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Fístula coronario-pulmonar

primera vez por Krause en 1865. El primer caso publicado en la literatura inglesa correspondió a Trevor en 1912, que describió los hallazgos de la autopsia de un caso de fístula de la arteria coronaria derecha que se abría en el ventrículo derecho.

La primera publicación que expuso la corrección quirúrgica de una fístula fue hecha en 1947, por Biork y Craford, que corrigieron una conexión fistulosa con la arteria pulmonar, en lo que se sospechaba ductus arterioso persistente. La misma se suturó sin dificultades. El primer diagnóstico de fístula realizado antes de la cirugía fue el de Fell y col. en 1958.

El uso de la cinecoronariografía como método de diagnóstico de esta entidad fue descripta primariamente por Currarino y col. en 1959.

Han sido publicados más de 400 casos quirúrgicos, pero la real incidencia de esta patología se desconoce, y se supone que está subvalorada.

El objetivo de este trabajo es realizar una revisión actualizada sobre los distintos métodos diagnósticos y la conducta terapéutica.

DEFINICIÓN

La fístula coronaria es una anomalía congénita o adquirida, caracterizada por una comunicación anormal entre una arteria coronaria y una cámara cardíaca, arteria pulmonar, seno coronario o venas pulmonares.

INCIDENCIA

Son malformaciones poco frecuentes, representando el 4% de las cardiopatías congénitas con una incidencia del 0,1 al 0,2% de la población adulta sometida a angiografía.

El rango de edad se encuentra entre los 30-76 años, con una media de 71± 14.

La relación hombre-mujer = 1,9:1. Las formas secundarias se presentan con menor frecuencia.

Entre el 5-30% de las fístulas coronarias se encuentran asociadas a otras anomalías congénitas El 3% de las fístulas congénitas están asociadas a la ausencia de la arteria coronaria contra lateral.

ETIOLOGÍA

Las fístulas coronarias pueden ser:

CONGÉNITAS: en la mayor parte de los casos hallados.

ADQUIRIDAS: producidas como complicación de algún procedimiento invasivo, como ser:

  • Miomectomía septal, para tratamiento quirúrgico de la miocardiopatía hipertrófica.
  • Por traumatismo torácico, luego de biopsia miocárdica en pacientes trasplantados.
  • Las provocadas por la guía del catéter durante una angioplastia.

ANATOMÍA

Aproximadamente el 55% de las fístulas se originan de la arteria coronaria derecha, 35% de la coronaria izquierda, y más raramente (menos del 5%) de ambas arterias coronarias.

El 92% drenan a al corazón derecho y el 8% al corazón izquierdo a través de un trayecto único o mediante un plexo de finos vasos que drenan en la cavidad a través de múltiples orificios.

La mayoría drena para el ventrículo derecho (40%), seguido de aurícula derecha (25%), tronco de arteria pulmonar (15%), seno coronario (7%), aurícula izquierda (5%) y ventrículo izquierdo (menos del 3%)

Las fístulas que drenan a cavidades izquierdas son arterio-arteriales o arterio-sistémicas. Las mismas producen una sobrecarga de volumen de cavidades izquierdas.

El tracto fistuloso presenta con frecuencia una configuración aneurismática. Las paredes del tracto fistuloso contienen principalmente una capa endotelial rodeada de tejido fibroso con fibras elásticas fragmentadas y acúmulos lipídicos.

La arteria coronaria proximal a la fístula puede tener una configuración normal o ser aneurismática, elongada o tortuosa.

La fístula puede ser un vaso simple y único, o un plexo de pequeños vasos que forman múltiples sitios de entrada.

Las fístulas coronarias se dividen en 5 tipos, de acuerdo a la cámara o vaso al que drenan:

  • Tipo I: Aurícula derecha
  • Tipo II: Ventrículo derecho
  • Tipo III: Arteria pulmonar
  • Tipo IV: Aurícula izquierda
  • Tipo V: Ventrículo izquierdo

CUADRO CLÍNICO

La sintomatología está directamente relacionada con la magnitud del shunt o con el tiempo de evolución de la malformación, como así también a la aparición de dilataciones aneurismáticas de las fístulas que determinan mayor calibre con el consiguiente aumento del volumen sanguíneo a través del mismo.

La mayoría de las fístulas so pequeñas y los pacientes pueden presentar únicamente un soplo en precordio. Brooks y col. consideran que, si el cortocircuito es importante, se pueden esperar signos de fallo cardíaco predominante, pero si el flujo es pequeño los signos de isquemia son los más prominentes.

La mayoría de los enfermos son asintomáticos hasta la 5ta o 6ta década de la vida, cuando se presentan síntomas o signos de insuficiencia ventricular izquierda, secundaria al cortocircuito de izquierda a derecha.