La EBJ como regla general presenta ampollas con contenido hemático en el adulto, erosiones cutáneas, distrofia cutánea, hipoplasia del esmalte dental y caries, dejando al desaparecer cicatrices atróficas. La variante EBJ Herlitz presenta elevada mortalidad, siendo característica la afección de la mucosa oral y laríngea (estenosis laríngea), estenosis del meato urinario en 10% de los pacientes, retraso del crecimiento y anemia multifactorial. La EBJ no Herlitz se diferencia de la anterior por mejor pronóstico, no cursa con retraso crecimiento ni anemia tan severa.
La EBD presenta ampollas en piel y mucosas que curan con cicatriz. Al cicatrizar, las sucesivas heridas van originando retracciones en las articulaciones, llegando a dificultar seriamente el movimiento. La EBD de herencia autosómica dominante se presenta desde el nacimiento o edades posteriores, las mucosas y uñas a menudo son afectadas. La EBD de herencia autosómica recesiva es más grave, menos frecuente, con ampollas desde el nacimiento, áreas de ausencia congénita de piel, fusión de los dedos tras reiterados episodios de ampollas, contracturas en flexión de muñecas, desnutrición, retraso en el crecimiento y afección de mucosa oral, faríngea, esofágica y ano.
El Síndrome de Kindler se manifiesta con ampollas de distribución acral, fotosensibilidad en período neonatal e infancia, poiquilodermia, telangiectasias, estenosis genitourinaria y gastrointestinal. La complicación cutánea que determina la mayor causa de muerte en estos pacientes es el carcinoma espinocelular.
Aunque algunas de las formas mejoran con la edad, el pronóstico puede llegar a ser muy severo, ocasionando a veces la muerte, dependiendo de la gravedad de las complicaciones nutricionales, infecciosas o neoplásicas, como consecuencia de la degeneración carcinomatosa de las cicatrices.
COMPLICACIONES (2, 3, 6, 7, 9).
Las principales complicaciones extracutáneas que pueden sufrir los pacientes de Epidermólisis Bullosa (EB) son:
GASTROINTESTINALES
Una de las mucosas más frecuentemente afectada es la del tubo digestivo:
- Reflujo gastroesofágico y limitación para la ingesta de alimentos.
- Alteración en la absorción intestinal que lleva a alteraciones nutricionales (deficiencia proteocalórica), con anemia refractaria, hipoalbuminemia y retraso del crecimiento.
- Retracciones cicatriciales a nivel de esófago dando lugar a disfagia.
- Roturas esofágicas y estenosis esofágicas, del píloro y del esfínter anal.
- Estreñimiento y fisuras anales.
BUCALES
Como consecuencia de cicatrices de ampollas y vesículas:
- Microstomía con dificultad para apertura bucal.
- Anquiloglosia que conlleva acusada limitación de la movilidad de la lengua.
- Pérdida de rugosidades del paladar y depapilación lingual.
- Obliteración o cierre del vestíbulo oral.
NEFROUROLÓGICAS
- Unión ureterovesical y de los uréteres, estenosis del meato e hidronefrosis.
- Hipertrofia de vejiga.
- Hematuria y disuria.
OTORRINOLARINGOLÓGICAS
- Oclusión parcial o total de la vía aérea superior por estenosis cercana a las cuerdas vocales.
- Estenosis del conducto auditivo externo debido al proceso crónico de cicatrización.
OCULARES
- Epífora, fotofobia, erosiones, cicatrices y úlceras corneales.
- Conjuntivitis, blefaritis, queratitis, ectropión y pérdida de la visión.
MÚSCULO-ESQUELÉTICAS
- Retracciones, contracturas, cicatrices, formación de membranas interdigitales y deformidad de manos y pies (pseudosindactilia).
- Osteoporosis y osteopenia.
- Discapacidad importante, pérdida de la función de las manos y dificultad para la marcha.
CARDIOVASCULARES
- Cardiomiopatías.
INFECCIOSAS
- Sepsis, implica gran mortalidad (Infecciones en la piel especialmente por Staphylococcus aureus).
TUMORALES
- Carcinoma espinocelular metastásico (alta mortalidad).
- Melanoma (en edades tempranas).
OTRAS
- Anemia severa, multifactorial y con pobre respuesta al tratamiento.
- Pubertad tardía secundaria a desnutrición e inflamación crónica.
- Alteraciones psiquiátricas y psicológicas con alto riesgo de depresión, deterioro de la autoimagen y riesgo suicida.
- Alteraciones dentales con compromiso de los tejidos duros y blandos con hipoplasia del esmalte que predispone a caries.
DIAGNÓSTICO (2, 3, 6-10).
El diagnóstico es clínico, histopatológico, biopatológico y genético. Se sospecha en individuos con piel frágil, y se manifiesta por la formación de ampollas ante traumatismos menores.
Se debe realizar un diagnóstico diferencial para excluir otras patologías y se confirma la sospecha de Epidermólisis Bullosa (EB) mediante biopsia cutánea (en la piel sana que rodea una ampolla reciente o friccionando piel sana para provocar una ampolla nueva, así se evitan los cambios de las proteínas secundarios a la herida o a la cicatrización) y mediante inmunofluorescencia o microscopía electrónica para determinar el plano de despegamiento o formación de las ampollas en relación con las capas de la piel.
