NIC: Punción intravenosa (i.v.) (4190)
- Instruir al paciente acerca del procedimiento.
- Realizar una técnica aséptica estricta.
- Elegir aguja adecuada en función del propósito y duración.
- Elegir una aguja de calibre 18, si fuera posible, para la administración del fibrinolítico.
- Aplicar un apósito transparente pequeño en el sitio de inserción i.v y etiquetarlo
NIC: Flebotomía: muestra de sangre venosa (4238)
- Verificar la correcta identificación del paciente
- Seleccionar la vena, teniendo en cuenta la cantidad de sangre necesaria, el estado mental, comodidad, edad, disponibilidad y condición de los vasos sanguíneos.
- Seleccionar el tipo y el tamaño de aguja adecuados y el tubo de muestra sanguínea adecuado.
- Realizar una técnica aséptica estricta
- Retirar la muestra de sangre y etiquetarla con el nombre del paciente.
- Enviar la muestra etiquetada al laboratorio correspondiente
NIC: Manejo de la terapia trombolítica (4270).
- Comprobar identidad del paciente
- Realizar una exploración física, obtener una pulsioximetría y aplicar oxígeno si es adecuado
- Realizar un ECG de 12 derivaciones.
- Determinar si el paciente recibirá el tratamiento. Preparar trombolíticos según protocolo de la institución y administrarlo según pautas administración
- Controlar continuamente el ritmo cardíaco, signos vitales, grado de dolor, ruidos cardiorrespiratorios, nivel de conciencia, perfusión periférica y estado neurológico.
- Observar signos de hemorragia
- Preparar para el traslado (p. ej., sala de cateterización cardíaca, UCI)
NIC: Manejo del dolor (1400).
- Realizar una valoración exhaustiva del dolor (localización, características, aparición / duración, frecuencia, calidad, intensidad y factores desencadenantes).
- Proporcionar información acerca del dolor.
- Proporcionar a la persona un alivio del dolor óptimo mediante analgésicos prescritos.
- Monitorizar el grado de satisfacción del paciente con el control del dolor a intervalos especificados.
NIC: Administración analgésicos (2210).
- Comprobar historial de alergias y órdenes médicas sobre el medicamento, dosis y frecuencia del analgésico prescrito.
- Controlar signos vitales antes y después de administrar los analgésicos narcóticos.
- Evaluar la eficacia del analgésico a intervalos regulares después de cada administración y síntomas de adversos.
NANDA: Patrón respiratorio ineficaz (00032)
- Definición: La inspiración o espiración no proporcionan una ventilación adecuada.
- Etiqueta diagnóstica: Patrón respiratorio ineficaz relacionado con hiperventilación, dolor y ansiedad, manifestado por disnea y frecuencia respiratoria < 24 respiraciones/minuto
NOC: Estado respiratorio: ventilación (0403).
- 040301; Frecuencia respiratoria en el rango esperado 2 – 4
- 040313; Ausencia de disnea 2 – 4
NOC: Estado signos vitales (0802).
- 080202; Frecuencia del pulso apical 2 – 4
- 080204; Frecuencia respiratoria 2 – 4
- 080205; Presión arterial sistólica 2 – 4
- 080206; Presión arterial diastólica 2 – 4
NIC: Oxigenoterapia (3320).
- Mantener permeabilidad vías aéreas.
- Preparar el equipo de oxígeno y administrar mediante a través de un sistema humidificado.
- Vigilar el flujo de litro de oxígeno
- Controlar la eficacia de la oxigenoterapia (pulsioxímetro, gasometría en sangre arterial),
NIC: Monitorización respiratoria (3350).
- Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones.
- Observar si hay disnea y sucesos que la mejoran o empeoran
NANDA: Disminución gasto cardíaco (00029)
- Definición: La cantidad de sangre bombeada por el corazón es inadecuada para satisfacer las demandas metabólicas del organismo.
- Etiqueta diagnóstica: disminución del gasto cardíaco relacionado con alteración de la frecuencia cardíaca y disminución de las postcarga, manifestado por pial fría, sudorosa, falta de aliento y taquicardia
NOC: Efectividad bomba cardíaca (0400).
- 040001; Presión arterial en el rango esperado. 2 – 4
- 040002; Frecuencia cardíaca 2 – 4
- 040003; Índice cardiaco en el rango esperado 2 – 4
- 040012; Angina 2 – 4
- 040023; Disnea 2 – 5
NOC: Estado signos vitales. (0802).
- 080202; Frecuencia del pulso apical 2 – 4
- 080204; Frecuencia respiratoria 2 – 4
NOC: Estado Circulatorio (0401).
