La mujer ya en planta, y ante el hallazgo aportado por el TAC, a la paciente se le decide realizar un drenaje percutáneo de la colección hepática mandando una muestra para su estudio microbiológico, con leve mejoría pero persistiendo las malas condiciones clínicas. Días después la paciente realiza una parada cardiaca comprobándose causando éxitus.
En el estudio microbiológico de la muestra de la colección hepática se aisló en cultivo puro abundantes colonias de cocos Gram positivos que posteriormente fueron identificadas como Streptococcus constellatus, mostrándose sensible a todos los antibióticos testados exceptuándose la Clindamicina. Los hemocultivos obtenidos de la paciente fueron ambos negativos así como los urocultivos, los cuales sirvieron para descartar la infección urinaria.
Anexo I: Informes de Laboratorio:
Tabla 1: Valores bioquímicos seriados.
Figura 3: Valores seriados de daño hepático y marcadores de fase aguda.
Discusión:
Aunque la elección antibiótica fue en base a una infección de orina, para un absceso hepático por Streptoccos del grupo milleri el tratamiento de elección es Penicilina G vía I.V. La ceftriaxona en un primer momento puede llegar a ser considerada como de segunda alternativa, si bien la vía de administración es la intravenosa, no la intramuscular para este tipo de casos (1).
Para el caso de abscesos hepáticos causados por Streptoccos del grupo milleri, el diagnóstico microbiológico es mediante punción del absceso, detectando e identificando el microorganismo existente en líquido drenado, pudiendo llegar a ser los hemocultivos negativos aún con la confirmación de su presencia en el absceso como ocurrió en este caso. Por tanto, los hemocultivos en este tipo de infecciones caracterizadas por el acantonamiento hepático no sirven para descartar la infección con su posterior sepsis (9).
Para confirmar la sospecha de una pielonefritis así como la de cualquier infección del tracto urinario, la asociación de la sintomatología con un sedimento en el que se observe piuria y bacteriuria es motivo suficiente para un diagnóstico provisional de cistitis bacteriana. El diagnóstico de confirmación se basa en el cultivo de orina y aislamiento del agente causal (2). En nuestro caso, la simple observación de un Combur-Test® positivo, aunque orienta hacia una afección bacteriana del tracto urinario, no es suficiente evidencia para determinar un diagnóstico definitivo. Además se deben tener en cuenta las posibles situaciones que ocasionan falsos positivos con esta técnica, entre las que se encuentran (3):
• Uso de medicamentos: cloroquina, hierro, levodopa, nitrofurantoína, fenazopiridina, fenotiazinas, fenitoína, riboflavina, vitamina C, aspirina.
• Como consecuencia del uso reciente de antibióticos.
• Durante el sangrado menstrual en la mujer.
• Incorrecto aseo de genitales y/o uso de antisépticos (ej. yodo) para ello.
• Mala técnica de recogida de orina: muestra contaminada. Sólo se utilizarán botes de orina estéril.
• El retraso en llevar la muestra de orina para la realización del test aumenta el riesgo de contaminación y resultados deformados.
En este caso particular, la paciente se encontraba en tratamiento con Sinogan 25mg (levomepromazina), fármaco antipsicótico que pertenece al grupo de medicamentos denominados fenotiazinas dotado de propiedades sedantes, reductor de la ansiedad, con gran capacidad para combatir el dolor e importante poder inductor del sueño (10). Este grupo de medicamentos como se ha descrito anteriormente pueden llegar a dar resultado falsamente positivos que han de ser comprobamos mediante la realización de un urocultivo.
Conclusiones:
El absceso hepático piógeno es una enfermedad rara con una incidencia de 2,3 casos/100000 habitantes (6). El 25 % de los abscesos hepáticos piógenos son producidos por Streptococcus milleri (7), grupo al que pertenece el Streptococcus constellatus aislado en nuestro caso. Los Streptococcus milleri son estreptococos Gram positivos, anaerobios facultativos de la flora orofaríngea, genital y tracto gastrointestinal en sujetos sanos (5).