Por otro lado, hay que realizar una historia clínica y exploración física completas, incluyendo una evaluación de la distribución de las lesiones y de la presencia de otras características o complicaciones clínicas. En ocasiones, se requiere también el análisis genético del paciente y de sus padres para la determinación definitiva del tipo de herencia. El objetivo que se persigue es determinar el subtipo de Epidermólisis Bullosa (EB) que presenta el paciente, lo cual es importante para definir su pronóstico clínico y genético, así como el tratamiento a seguir.
El diagnóstico de la Epidermólisis Bullosa (EB) no modifica el curso de la enfermedad, pero resulta útil desde el punto de vista pronóstico, tanto para el individuo ya afectado como para proporcionar consejo genético a los padres si desean tener más descendencia.
TRATAMIENTO (2, 3, 7, 8,11).
Actualmente la Epidermólisis Bullosa (EB) no es curable, no existe ningún tratamiento efectivo y sólo es posible hacer tratamiento preventivo, sintomático y paliativo de las lesiones cutáneas y las potenciales complicaciones sistémicas. La intervención precoz es de vital importancia, ya que de ello dependerá la calidad e incluso la esperanza de vida de estos pacientes. El tratamiento y seguimiento requiere un equipo multidisciplinar entrenado en el manejo de esta patología.
Para las lesiones cutáneas se realizan curas diarias, pudiendo requerir antibióticos tópicos en caso de presentar lesiones sobreinfectadas; en cuyo caso se deberá tomar muestras de cultivo y antibiograma, debido a que se observa alta tasa de resistencia por los múltiples planes antibióticos utilizados en estos pacientes. Las ampollas pueden puncionarse para evitar su crecimiento, siempre por su base, sin retirar el techo. Se han visto mejores resultados en tratamientos con apósitos húmedos que con la cura tradicional, utilizándose además apósitos no adhesivos de tipo hidrocelulares, de espuma de poliuretano, de siliconas o de tul vaselinado.
A menos que sea estrictamente necesario, hay que tratar de evitar los traumatismos de la piel que provocan las punciones para toma de muestra de exámenes de laboratorio o fijación con leucoplasto de curaciones para evitar la formación iatrogénica de ampollas. Por otro lado, el manejo del dolor es de vital importancia requiriendo tratamiento psicológico, con analgésicos y sedantes, pudiendo necesitar inclusive anestesia regional.
El tratamiento quirúrgico está destinado a liberación de pseudosindactilia y contracturas en flexión. En lo odontológico se recomiendan controles frecuentes, limpieza anual o bi-anuales con aplicación de flúor y restauración dental bajo anestesia. Además, se sugiere la realización de interconsulta con el oftalmólogo por la eventual necesidad de lágrimas de metil-celulosa profilácticas y antibióticos tópicos en caso de erosiones. Por otro lado, se debe informar al paciente y familia sobre el tipo de prendas de vestir y calzado que deben usarse, al tiempo que se instruirá sobre las actividades de riesgo que deben evitarse, ya que pueden motivar la aparición de nuevas ampollas.
Actualmente, se encuentran en estudio nuevas terapias, que evidencian resultados y avances prometedores en cuanto al tratamiento de esta enfermedad:
- Terapia proteica: consiste en aplicación de proteína faltante, esto incentiva la curación más rápida de las heridas.
- Terapia celular:
- Fibroblastos: estimulan la formación de colágeno VII a nivel de la unión.
- Células del estroma mesangial: mejora la curación de las heridas y expresión de colágeno.
- Células Hematopoyéticas: los trasplantes de células hematopoyéticas en modelos animales migran hacia la piel y se diferencian en células epidérmicas con formación de queratocitos.
- Terapia genética: consiste en transferencia de genes, mediante vectores virales (más efectivos) y no virales. Recientemente se han publicado estudios con pruebas en humanos y buenos resultados. Consiste en obtención de piel y conversión en células madre pluripotenciales con reparación del defecto genético y reimplantación en los pacientes.
MEDIDAS DE PREVENCIÓN Y EDUCACIONALES (5, 6).
Todas estas medidas van dirigidas a las personas que se ocupan de los cuidados de los recién nacidos y niños afectados de Epidermólisis Bullosa (EB).
PREVENCIÓN DE LAS LESIONES CUTÁNEAS
Debido a la excesiva fragilidad de la piel, sensible a la mínima presión o fricción, con la consiguiente formación de ampollas:
- No se debe aplicar ningún producto adhesivo sobre la piel (esparadrapo, tiritas, electrodos, apósitos adhesivos, etc).
- Se deben fijar las vías endovenosas con gasas y venda cohesiva por encima, sin que se toque la piel, o bien con esparadrapo de silicona.
- Si hubiera que realizar presión, habrá que colocar vaselina en el punto de presión.
- Los pañales no deben apretar, se debe proteger la piel del roce con gasas o algodón.
- Hay que proteger su entorno, acolchándolo para evitar golpes innecesarios.
- La ropa debe ser preferentemente de algodón, ya que transpira con mayor facilidad y es más fácil de poner. Se evitarán las gomas, cremalleras, etiquetas y las costuras se deberán colocar del revés.
- Para dormir, el colchón puede ser de agua respaldado con espuma, de látex o de un material visco-elástico.
- Se mantendrá la piel lo más hidratada posible y se protegerá del sol vigilando la aparición de manchas y pecas.
- Se debe coger al paciente siempre con las manos abiertas, sin presionar ni friccionar.