- Ausencia de fístulas múltiples.
Existen reportes de casos que han demostrado la posibilidad de cierre transcatéter en adultos y niños (Perry et al Jacc 1992-20:205-9):
- 9/12 pacientes: 6 COILS, 2 dispositivos con paraguas y un caso con ambos.
- 7/9 pacientes: se logro la oclusión completa de la fístula.
- 1/9 pacientes: permaneció con flujo residual trivial con cierre completo a las 24 hs.
- 1/9 pacientes con flujo residual trivial post colocación de paraguas.
Complicaciones:
- 2 COILS migraron hacia la arteria pulmonar recuperándose uno de ellos.
- Taquicardia funcional.
- Inversiones transitorias de la onda T asociadas con elevación de la CPK (pico 325).
DISCUSIÓN
Se trata de una anormalidad de la circulación coronaria en la cual, una de las arterias coronarias se comunica, a través de uno o más ramas, con el tronco de la arteria pulmonar, las venas pulmonares, la vena cava, el seno coronario o las cavidades cardíacas. Es una entidad infrecuente, con una incidencia del 0,1 al 0,2% de la población adulta sometida a cinecoronariografía. La relación hombre-mujer es 1,9:1. Del 5 al 30% de las fístulas coronarias se encuentran asociadas a una anomalía congénita.
Las fístulas pueden ser congénitas (la mayoría) o adquiridas (procedimiento invasivo, miomectomía septal, traumatismo torácico, por la guía del catéter durante una angioplastia).
Aproximadamente, el 50% de las fístulas se originan en la arteria coronaria derecha, 45% en la coronaria izquierda y menos del 5% en ambas. El 92% drena en el ventrículo derecho y el 8% en el ventrículo izquierdo. El 3% de las fístulas congénitas está asociado a la ausencia de la arteria coronaria contralateral. La mayoría drena al ventrículo derecho (40%), aurícula derecha (25%), tronco de arteria pulmonar (15%), seno coronario (7%), aurícula izquierda (5%) y ventrículo izquierdo (menos del 3%).
Las fístulas coronarias se dividen en cinco tipos, de acuerdo a la cámara o vaso que drenan:
I: aurícula derecha
II: ventrículo derecho
III: arteria pulmonar
IV: aurícula izquierda
V: ventrículo izquierdo
La sintomatología está relacionada directamente con la magnitud del shunt o con el tiempo de evolución de la malformación. La mayoría de los pacientes permanecen asintomáticos o tienen manifestaciones clínicas, como precordalgia (7%), disnea (40%), infarto de miocardio (3%) o cirugía a través de ligadura selectiva del tracto fistuloso o cierre transcatéter mediante dispositivos como espiral (coil), balón inflable, espuma polivinílica y dispositivo de doble paraguas.
CONCLUSIONES
- Las fístulas coronarias son anormalidades poco frecuentes, con un amplio espectro de hallazgos que pueden afectar a grupos de cualquier edad.
- Pueden provocar una morbilidad significativa y el cierre es recomendado a pacientes sintomáticos.
- En comparación a otros procedimientos diagnósticos, el eco transesofágico es comparable, y en algunos casos superior a la angiografía coronaria y otros métodos no invasivos. Dada su utilidad diagnóstica y ventajas prácticas, el eco transesofágico puede ser el procedimiento diagnóstico de elección en pacientes con sospecha de fístulas coronarias.
- En los casos de fístula única, extensa y sintomática, se aconseja al tratamiento quirúrgico (ligadura de la fístula) o el método de embolización selectiva a través del cateterismo (mediante balón inflable o embolización mediante microespirales de platino).
- Aquellas fístulas arteriales coronarias cuya comunicación ocurre a través de un plexo vascular, no son susceptibles de tratamiento quirúrgico y varios autores han comunicado el satisfactorio control de la sintomatología conseguido con tratamiento antianginoso convencional cuando el flujo de la comunicación es pequeño.
- La historia natural de pequeñas fístulas, detectadas en forma ocasional a través de una angiografía realizada por otras causas, no está bien definida y deben ser seguidas muy de cerca.
Figura 1. Obsérvese cómo se llena la arteria pulmonar a través de la fístula coronario-pulmonar.
