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Fisioterapia tras intervención quirúrgica por rotura de ligamento cruzado anterior

Fisioterapia tras intervención quirúrgica por rotura de ligamento cruzado anterior

El Ligamento cruzado anterior es el principal estabilizador de rodilla, su rotura requiere una eficaz recuperación. Para ello es necesario decidir un tratamiento, conservador o quirúrgico, éste último mediante injerto de plastia.

AUTORES:

            Nuria Garín Portero. Diplomada en Fisioterapia por la Universidad de Zaragoza. Servicio Aragonés de Salud.

            Eva Monge Pelegrin. Diplomada en Fisioterapia por la Universidad de Zaragoza. Servicio Aragonés de Salud.

PALABRAS CLAVE: ligamento cruzado anterior, rodilla, dolor, hinchazón, inflamación, rango articular, control neuromuscular, fisioterapia.

KEY WORDS: anterior cruciate ligament; knee; pain; swelling; inflammation; range of motion; neuromuscular control; physiotherapy.

RESUMEN:

El Ligamento cruzado anterior es el principal estabilizador de rodilla, su rotura requiere una eficaz recuperación. Para ello es necesario decidir un tratamiento, conservador o quirúrgico, éste último mediante injerto de plastia. Tras la fase quirúrgica, el tratamiento fisioterápico debe dar respuesta a una serie de objetivos sin poner en peligro la integridad del injerto. Los objetivos más importantes  son reestablecer la funcionalidad de la articulación y que el paciente pueda volver a sus actividades lo más rápido posible.

ABSTRACT:

            The anterior cruciate ligament is the main knee stabilizer, its rupture requires an effective recovery. For this, it is necessary to decide on a conservative or surgical treatment, the latter by means of plasty injection. After the surgical phase, the physiotherapy treatment must respond to a series of objectives without jeopardizing the integrity of the injector. The most important objectives are to restore the functionality of the joint and that the patient can return to their activities as quickly as possible.

I- INTRODUCCIÓN

            Tras el dolor de espalda, la lesión de rodilla es la lesión musculoesquelética más frecuente en atención primaria. Su prevalencia es de 48/1000 pacientes al año. En el 9% de los casos, hay lesión ligamentosa, siendo la de cruzado anterior (LCA) la más frecuente1.

El mecanismo de lesión con rotura del LCA consiste en un movimiento brusco que lleva la articulación tibiofemoral a ligera flexión, valgo y rotación externa2. Ésta produce un cuadro de inflamación3, inestabilidad4, dolor y disminución de la capacidad funcional5 que a largo plazo puede causar más daños intraarticulares como defectos en meniscos, cartílagos así como osteoartritis. Teniendo en cuenta que es el principal estabilizador de rodilla, su rotura requiere una eficaz recuperación. Para ello es necesario decidir un tratamiento, conservador o quirúrgico, éste último mediante injerto de plastia. Hay evidencia de que en los dos tercios de los pacientes primeramente tratados de un modo conservador se opta por una reconstrucción de LCA después de la rehabilitación1. Conforme el paciente es más joven y activo más se recomienda una reconstrucción quirúrgica para reestablecer la funcionalidad de la articulación y que el paciente pueda volver a sus actividades lo más rápido posible1. Para dicha intervención, se utilizan diferentes tendones del propio paciente a modo de plastia natural para así evitar posibles rechazos. Entre los más usuales, encontramos los tendones del semitendinoso (ST), grácil y rotuliano. La elección del tendón del ST o grácil es más eficiente para la rehabilitación del LCA que el ligamento rotuliano en cuanto a ganancia de movilidad articular y resistencia4, 6.

Existe un consenso en la bibliografía sobre el momento óptimo de la cirugía de LCA. Hay que tener en cuenta que ésta no se debe iniciar antes de haber logrado los objetivos preoperatorios. Éstos son: reducir un mínimo de dolor, hinchazón e inflamación, rango de movimiento articular (ROM) completo y control neuromuscular (fuerza muscular y patrón de la marcha). Es por ello que se recomienda que la reconstrucción del LCA deba realizarse entre las 6 y 8 semanas después de la rotura1.

Tras la fase quirúrgica, el tratamiento fisioterápico debe dar respuesta a una serie de objetivos sin poner en peligro la integridad del injerto7.

