitaria e intervención psicosocial, reforzando los cambios en el estilo de vida propuestos.
- Fase III. Fase de mantenimiento. Comprende toda la vida del paciente, con actividades en régimen de hospital de día, domiciliario o en asociaciones de pacientes cardiacos, para el mantenimiento de los cambios de estilo de vida 17, 9
Hay una gran variabilidad acerca de la duración de los PRC. Grima et al. mostraron la influencia de la duración de la RC, con un descenso en la mortalidad del 19% tras al menos 25 sesiones de RC y un 47% con la participación en 36 sesiones además de una gran repercusión en los problemas cardiacos recurrentes los 4-5 años posteriores a la fase II de la RC. La duración de la RC varía mucho de unos países a otros y suele depender más de las condiciones económicas que de la evidencia científica. Leung et al. realizaron un estudio para comparar el efecto en la CVRS cuando el enfermo realizaba un PRC de menos de 6 meses, un PRC de más de 6 meses y cuando no realizaban ningún tipo de rehabilitación. A los 9 meses de la finalización de los distintos programas, la CVRS era significativamente superior para los sujetos que realizaron algún tipo de RC, independientemente de la duración 2.
La Asociación Española de Enfermería en Cardiología, en el proyecto RECABASIC sobre los estándares básicos en rehabilitación cardiaca, confirma que la duración de los programas es muy heterogénea, pero que se podría concretar entre 1 y 3 meses y pudiendo extenderse hasta los 6 meses, siempre en base a la estratificación del riesgo cardiológico, la patología y la evolución clínica del paciente. En los PRC la enfermera, capta, valora a los pacientes y realiza la estratificación del riesgo cardiológico, recoge constantes vitales en las diferentes fases, los monitoriza durante la realización de ejercicio, realiza planes de cuidados y actúa frente al control de los FRCV. Debe estar formada en reanimación cardiopulmonar básica y avanzada ante la posibilidad de complicaciones 25.
Valoración del paciente
Un componente esencial de los PRC es la evaluación inicial del estado clínico del paciente. Incluye una evaluación cardiológica, osteomuscular para la adecuación del ejercicio físico, psicológica, y la recogida de información sobre sus antecedentes personales y familiares, estilo de vida y FRCV, realizando así una estratificación del riesgo cardiológico 11,17, 25.
La estratificación del riesgo es un punto clave en la RC ya que es indispensable para la prescripción de las actividades en las que va a ser incluido el paciente. Consiste en un proceso multifactorial que se inicia con el ingreso del paciente y continúa al alta. Tras la fase I, el pronóstico del paciente que inicia la fase II va a depender del riesgo de complicaciones que pueda tener, clasificándolo en bajo, moderado y alto. Éste riesgo se determina principalmente a partir la fracción de eyección del ventrículo izquierdo determinada mediante ecocardiografía, de la presencia o no de inestabilidad eléctrica e isquemia residual que pueda poner de manifiesto la prueba de esfuerzo 17, 19.
En base a esta estratificación, se aplicaran las medidas de supervisión y monitorización adecuadas a la gravedad de cada paciente. Las recomendaciones de la AHA son:
- Pacientes de bajo riesgo: supervisión médica durante las primeras sesiones y monitorización al inicio del entrenamiento, generalmente durante entre 6 y 12 sesiones.
- Pacientes con riesgo moderado y alto: supervisión médica durante todas las sesiones de entrenamiento hasta que la seguridad del paciente esté establecida, y monitorización durante más de 12 sesiones 17.
Educación para la salud
El objetivo de la educación para la salud no es solo informar al paciente y a su familia sobre los tratamientos y la enfermedad sino que debería conseguir que el paciente modifique sus conductas durante el periodo de aprendizaje ayudándolo a adoptar nuevos hábitos de vida saludables19. El buen manejo de los factores de riesgo modificables (HTA, dislipidemia, diabetes mellitus, tabaquismo, y obesidad) es fundamental para mejorar el pronóstico de la ECV 17.