- 040101; Presión arterial sistólica 2 – 4
- 040102; Presión arterial diastólica 2 – 4
- 070137; Saturación de oxígeno en rango esperado 2 – 4
NIC: Cuidados emergencia (6200).
- Actuar rápida y metódicamente, proporcionando cuidados en las condiciones más urgentes
- Activar el sistema de urgencia médica
- Vigilar los signos vitales y nivel de conciencia
NIC: Monitorización signos vitales (6680).
- Controlar periódicamente presión sanguínea, pulso, temperatura y estado respiratorio.
- Anotar tendencias y fluctuaciones de la presión sanguínea.
- Observar si se producen esquemas respiratorios anormales (Cheyne-Stokes, Kussmaul, Biot, apneústico, atáxico y suspiros excesivos).
NIC: Cuidados cardíacos (4040).
- Evaluar el dolor torácico (intensidad, radiación y duración)
- Realizar una valoración exhaustiva de la circulación periférica
- Observar signos vitales con frecuencia.
- Monitorizar el estado cardiovascular y registrar disritmias cardíacas.
- Controlar si los valores de laboratorio son correctos ((enzimas cardíacas, niveles de electrolitos).
- Observar si hay disnea, fatiga, taquipnea y ortopnea.
- Instruir al paciente sobre la importancia del informe inmediato de cualquier molestia torácica.
NIC: Terapia Intravenosa (4200).
- Verificar la orden de la terapia intravenosa
- Realizar los cinco principios antes de iniciar la administración de medicaciones (fármaco, dosis, paciente, vía y frecuencia)
- Vigilar la frecuencia del flujo intravenoso y el sitio de punción intravenosa durante la infusión
NANDA: Ansiedad (00146)
- Definición: Sensación vaga e intranquilizadora de malestar o amenazada acompañada de una respuesta autonómica (el origen de la cual con frecuencia es inespecífico o desconocido para el individuo); sentimiento de aprensión causado por la anticipación de un peligro. Es una señal de alerta que advierte de un peligro inminente y permite al individuo tomar medidas para afrontar la amenaza.
- Etiqueta diagnóstica: Ansiedad relacionada con el estado de salud y entorno desconocido manifestado por nerviosismo y agitación.
NOC: Control de la ansiedad (1402)
- 140201; Monitoriza la intensidad de la ansiedad 2- 4
- 140215; Refiere ausencia de manifestaciones físicas de ansiedad 2- 4
- 140217; Controla la respuesta de ansiedad 2 – 4
NIC: Disminución de la ansiedad.
- Explicar todos los procedimientos, incluyendo las posibles sensaciones que se han de experimentar durante el procedimiento.
- Permanecer con el paciente para promover la seguridad y reducir el miedo.
- Administrar medicamentos que reduzcan la ansiedad, si están prescritos.
Ejecución
El paciente fue atendido en el box de vitales del servicio de urgencias, se activó el “código infarto” y se inició el tratamiento antitrombótico periprocedimiento vía oral con ácido acetil salicílico 300mg, clopidogrel 600mg y heparina. Posteriormente se inició el tratamiento fibrinolítico con actilyse según la pauta (dosis total intravenosa 62,10 mg, administrando 6,21 mg en bolo y el resto en perfusión de 60 minutos, según protocolo administración). Todas las actividades de enfermería pertinentes se llevaron a cabo mediante la puesta en marcha del plan de cuidados enfermero planificado durante su estancia en urgencias.
Evaluación
Se evaluó la eficacia del plan de cuidados tras finalizar la atención en el box de vitales y previo al cateterismo e ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos. Se reevaluaron los indicadores de los objetivos planteados inicialmente, así como una reevaluación de las escalas de valoración, alcanzando las puntuaciones esperadas y resolviendo los diagnósticos iniciales.
CONCLUSIONES
Los profesionales de enfermería representan una figura importante en la atención urgente al paciente con patología cardíaca aguda (infarto agudo de miocardio). El servicio de urgencias refleja un contexto estresante, dinámico y complejo, donde la situación vital requiere de un atención correcta, rápida y eficaz. Mediante la resolución del plan de cuidados planteado queda reflejada la importancia de estandarización cuidados de enfermería adaptados a las necesidades del paciente con infarto agudo de miocardio desde su atención en los servicios de urgencias. La efectividad de los cuidados enfermeros en el contexto de urgencias es clave en la mejora de la calidad de los cuidados, en la evolución y resolución del infarto agudo de miocárdico, así como en la disminución de la variabilidad de la práctica clínica.
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