España y Singapur: comparación de los sistemas sanitarios

España y Singapur: comparación de los sistemas sanitarios

Autora principal: Ana María Lahoz Montañés

Vol. XVII; nº 24; 977

Spain and Singapore: comparison of health systems

Fecha de recepción: 06/11/2022

Fecha de aceptación: 13/12/2022

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 24 Segunda quincena de Diciembre de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 24; 977

AUTORES

Ana María Lahoz Montañés¹, Elvira Tari Ferrer¹, Elena Murlanch Dosset¹, Lucia Tari Ferrer¹, Javier Martínez Nivela², María Zurera Berjaga¹, Raquel Tascón Rodríguez¹.

1 Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España

2 Centro de Especialidades Médicas Ramón y Cajal, Zaragoza, España

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).

El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.

RESUMEN

Los Sistemas de Salud son organizaciones e instituciones que permiten mejorar y proteger la salud de la población, para ello combinan diferentes elementos como la regularización, la financiación, la cobertura, la gestión, los servicios prestados, la provisión y el tipo de pago de los servicios. En el presente artículo se compara el sistema de España con el de Singapur. El sistema español se valora como uno de los más eficientes por su cobertura universal y los numerosos servicios prestados, pero en el manejo de la pandemia de la COVID- 19 la gestión de Singapur se ha considerado la más óptima y eficaz siendo líder a nivel mundial, por ello, se considera relevante comparar el funcionamiento de ambos sistemas.

PALABRAS CLAVE: España, Singapur, sistema sanitario, regularización, financiación, cobertura, gestión, servicios, provisión.

ABSTRACT

Health Systems are organizations and institutions that improve and protect the health of the population, for this they combine different elements such as regularization, financing, coverage, management, services provided, provision and the type of payment of health services. services. This article compares the Spanish system with that of Singapore. The Spanish system is valued as one of the most efficient due to its universal coverage and the numerous services provided, but in handling the COVID-19 pandemic, Singapore’s management has been considered the most optimal and effective, being a world leader , therefore, it is considered relevant to compare the performance of both systems.

KEYWORDS: Spain, Singapore, health system, regularization, financing, coverage, management, services, provision

INTRODUCCIÓN.

Un Sistema de Salud se define como un conjunto de organizaciones, instituciones y recursos cuyo objetivo principal es mejorar o proteger la salud de toda la población, además de ofrecer un trato adecuado¹.

Este objetivo se logra mediante una serie de acciones interrelacionadas, planificadas y ordenadas que permiten promocionar la salud, prevenir y tratar la enfermedad y la rehabilitación y reinserción de la población. Asimismo, reciben influencias políticas, sociales, demográficas, educativas, culturales y económicas de cada país^1,2.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) considera que el SNS utópico debe de componerse por una cobertura universal, una atención integral, ser equitativo, eficiente, flexible y participativo. Estos elementos se logran gracias a los diferentes modelos teóricos que subyacen a los sistemas sanitarios, dependiendo de cuál fundamente el sistema se priorizaran unos componentes u otros ³.

Los sistemas sanitarios coordinan diferentes aspectos como la regularización, la financiación de los sistemas, la cobertura, la gestión y las prestaciones de servicio que se ofrecen así como la provisión y el pago de los servicios provistos¹.

La regularización son las pautas del sistema sanitario, incluye las normas y los criterios que reglamentan los aspectos de todos los interesados del sistema sanitario, existen dos tipos: mercados de competencia publica y mercados internos. En el primero de ellos, los proveedores son de ámbito público, el paciente elige el centro y el médico, el presupuesto es flexible y los incentivos depende del paciente, mientras que el segundo, por su parte tiene múltiples proveedores que compiten por los contratos, el directivo es quien asigna los presupuestos buscando la calidad y la rentabilidad económica, y los incentivos se introducen desde la oferta¹.

En cuanto a la gestión, se incluyen las acciones destinadas a la consecución de los objetivos, puede ser privada, pública o mixta¹.

La cobertura hace referencia a cuanta población cubre de la ciudadanía de un país, el modelo idílico tiene una cobertura del 100% incluyendo al total de población de un lugar¹.

En la sanidad, la financiación es el modo de contribuir económicamente de la población por el servicio asistencial recibido, existen diferentes sistemas de contribución dependiendo de cómo se entiende la sanidad, si la asistencia se considera un derecho a la salud la financiación será publica y comunitaria, mientras que si la asistencia sanitaria se considera un bien privado la financiación puede ser por pago directo o por póliza de seguros^3,4.