  • Controlar el dolor y la inflamación, intentando reducir al máximo el consumo de analgésicos y antiinflamatorios7, 10.
  • Restablecer la amplitud de movimiento7, 8,11(ROM), evitar la rigidez post-operatorio de rodilla9, mantener un control proximal de extremidades inferiores y que el paciente sea capaz de mantener el peso del cuerpo por igual7, son otras de nuestras prioridades.
  • Evitar la atrofia muscular, sobre todo mediante el fortalecimiento del cuádriceps inmediatamente tras la cirugía8.
  • Entrenar la fuerza, coordinación y propiocepción de la rodilla para recuperar la función y volver a las actividades de la vida diaria.

            Este trabajo debe llevar un orden respecto a las necesidades primordiales del paciente dependiendo del momento en el que se encuentra. Así se puede dividir en dos momentos principales: antes de la cirugía y posterior a ésta. El periodo de tratamiento fisioterápico también se puede dividir en cuatro fases12.

II-  METODOLOGÍA

            Se ha realizado una revisión bibliográfica principalmente consultando las bases de datos Pubmed, ScienceDirect  y Scielo. Igualmente, se ha consultado libros relacionados con el tema.

III- DISCUSIÓN

Tras la revisión bibliográfica llevada a cabo, proponemos un protocolo de tratamiento fisioterápico para pacientes intervenidos quirúrgicamente de LCA:

Antes de la cirugía
Tratamiento del dolor, inflamación, el control neuromuscular (fuerza muscular y el patrón de la marcha) y restablecer el rango de movimiento completo12.

Después de la cirugía: Fase 1 (semana 1)

Los objetivos son el control del dolor,  la inflamación, la recuperación de ROM y el control neuromuscular, para impedir la inhibición del cuádriceps, mantener la extensión completa de rodilla y lograr la carga de peso lo más inmediato posible7, 10,13.

Se reduce el dolor con medicación, ejercicios, compresión, elevación del miembro afecto y crioterapia9, 13.

Con la  movilidad pasiva y activa de la extensión completa se reduce el dolor, se estimula la homeostasis del cartílago y se evitan problemas patelofemorales, alteraciones en el patrón de la marcha, atrofia de cuádriceps y artrofibrosis7, 10,13.

Las movilizaciones multidireccionales de la rótula deben incluirse debido a que la inmovilidad del tendón rotuliano lleva a la disminución de ROM y a la inhibición del cuádriceps.

Sin poner en peligro el injerto de ligamento cruzado anterior, el control muscular se debe iniciar en esta fase con ejercicios isométricos, en cadena cerrada y sin peso adicional13. Son también muy importantes las co-contracciones de los isquiotibiales y del cuádriceps10.

Tras los 10 días, retiramos las muletas y pasamos a una carga completa (con un patrón de marcha normal), para mejorar la función del cuádriceps, prevenir el dolor patelofemoral y no afectar a la estabilidad de la rodilla7, 13.


Fase 2 (de la semana 2 hasta la semana 9)

La crioterapia debe continuar para seguir tratando el dolor y la inflamación, para así evitar posibles complicaciones como disminución de ROM, disminución del control del cuádriceps, alteración del el patrón de la marcha y un proceso de  rehabilitación prolongado9, 13.

Se intenta mantener la movilidad de la rótula, se trabaja para conseguir la extensión total y se puede trabajar gradualmente la flexión13.
Con ejercicios isométricos, isotónicos (siempre en un rango seguro para no tener efectos negativos en dolor anterior de rodilla ni en laxitud de rodilla) e isocinéticos (si se dispone de equipo adecuado) aumentaremos la fuerza en  cuádriceps y tendones sin poner en peligro el injerto13.

Para realizar un entrenamiento neuromuscular comenzamos a caminar y subir escaleras7 sin muletas lo antes posible, a realizar ejercicios suaves con peso mínimo y equilibrio dinámico. También podemos comenzar ejercicios en step y bicicleta (con asiento alto) 10. Entrenamos la marcha en línea recta sobre una superficie plana7 cuando la fuerza muscular y el control lo permitan10.

Fase 3 (semanas 9 a 16 semanas)

Trabajamos la fuerza muscular de la rodilla para estabilizarla con ejercicios en cadena cinética abierta y cerrada, debido a que la resistencia a la tracción del injerto aumenta en esta fase13.

El dolor y la inflamación determinan la progresión de la resistencia: muchas repeticiones / no peso adicional o menos repeticiones / aumento de peso13.

El control neuromuscular puede mejorarse aún más aumentando lentamente el entrenamiento funcional con equilibrio dinámico y ejercicios pliométricos.

Los ejercicios pliométricos son una preparación adecuada para el entrenamiento de la agilidad (fase 4), ya que mejoran la potencia concéntrica de contracción de los músculos de modo que los cambios de dirección son posibles más rápido13.

