prevalencia de diabetes mellitus entre mujeres en edad reproductiva se está incrementando en todo el mundo y México no es la excepción. Del grupo de pacientes con diabetes mellitus, el 90% es consecutivo a diabetes mellitus gestacional, el 9% a diabetes mellitus tipo 2 y menos del 1% a diabetes mellitus tipo 1. Cerca del 4 % de los embarazos está complicado por diabetes mellitus (58). La hiperglucemia de la diabetes se vincula con daño a largo plazo, disfunción e insuficiencia de varios órganos, especialmente ojos, riñones, nervios, corazón y vasos sanguíneos.
La mujer gestante presenta incremento en la producción de insulina, a fin de compensar la demanda del embarazo; esta intensificación puede causar diabetes, circunstancias como edad materna superior a los 35 años, hipertensión arterial crónica y obesidad aumentan la incidencia de ésta condición (45). La diabetes diagnosticada en la gestación lleva el nombre de Diabetes Gestacional y se define como la intolerancia a los carbohidratos, que inicia o se diagnostica por primera vez durante el embarazo. En el mundo, aproximadamente del 1 al 14% de los embarazos transcurre con diabetes gestacional, siendo del 2 al 4% el espectro porcentual más frecuente.
En México, en el Instituto Nacional de Perinatología encontró en una muestra el diagnóstico de diabetes gestacional en mujeres sin antecedentes que acudían a consulta (59), por otra parte, hay estudios que reportan la diabetes gestacional no se presenta como un fenómeno aislado, sino en conjunto con la hipertensión arterial (58). Las complicaciones maternas relacionadas a la diabetes constituyen en el aumento de incidencia de infección de vías urinarias, cesárea, polihidramnios, amenaza de parto pretérmino, ruptura prematura de membrana, hipertensión gestacional y preeclampsia hasta de 30 a 50%, y el diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2 al final del puerperio en 15% de los casos (3).
Infecciones
Por antecedente se conoce la relevancia de las infecciones asociadas al parto prematuro, es por eso que no podemos pasar por alto la revisión bibliográfica de este tema en este artículo.
Las infecciones que se presentan en el embarazo y no son tratadas de manera oportuna pueden afectar al feto y aumentar la morbimortalidad, algunas de éstas cursan asintomáticas lo que trae resultados adversos para el feto (45). La causa más frecuente de trabajo de parto es la infección bacteriana (4).
Algunos autores mencionan relación entre la inflamación de la vejiga e hipertermia provocando aumento en la producción de prostaglandinas poniendo en riesgo la vida de madre a llevarla a tener un parto prematuro (4). Infecciones maternas sistémicas como la neumonía y pielonefritis pueden provocar contracciones uterinas dando inicio a un trabajo de parto prematuro, cabe señalar que la enfermedad periodontal catalogada como local, también se encuentra asociada a este riesgo (60).
Las infecciones suelen ser originadas por bacterias componentes de la flora cervicovaginal habitual (estreptococos B-hemolítico del grupo B, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis, Fusobacterium y en raramente Cándida), también se les llama infecciones ascendentes (4).
Las consecuencias del padecimiento de infecciones en el embarazo son diversas por lo que para su estudio se dividen en:
Efecto directo. Vía hematógena. Por un lado, en el embarazo se aprecia un mayor riesgo al desarrollo de enfermedades gíngivo-periodontales, un aumento en la proporción de microorganismos aerobios en relación a los anaerobios y de los Gram negativos en relación a los positivos, al mismo tiempo, se reconoce que en los procedimientos de asistencia odontológica se produce una bacteriemia transitoria, la misma por diseminación hematógena llegaría a establecer una infección a nivel del líquido amniótico y en la actualidad se ha identificado la presencia de gérmenes orales en el líquido amniótico.
Efecto indirecto. Respuesta inflamatoria. En el mecanismo de parto a término se identifican varios factores que determinan el comienzo de la labor, entre ellos se observa un aumento muy importante de las prostaglandinas. Una infección Gram negativa remota (enfermedad periodontal), integra al medio interno ciertos productos bacterianos como los lipopolisacáridos que, conjugados con sustancias del tipo de las citoquinas (importancia de la interleuquina), generan la liberación de mediadores inflamatorios resaltando el incremento de prostaglandinas. Esta situación representa en la mujer embarazada un factor de riesgo importante de labor prematura o ruptura prematura de membrana (12).
Existen agentes causales que se mencionan en la bibliografía como el Citomegalovirus, este tiene distribución mundial, la cero prevalencia a los 40 años varía entre 50 y 85%, pero en África y Asia alcanza 100%; es la causa más habitual de infección intrauterina, tiene una elevada potencialidad de transmisión por vía trasplacentaria (61).
Por otra parte, la toxoplasmosis es causada por llamado Toxoplasma Gondii y constituye una infección que puede pasar al ser humano por tres vías: ingestión de carne infectada, mal cocinada o sin cocinar, consumo de oocitos (excremento de gato) presentes en vegetales no lavados o manos contaminadas con tierra y, transmisión vertical transparentaría (3). La culminación del embarazo con este padecimiento no siempre es fisiológico, si no inducido, como lo demuestra el estudio en donde se admitió a una mujer gestante de 21 semanas de gestación y a causa de parto prematuro culminó en cesárea a las 32 semanas de gestación (62).
Una de las causas más frecuentes de infecciones durante el embarazo son las del tracto urinario, ya que el desarrollo de estos procesos se debe a la presencia de cambios fisiológicos que predisponen a la estasis urinaria y la infección. Algunos de estos cambios son: relajación muscular a causa de la progesterona, compresión uterina del uréter en el borde del hueco pélvico, reflujo vesicoureteral, cambios en la posición vesical y fenómeno obstructivo. La causa más frecuente de infección es Escherichia Coli, la cual coloniza el periné, asciende por la uretra para multiplicarse e infectar la vejiga, el riñón y las zonas adyacentes (3). Como lo demuestra el estudio llevado a cabo en el Hospital Regional Dr. Luís F. Nachón en donde se encontró asociación del 41% de infección urinaria con parto prematuro (63). También se estudió la presencia de infecciones genitourinarias en Unidades de Medicina Familiar en Querétaro, en donde se encontró un 54% de infecciones de vías urinarias y 57% infecciones vaginales en las mujeres que presentaron parto prematuro en 2011 (64).