Los métodos de financiación principales son los siguientes:

Por ingresos generales del Estado, normalmente impuestos, es un sistema cerrado que incluye cobertura universal, la contribución ciudadana depende de la capacidad económica y no del consumo del servicio, es decir, los costes se reparten entre toda la población⁴.
Por contribuciones sociales asociadas a la actividad laboral, donde el derecho a la sanidad depende de la condición laboral, dicho de otro modo, la aportación económica depende del salario⁴.
Por contribuciones privadas, mediante el pago de seguros privados o a El derecho asistencial depende del pago individual y privado del ciudadano, el coste depende de lo establecido por la aseguradora y del servicio recibido, la cobertura depende de la capacidad económica individual, los costes de transacción son elevados y se elige la asistencia conforme a una cartera de servicios ofrecidos con antelación⁴.
Por pago directo del servicio, el usuario conoce el coste del servicio que solicita por su cuenta y lo abona en el momento. Permite la elección del médico y de la asistencia, pero tiene un coste elevado⁴.

De este modo, se pueden diferenciar dos tipos de sistemas sanitarios, los que son establecidos por ley y obligatorios (basados en impuestos) y los voluntarios (pago directo o aseguradora).⁵

Por último, se considera relevante comentar los principales modelos de sistemas sanitarios; liberal o de libre mercado, seguros sociales y mixto⁵.

Liberal o de libre mercado: la salud es entendida como un bien de consumo, los centros sanitarios son privados y existe una desregularización en la asistencia, el acceso al a sanidad depende del poder financiero de cada ciudadano. Existen proveedores de seguros privados o asistencia por pago directo que pueden coexistir con algún sistema nacional de salud que ofrezca una ayuda mínima. El enfermo es entendido como cliente y se busca un beneficio económico para la aseguradora privada⁵.
Social: los diferentes elementos del Estado de Bienestar dependen de la relación laboral, la salud es un derecho que el Estado garantiza, se financia mediante cuotas obligatorias de los trabajadores y empresarios y el Estado colabora de manera Se trata de pagar a los proveedores por contratos y por número de servicios, existe liberta de negociación⁵.
Modelo de Bismarck: Seguridad Social obligatoria financiada a través de cuotas pegadas por empresarios y trabajadores o a través de los impuestos, esta financiación va a entidades no gubernamentales reguladas por ley por los que se contratan los servicios asistenciales. Existen beneficios para los accidentes laborales, la tercera edad y los incapacitados, pero no es universal y supone un impuesto al trabajo, aunque existe mayor libertad de elección del usuario⁵.
Modelo de Beveridge (Servicio Nacional de Salud): la financiación se consigue mediante los impuestos, carácter universal, la atención se basa en un médico general que controla la derivación a los especialistas y se responsabiliza de una parte de la población (AP y AE). El control es gubernamental y hay también, implicación del Estado en la gestión, además coexiste con copagos por parte de los usuarios y de aseguradoras de sector privado⁵.

De manera general, en los países más desarrollados no suele existir una financiación y un modelo único, sino que uno es el predominante, pero coexisten con otros métodos y características de los otros prototipos ^1–3,5.

JUSTIFICACIÓN

La elección de la temática se ha basado en la reciente pandemia de la COVID- 19, el Sistema Nacional Español siempre se ha considerado como uno de los más eficientes del mundo, pero en todas las clasificaciones se destacaba la mala gestión que se había tenido y como esto había hecho disminuir al país notablemente de posición en los rankings.

Por ello, es interesante conocer cómo está fundamentado y caracterizador el sistema de Singapur, líder en el manejo de la COVID-19, destacando por su eficaz gestión de la pandemia.

OBJETIVOS

Conocer la organización del sistema sanitario de España.
Conocer la organización del sistema sanitario de Singapur.
Comparar los modelos sanitarios español y singapurense.

DESARROLLO.

ESPAÑA

España es un país de la Unión Europea, su forma de gobierno es la Monarquía parlamentaria y presenta una población de 47.450.795 habitantes⁶.

En la actualidad, en España la sanidad se forma por el Sistema Nacional de Salud (SNS) fundamentado el modelo mixto Beveridge cuyos principios son la universalidad, equidad y gratuidad. La política se orienta a la garantía de acceso de todos los ciudadanos, la gestión esta descentralizada y la financiación se logra mediante los impuestos que se otorgan al Estado⁶.

Asimismo, en el país el SNS es el resultado de una larga evolución histórica, en la Constitución Española de 1978 donde el artículo 43 establece el derecho a la protección de la salud de la ciudadanía, además el SNS queda definido en la Ley General de Sanidad de 1986 como “el conjunto de los Servicios de salud de la Administración del Estado y de los servicios de salud de las Comunidades Autónomas” ⁶.