Para estimular la coordinación y control a través del procesamiento de la información, los ejercicios deben ser variados con variación en la visión (ojos abiertos o cerrados), la estabilidad de la superficie, la velocidad de ejercicio, la complejidad de la tarea, la resistencia…

Se comienza a correr al aire libre a partir de la semana 12-1313.

Fase 4 (la semana 16 hasta la semana 22)

Maximizar la resistencia y la fuerza de los estabilizadores de rodilla, optimizar el control neuromuscular de los ejercicios pliométricos,
entrenar la agilidad y realizar ejercicios específicos del deporte son los objetivos esenciales de esta fase.

Si los objetivos de la rehabilitación de la fase anterior se cumplen, la siguiente fase se puede iniciar. Los pacientes pueden volver a practicar deportes si el ROM completo se logra, las pruebas de salto y la fuerza de los isquiotibiales y los cuádriceps son al menos el 85% en comparación con el lado contralateral y cuando el paciente tolera la actividad específica para el deporte13.

Como parte fundamental  en este trabajo fisioterápico se debe movilizar la articulación para volver a sus rangos articulares normales y con ello recuperar la funcionalidad.

III- CONCLUSIONES

            Tras análisis de la bibliografía consultada, podemos sacar como conclusión que una intervención fisioterápica tras intervención quirúrgica de ligamento cruzado anterior es fundamental para el control del dolor y la inflamación, conseguir el mayor rango de movilidad articular de la rodilla y recuperación de la funcionalidad. Siempre teniendo en cuenta en cada semana que precauciones hay que tomar según el estado del injerto.

IV- BIBLIOGRAFÍA

  1. Van Grinsven S, Van Cingel R. E., Holla CJ, Van Loon CJ. Evidence-based rehabilitation following anterior cruciate ligament reconstruction. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc (2010) 18:1128–1144.
  2. Cimino F, Volk BS, Setter D. Anterior cruciate ligament injury: diagnosis, management, and prevention. Am Fam Physician. 2010 Oct 15; 82(8):917-22.
  3. Straub T, Hunter RE. Acute anterior cruciate ligament repair. Clin Orthop Relat Res. 1988 Feb; 227:238-50.
  4. Fridén T, Sommerlath K, Egund N, Gillquist J, Ryd L, Lindstrand A. Instability after anterior cruciate ligament rupture. Acta Orthop Scand. 1992 Dec; 63(6):593-8.
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  6. Abdul-Razik S, Al-Kussary I M, Khalid AR, Quwaian H, Abdul S, Abo T. Clinical evaluatuion of arthroscopically assisted anterior cruciate ligament reconstruction: Patellar Tendon Versus Gracilis and Semitendinosus Autograft. Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic & Related Surgery. 2005 Apr; 21(4):412-17
  7. Clin Sports Med. Rehabilitation of the knee after medial patellofemoral ligament reconstruction. 2010 Apr;29(2):283-90, ix.
  8. Isberg J, Faxén E, Brandsson S, Eriksson BI, Kärrholm J, Karlsson J. Early active extension after anterior cruciate ligament reconstruction does not result in increased laxity of the knee. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2006 Nov;14(11):1108-15. Epub 2006 Sep 6.

9. Meighan AA, Keating JF, Will E. Outcome after reconstruction of the anterior cruciate ligament in athletic patients. A comparison of early versus delayed surgery. J Bone Joint Surg Br. 2003 May;85(4):521-4.

10.  Schröder D, Pässler HH. Combination of cold and compression after knee surgery. A prospective randomized study. Sportklinik, Stuttgart, Germany.Knee Surg Sports Taumatol Arthrosc. 1994;2(3):158-65.

11. Bollen SR. BASK Instructional Lecture 3: Rehabilitation after ACL reconstruction. Bradford Royal Infirmary, Duckworth Lane, Bradford, West Yorkshire, Knee. 2001 Mar;8(1):75-7.

  1. Andrew L. Merritt MD, Christopher J. Wahl MD. Rationale and Treatment of Multiple-Ligament Injured Knees: The Seattle Perspective. Sports Medicine Clinic, University of Washington, Seattle, WA

13. Pdestra L, Sherman MF, Bonamo JR, Reiter I. Rationale and protocol for postoperative anterior cruciate ligament rehabilitation. Clin Orthop Relat Res. Department of Physical Medicine and Rehabilitation, St. Vincent’s Hospital and Medical Center, New York, New York. 1990 Aug ;( 257):262-73.