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Evaluación nutricional de pacientes graves en una Unidad de Cuidados Intensivos

arrojando que de los pacientes estudiados 24 presentaron alteraciones de la albúmina a su llegada al servicio (40%), siendo este parámetro el más significativo, mostrando ya cierto grado de desnutrición de la población en estudio, incrementando este resultado de forma negativa en 44 individuos al momento del alta (34.1%); seguido de la circunferencia media del brazo (CMB) con 18 individuos (30%) inicialmente y aumentando al egreso a 46 personas (35.7%), siendo esta medida la más representativa al alta. Los parámetros pliegue cutáneo y el recuento total de linfocitos (RTL) fueron los menos alterados en la muestra, en los diferentes momentos de la investigación.

Los parámetros antropométricos mostraron un aumento progresivo de los valores medidos iniciales y al momento de su alta ya había un aumento marcado de ambos, pero fue la circunferencia media braquial la que más se alteró y en menor cuantía el pliegue cutáneo ambas pruebas tomadas por la misma persona y cumpliendo todos los requisitos para la toma exacta de las medidas, considero que la alteración de la CMB más que el pliegue cutáneo se pudo deber a que la primera mide masa muscular y la segunda tejido graso el cual puede estar alterado en pacientes graves por edemas secundario al encamamiento, a hipoproteinemia la cual ya estaba presente en muchos de ellos a su llegada al servicio, además de la sobrehidratación con mala distribución que sufre la gran mayoría de los paciente crítico afirmado por Hernández Gigato (12) y Pilar Martínez (37), esta explicación puede ser la causa de por qué se movió más un parámetro que otro. Hernández Gigato plantea que las medidas antropométricas usadas en esta investigación influyen directamente en la evaluación de los enfermos, (12) siguen siendo entonces estos parámetros un buen medidor del estado nutricional de los pacientes.

La albúmina sérica se presentó con valor inicial alto, que ya estaba en discordancia con lo que plantea la literatura nacional e internacional acerca de que no es un marcador muy específico para valoración nutricional ya que ella normalmente comienza a moverse alrededor de los 21 días de ingreso hospitalario,(12,19,26) pero como se puede apreciar desde su llegada a la sala ya mostraban alteración importante en este parámetro, que más tarde a su egreso estaba presente en 20 pacientes más, mostrando un aumento importante en la alteración del mismo, de acuerdo con la literatura internacional(50), evidenciando que la muestra en estudio estaba previo a su ingreso con cierto grado de desnutrición porque muchos de ellos ya venían de otro servicio del hospital con varios días de estadía hospitalaria, lo que también repercute sobre el estado nutricional de estos enfermos, sin dejar de mencionar que otros llegan directo de su área de salud encontrándose en este estado nutricional dado por malas condiciones socioeconómicas y alimentarias que tienen algunas personas de nuestra población.

Si bien es sabido que la disminución de las concentraciones séricas de las proteínas viscerales depende de una reducción de la síntesis hepática, también se acepta que los valores de éstas pueden ser influidos por el aporte de sustratos nitrogenados, la capacidad funcional real del hígado, el índice hepático de utilización metabólica, la tasa de producción y excreción de las mismas, la transferencia intra y extravascular de líquidos, y el grado de hidratación del enfermo. Además, la administración de albúmina, plasma fresco y/o sangre al enfermo (procederes comunes en el ámbito de una UCI), puede alterar los valores séricos de estas proteínas viscerales. Los cambios en la volemia, situaciones patológicas como el síndrome nefrótico, la eclampsia, las enteropatías perdedoras de proteínas, la insuficiencia hepática, y cualquier grado de agresión (entre otras) son causas no nutricionales de hipoalbuminemia. (12)

La evolución del recuento total de linfocitos se mostró alterada significativamente en los pacientes al ingreso y mostrando un aumento de 11 enfermos a 25 al momento del egreso. Esta medida se puede ver alterada en pacientes inmunodeprimidos, nuestro servicio es un área muy agresiva donde los pacientes se exponen a la constante manipulación mediante procederes invasivos, muchos de ellos presentan infecciones graves durante su estancia en la sala. La respuesta inmune y el estado nutricional del paciente son entidades inseparables. Un paciente desnutrido se encuentra en riesgo incrementado de sepsis, debido a la depresión del sistema inmune. De igual manera, un paciente séptico está en riesgo de desnutrirse, debido a la cascada de eventos metabólicos desencadenada por la sepsis, tales como el Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica (SRIS) y la Disfunción Múltiple Orgánica (DMO), que depletan la masa magra corporal mediante influencias hormonales mediadas por las interleucinas(14) Sin embargo este resultado nos afirma lo que dicen otros autores extranjeros, dado porque la linfopenia fue también un hallazgo significativo en la presente serie de estudio; estos autores plantean en su estudio que el 77.3% de los pacientes ventilados mostraron conteos disminuidos de linfocitos, además, los conteos promedio fueron menores que el punto de corte para establecer la suficiencia inmune del individuo y en un estudio similar, el 88.9% de los enfermos atendidos en una Unidad de Cuidados Intensivos peruana exhibía cifras disminuidas de linfocitos. (14)

En los estados de desnutrición ocurre una disminución del número de linfocitos T, causado probablemente por una reducción de la tasa de maduración de las células precursoras, antes que un aumento del consumo de los mismos. (12) Santana, en el año 2008, verificó la asociación entre el conteo de linfocitos y la condición al egreso del paciente. La frecuencia de linfopenia a la admisión fue del 46.0%. Distribuida según la condición de egreso, la linfopenia se comportó de la manera siguiente: Fallecidos: 58.1% vs. Vivos: 17.4%; para un RR de 2.0 (p < 0.05). (12,51)

Sin embargo, y a pesar de todo lo dicho anteriormente, Maria Ester en un estudio realizado en 2011 plantea que no se pudo demostrar que el conteo de linfocitos influyera en la condición del enfermo al egreso de la UCI, ni tampoco en la estadía en la unidad (12) no coincidiendo con lo encontrado en este estudio y lo afirmado por otros autores. (52)

Estos hallazgos demuestran que la desnutrición existente previamente al ingreso, se incrementa durante la hospitalización y probablemente la mayor parte de los pacientes necesiten una terapia nutricional durante su estadía en el hospital y con mayor razón luego de ella. (50)

Tabla 3. Pacientes desnutridos según diagnóstico y momentos hospitalarios.

Ver Evaluación nutricional de pacientes graves – Anexos, al final del artículo

La desnutrición observada en el