Las características de este sistema incluyen los siguientes aspectos; la asistencia sanitaria pública incluye a toda la población española, el acceso y las prestaciones se realizan de manera de igualdad efectiva. Cobertura del 100% de la población¹.

Se organizará de modo que se otorgue una atención integral de salud, incluyendo promoción de la salud, prevención de la enfermedad, tratamiento y rehabilitación¹.

La población usuaria de la asistencia sanitaria tiene tanto derechos como deberes como paciente¹.

Asimismo, La financiación se realiza mediante los recursos de las Administraciones públicas, cotizaciones y tasas de prestación de servicios².

Se destaca las competencias en Gestión Sanitaria ya que se comparten entre el Estado y las Comunidades autónomas (CCAA), logrando así una mayor descentralización, y permitiendo la mejora de la atención y la eficacia de los recursos, por su parte el Estado se encarga de las bases y coordinación general de la sanidad, los acuerdos y colaboraciones internacionales y la legislación sobre productos farmacéuticos, mientras que las competencias de las CCAA se conforman por un Servicio de Salud que es la estructura administrativa y de gestión de todos los centros y establecimientos territoriales garantizando la calidad, equidad y participación de los servicios⁷.

Resaltable también la división de los niveles asistenciales que establece la LGS entre Atención Primaria (AP) y Atención Especializada (AE), la primera se incorporó en la mitad de los años 80 y ha estado en constante desarrollo, es el núcleo principal y permite una atención continua, integral, y sobre todo cercana al ciudadano, es también la parte que deriva a la AE lo que presenta un carácter más específico, complejo, individualizado y concreto^8,9.

Territorialmente, se forma un mapa sanitario que tiene como estructura principal el Área de Salud, la cual se divide en Zonas Básica de Salud, que es dónde se desarrolla la Atención Primaria^7,10.

Administrativamente, el Ministerio de Sanidad y Consumo (MSCBS) es quien gestiona las propuestas y ejecución de las normas del Gobierno sobre la política de salud, se destaca, que el MSCBS se apoya en distintas entidades para las prestaciones sanitarias, anteriormente conocidas como INSALUD y desde la descentralización a las CCCAA en 1986 como SALUD^7,10.

Por último, en lo referente a la financiación, el importe está determinado por los Presupuestos Generales del Estado^7,10.

Para concluir, se debe de comentar asimismo la existencia en España de las aseguradoras privadas, cualquier persona puede solicitar un seguro médico, mediante el cual existe un contrato entre el asegurado y la aseguradora⁷.

Al contratar este servicio, se firma una póliza de seguros donde se detallan las coberturas y las condiciones, donde se incluyen servicios, pruebas, medicamentos y cuadro médico, existen diferentes pólizas de seguro según lo que se desea contratar, a mayores servicios, mayor será la prima que se abonará a la aseguradora¹¹.

Pese a ser una sanidad es más rápida en cuanto a tiempos de servicio, la asistencia es prácticamente inmediata, y los servicios que se ofrecen son más cómodos y personalizados, es un sistema poco implantado entre la población ya que la financiación de todos los servicios es asumida por completo por el interesado⁸.

SINGAPUR

Singapur es una ciudad-estado con una población de 5.686.000 habitantes, está constituido por 63 ínsulas asiáticas. El régimen político instaurado es una república parlamentaria⁸.

En un periodo de tiempo corto, esta ciudad-estado ha logrado un gran desarrollo económico, y paralelamente se ha originado un sistema de salud novedoso y difícil de replicar, ya que debido a su nueva creación se ha podido modelar las características mezclando diferentes modelos teóricos, consiguiendo así un alto nivel de eficacia y de responsabilidad ciudadana⁸.

En la actualidad, el sistema sanitario de Singapur relevante ya que se sitúa en el primer puesto del ranking mundial del manejo de la COVID- 19, asimismo, destaca por ser uno de los países con mejores resultados en los indicadores sanitarios pese a tener un gasto en salud notablemente inferior al de otros países⁸.

Es importante destacar que Singapur tiene unos propósitos continuos en cuanto a salud se refiere, ya que independientemente de que el líder político varie, las políticas comparten la visión de responsabilidad ciudadana en el mantenimiento de la salud y las campañas de prevención, promoción y rehabilitación^11,12.

Referenciado a las estrategias gubernamentales en 1983 se creó el primer Plan Nacional de Salud, centrando especialmente las medidas en las enfermedades crónicas ya que la esperanza de vida aumenta cada año, en 2019 era de 83, 5 años¹².

La financiación del sistema de salud es bastante peculiar, es un método mixto que combina la financiación de las subvenciones del gobierno (seguro social) con un sistema de copago individual y obligatorio de los residentes del país, esto se logra a través del llamado Fondo Central de Previsión (CPF) ¹².

El CPF consiste en un pago obligatorio de los trabajadores singapurenses mensual por el que aportan el 16% los trabajadores y el 20% el empleador de sus ingresos, estas tasas se adaptan a partir de los 50 años y según la situación laboral de cada individuo, este dinero acumulado se emplea para los gastos de vivienda, educación y servicios de salud¹¹.

Esta metodología permite controlar los gastos en sanidad, cada residente se responsabiliza de los gastos en salud que hacen posible la asistencia total del país¹¹.

El dinero que se aporta se divide en tres cuentas, el 23% de lo pagado va a la Cuenta Ordinaria que está destinada a la compra de la vivienda, el 6% va a la Cuenta Especial relacionada con la educación y a la jubilación, por último, entre el 8 y el 10,5 % va a la salud (MediSave) ¹³.

Los componentes de los programas de ahorro de salud incluyen los servicios conocidos como las 3M’s: MediSave, MediShield Life y Medifund^12,13.

MediSave es la cuenta de ahorro personal para salud para el futuro. Este dinero se puede emplear para los gastos en salud propios, de pareja, de hijos y de los padres mayores de 65 años¹³.

Este plan permite por un lado emplear 400$ por año y por cuenta en personas sanas, y por otro lado se incluye test del recién nacido, vacunaciones, mamografías y colonoscopias, y 19 enfermedades crónicas (diabetes, asma, esquizofrenia, HTA etc.) métodos de fecundación, embarazo y parto, quimioterapia y radioterapia en cáncer, diagnóstico, diálisis, tratamiento intravenoso, retrovirales de VIH, inmunosupresoras en pacientes trasplantados, transfusiones sanguíneas, y todo tipo de asistencia a mayores de 65 años¹³.

MediShield Life es el seguro que se financia con MediSave, sirve para la asistencia de larga temporalidad, incluye prevención de enfermedades, hospitalizaciones y cirugías mayores, así como rehabilitación y cuidaos paliativos¹³.

Por último, MediFund es el plan creado por el Gobierno para los singapurenses con problemas económicos sirve para afrontar los gastos en sanidad, mientras que los costes restantes se asumen por las instituciones de salud contratadas por el gobierno¹³.

El Estado, por su parte, contribuye en la financiación de los hospitales así como de los salarios del personal sanitario, la mayoría de los hospitales reciben una subvención por parte del gobierno lo que permite disminuir notablemente el gasto de la asistencia¹².

Las subvenciones del gobierno varían según las comodidades y productos que ofrece cada sección del hospital, se clasifican en A,B1,B2 y C, la A es pagada completamente por el paciente y conforme se cambia de nivel, las comodidades disminuyen así como el gasto del paciente y aumentan las del gobierno^11,13.

El primer tipo de sala, la llamada A, es la más costosa para el paciente ya que no existe contribución del gobierno, esta tipología ofrece una habitación privada con baño, televisión, teléfono, camas eléctricas, elección de comidas, posibilidad de acompañante y aire acondicionado además de poder seleccionar los médicos privados que desean que les atiendan^11,12.

La siguiente categoría, recibe una aportación del estado en un porcentaje escaso, supone compartir la habitación con 4 personas, baño compartido, camas semiautomáticas, elección del menú, un nivel más, el B2 ofrece las mismas prestaciones pero compartiendo la sala con 6 pacientes más y sin elección de comidas, finalmente, la última tipología es la más barata para el sujeto y la que recibe mayor aportación del estado (hasta un 80%), es una sala con 9 camas y además, no es posible seleccionar al personal sanitario^12,13.

Finamente, hay que destacar que además de este sistema dual sanitario, todas las personas tanto residentes como turistas, tienen la posibilidad de contratar una asistencia adicional privada, la financiación será totalmente individual y propia, se le permitirá elegir el hospital y profesionales, así como un tiempo de espera notablemente inferior^11,13.

COMPARACIÓN

La comparación entre ambos sistemas; Singapur y España aparece en la tabla 1 en el anexo 1.

CONCLUSIÓN

La sanidad de un país es un aspecto fundamental de interés personal de todo el mundo, ya que todos los ciudadanos harán uso de éste antes o después.

En la actualidad, la esperanza de vida ha aumentado notablemente a niveles mundiales, por lo que invertir en salud, es invertir en vida.

Singapur y España son países con modelos muy distintos, sobre todo en la financiación, pero muy similares en algunos aspectos ya que ambos tratan de conseguir los mismos objetivos para su sanidad: cobertura universal, eficacia y equidad.

Asimismo, ambos países presentan ventajas y desventajas, Singapur tiene un sistema que gracias a las subvenciones del gobierno es mucho más barato para los residentes del país, lo que, además, fomenta que los ciudadanos se empadronen en el país, y, se destaca que los tiempos de espera son muy cortos, en algunas clínicas ni siquiera se requiere cita previa y puedes ser atendido inmediatamente. Asimismo, es un país con numerosas campañas de promoción y prevención de la salud y prestan especial atención a las enfermedades crónicas debido a la alta esperanza de vida.

Por otro lado, como contra se puede destacar que todo el mundo paga por su asistencia independientemente de si ya contribuye a MediSave, por lo que supone un gasto económico continuo.

Además, en algunos aspectos se puede considerar que sí hace distinción entre pacientes, ya que cuanto más dinero gasta de manera individual el paciente más comodidades y ventajas tiene por lo que en cierto modo se podría perder la equidad, al final el que más tiene es el que mejor asistencia recibe.

Por su parte, la desventaja principal de la sanidad española son los tiempos de espera, debido a la falta de recursos humanos y materiales lo que resulta muy perjudicial para los pacientes, así como para los profesionales ya supone una sobrecarga de trabajo con su burnout equivalente

Otro aspecto que resulta negativo y positivo según las circunstancias es la necesidad de asistir al médico de atención primaria para que te derive a un especialista. La figura del médico de familia es una parte fundamental de la sanidad del país, en muchas ocasiones alivia trabajo, supone un contacto más cercano y un seguimiento más continuado, pero en otras ocasiones cuando la atención necesaria es claramente de una especialista resulta contraproducente el trámite de acudir al Centro de Salud correspondiente, ya que la ayuda se alarga en el tiempo, siendo perjudicial tanto para el paciente y como para el médico de familia.

Pese a trata de lograr la equidad, se debe destacar que existe inequidad territorial ya que muchos lugares del país considerados “despoblados” no tienen la misma asistencia sanitaria que otros lugares con mayor población, lo que resulta injusto ya que ambos aportan los impuestos correspondientes al gobierno.

Además, se debe de destacar también algunos aspectos de la sanidad que no están cubiertos como algunas pruebas o tratamientos de ginecología, el dentista, o la salud mental, que no dejan de ser ámbitos sanitarios pero que no se consideran como tales a la hora de recibir asistencia.

El otro cara de la moneda de la sanidad española, incluye una cobertura universal mucho más amplia que en países donde solo existe la sanidad privada, esto además supone el control de muchas enfermedades que podrían trasmitirse de manera descontrolada si no todo el mundo pudiese acceder a la sanidad, también existen plataformas que tratan de aligerar la espera y la asistencia recibida como: Salud Responde o una aplicación del SALUD donde se puede pedir cita previa, consultar resultados y tratamientos, agilizando así el acceso a los servicios.

Asimismo, se recalca la cantidad de servicios que se otorgan desde el SNS ya que se puede acceder tanto a atención primaria, especializada, así como de trasportes y de medicamentes.

Hay que destacar que, pese a las diferencias de cada sistema en ambos, los niveles que la población alcanza en salud son muy elevados, así como la satisfacción de los usuarios con su sistema sanitario. Los dos son sistemas óptimos a nivel mundial, pero eso no significa que sean perfectos y no haya que mejorar e invertir en nuevas estrategias y metodologías.

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ANEXOS

Anexo 1. Tabla 1. Comparación de los sistemas de España y Singapur.

	ESPAÑA	SINGAPUR
MODELO SANITRIO	Mixto – Beveridge	Liberal- Beveridge
COBERTURA	Universal (100%)	Universal (100%)
REGULARIZACIÓN	Estado y CCAA	–
FINANCIACIÓN	Impuestos. Presupuestos generales del estado, autonómicos y/o locales.	Dual: CPF (3M’s) + Subvenciones gubernamentales
COPAGO DE LA ATENCIÓN MÉDICA	No.	Sí
SERVICIOS	AP, AE	AP, AE
ELECCIÓN DE SERVICIOS	No existen. Los sanitarios están asignados según el hospital y especialidad.	Depende del tipo de servicio seleccionado. Sala A y servicio privado; sí.
MÉDICO DE FAMILIA EN AP	Sí	Sí, médicos regionales (RHS)
PIB	6,4%	2,3% (2020)
GASTO PER CÁPITA	1.656€	1.117€
LISTA DE ESPERA	Sí	No

Fuente: elaboración propia.

*AP: Atención Primaria

*AE: Atención Especializada